局部注射甲氨蝶呤聯合宮腔鏡電切術治療剖宮產瘢痕妊娠23例臨床分析

尚艷紅 孫秀麗

（河南省濮陽市婦幼保健院，河南 濮陽 457000）

局部注射甲氨蝶呤聯合宮腔鏡電切術治療剖宮產瘢痕妊娠23例臨床分析

尚艷紅 孫秀麗

（河南省濮陽市婦幼保健院，河南 濮陽 457000）

目的觀察分析局部注射甲氨蝶呤聯合宮腔鏡電切術治療剖宮產瘢痕妊娠的臨床療效。方法選取2009年1月至2012年5月收治的剖宮產瘢痕妊娠患者。采取局部注射甲氨蝶呤聯合宮腔鏡電切術。結果23例患者1次手術治療成功并且沒有中轉開腹的病例。平均的手術出血量為（35±12）mL，手術時間為（24±7）min?；颊呤中g后3 d的β-HCG含量下降幅度在85.4%，手術后血常規中β-HCG含量恢復正常天數為11 d，術后月經來潮時間分別在32～57 d。手術后患者沒有發生月經淋漓，切口感染等術后并發癥?；颊咦≡禾鞌翟?～8 d。結論采用局部注射甲氨蝶呤聯合宮腔鏡電切術能夠成功治療剖宮產瘢痕妊娠?；颊咝g后恢復較好。

局部注射；甲氨蝶呤；宮腔鏡電切術；剖宮產瘢痕妊娠

剖宮產瘢痕妊娠屬于一種異位妊娠。剖宮產瘢痕妊娠具體是指剖宮產婦女再次妊娠，胚胎著床的位置在患者子宮的下端，孕囊在產婦前次剖宮產的瘢痕處。由于孕囊周圍被子宮肌層以及瘢痕部位的纖維組織保衛，導致宮腔和輸卵管出現阻塞。由于近年來剖宮產率的上升，剖宮產瘢痕妊娠的發病率也在逐步提高。剖宮產瘢痕妊娠的危險性大，隨著孕周的增加，胚胎若瘢痕處破裂后，會導致產婦出現大出血，甚至需要進行子宮切除以及婦女的死亡。臨床上對于剖宮產瘢痕妊娠有出現漏診和誤診的情況，并且若患者得不到合理的治療可能會喪失生育能力。本文主要是探討局部注射甲氨蝶呤聯合宮腔鏡電切術治療剖宮產瘢痕妊娠的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月至2012年5月收治的剖宮產瘢痕妊娠患者共23例?；颊吣挲g在23～38歲，患者平均年齡在（28.3±3.5）歲，孕次在2～6次。確診妊娠的時間在36～82 d，平均為（48±11）d。入選患者均為二次妊娠且均以剖宮產方式分娩。入選患者距離上次剖宮產時間在7個月～14年。患者在確診前進行超聲檢查，超聲檢查結果顯示有胎心搏動。患者在接受治療前，其血絨毛膜促性腺激素（β-HCG）的含量在560～57000 U/L。所有患者均為自然受孕，排除有人工受孕。入選標準是：患者的生命體征平穩，無重度貧血或休克癥狀；超聲檢查結果顯示患者體內的妊娠囊有向宮腔方向生長的趨勢，并且可以觀察到患者膀胱以及妊娠囊之間的子宮肌層較??；入選患者的排除標準是：高血壓，冠狀動脈性疾??；心臟病，肺心病；無宮腔鏡手術的禁忌證。

患者的臨床癥狀表現為：停經后不規則陰道出血有17例，其中15例為少量的出血，2例患者的出血量與月經量接近；另外6例患者沒有出現有不規則陰道流血。

1.2 治療方法

入選患者在手術前均需要進行血常規，尿常規，凝血功能四項檢查，肝腎功能檢查，心電圖和胸片檢查?；颊卟扇〗厥唬贐超的引導下，采用9號的腰穿刺針在患者陰道的前穹隆處直接插入患者孕囊部位。穿刺針插入孕囊后，通過注射器向孕囊注入50 mg的甲氨蝶呤。沒隔1 d給藥1次，3次為1個治療療程?；颊咄瑫r還需要口服米非司酮配合治療，每次口服米非司酮50 mg，每天服藥2次，連續服藥3 d。每隔3 d需要檢查患者血液中β-HCG含量。待患者血液中的β-HCG含量下降到1000 U/L后進行宮腔鏡電切術。宮腔鏡由奧林巴斯公司生產提供，雙極電切鏡，功率80～100 W，凝固電鏡的功率在30～60 W?；颊咝枰冗M行宮腔鏡檢查，采用丙泊酚靜脈麻醉后用生理鹽水進行膨宮。膨宮的壓力維持在100 mm Hg。然后用宮頸擴張器進行擴宮，直到宮頸擴張到10號，然后置入宮腔鏡。宮腔鏡進入孕囊后需要先對宮腔形態，異位妊娠部位周邊情況。首先用電極輕輕將異位妊娠病灶處剝離，將妊娠組織清除，若發生出血情況可以適當采用電凝止血。然后妊娠著床部位用環形電極進行適當修正，將子宮壁局部的凹陷組織以及凹陷的下緣組織清除，從而能夠將微管道以及子宮切口的憩室去除。電凝止血后，在宮頸部位注射10 U的垂體后葉素并且靜脈滴注10 U的縮宮素。

