胃癌根治術后患者預后的多因素分析

張軍喜 李發中 李宗輝 柴健 馬穎輝 董瑋

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，多數患者胃癌被確診時已到中、晚期，其高發病率和病死率嚴重威脅著人們的身體健康。目前，根治性手術仍是胃癌的主要治療方式之一，然而，患者