2 結 果

23例患者均不需要2次手術，均以1次手術治療成功并且沒有中轉開腹的病例，沒有發生子宮穿孔。在進行宮腔鏡電切除術治療所得的組織為白色絨毛樣組織或者是陳舊性黃色組織種植。手術對切除組織進行病理切片檢查，檢查結果顯示切除組織可見絨毛組織或瘢痕組織中可發現有絨毛組織的著床現象。平均手術出血量為（35±12）mL，手術時間為（24±7） min?；颊呤中g后3 d的β-HCG含量下降幅度在85.4%，手術后血常規中β-HCG含量恢復正常天數為11 d，術后月經來潮時間分別在32～57 d。手術后患者沒有發生有月經淋漓，切口感染等術后并發癥。患者住院天數在4～8 d。

3 討 論

剖宮產瘢痕妊娠是一種少見但危害性大的異位妊娠，目前臨床對于其發病機制仍未完全了解。傳統上治療剖宮產瘢痕妊娠主要是采用刮宮術，這種手術治療方法導致患者在手術過程中出血量較大，使得手術操作不方便，手術操作時間相對較長，并且還容易出現由于刮宮不干凈而導致的組織的殘留[1-3]。目前對于剖宮產瘢痕妊娠的臨床診斷主要是更加腹部彩超以及陰道超聲檢查，可以在剖宮產瘢痕妊娠的早期發現異位孕囊[4]。一般剖宮產瘢痕妊娠的影像學主要表現為子宮峽部前壁出現包塊，并且向膀胱突出，孕囊的低回聲區則在低回聲區，可觀察到有胚芽以及心血管的波動[5，6]。孕囊周圍有彩色的血流信號，提示孕囊周圍的血流較為充足[7]。

本文采用局部注射甲氨蝶呤聯合宮腔鏡電切術治療剖宮產瘢痕妊娠能夠取得滿意的手術結果，可以成功的將孕囊切除。并且患者手術中的出血量大大減少。先采取局部注射甲氨蝶呤能夠通過阻斷二氫葉酸的活性轉化，抑制嘌呤和嘧啶的合成，感染DNA、RNA的合成，從而造成胚胎死亡[8]，使得絨毛發生變性壞死，減少手術過程中的出血，大大提高宮腔鏡電切術的成功率。宮腔鏡電切術能夠使得手術操作者在直視的術野進行操作，有利于剖宮產瘢痕妊娠病癥的徹底清除，并且可以及時對受創面進行電凝止血，保證手術的安全以及質量。

綜上，采用局部注射甲氨蝶呤聯合宮腔鏡電切術治療剖宮產瘢痕妊娠能夠取得滿意的治療效果，患者手術出血量少，手術時間短，術后恢復較快，并保留了生殖器官的完整性及生育能力，有利于患者術后的康復及心理保護

[1] 姚瑋.治療剖宮產子宮切口瘢痕處妊娠10例臨床分析[J].安徽醫學,2013,34(1):44-45.

[2] 周倩珺,李嬋,陳健華,等.米非司酮與甲氨蝶呤聯合宮腔鏡治療剖宮產瘢痕妊娠的療效分析[J].贛南醫學院學報,2012,32(3):378-379.

[3] 王和坤.甲氨蝶呤、米非司酮聯合宮腔鏡電切術在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠治療中的應用[J].中國當代醫藥,2011,18(36):54-55.

[4] 任曉爽,廖予妹,顧曉荔,等.宮腔鏡在剖宮產子宮瘢痕部位妊娠診治中的應用價值[J].山東醫藥,2012,52(17):82-83.

[5] 郭建萍,田可歌,任紅英,等.子宮動脈栓塞聯合宮腔鏡治療剖宮產瘢痕妊娠的效果觀察[J].當代醫學,2013,(21):49-50.

[6] 肖衛榮,余玉珍.瘢痕子宮妊娠早期診斷及治療探討[J].中國基層醫藥,2012,19(7):1030-1031.

[7] Kim ML,Jun HS,Kim JY,et al.Successful full-term twin deliveries in heterotopic cesarean scar pregnancy in a spontaneous cycle with expectant management[J].J Obstet Gynaecol Res, 2014,40(5):1415-1419.

[8] Sevket O,Ates S,Molla T,et al.Hydrosonographic assessment of the effects of 2 different suturing techniques on healing of the uterine scar after cesarean delivery[J].Int J Gynaecol Obstet, 2014,125(3):219-222.

R714.2

B

1671-8194（2014）24-0139-02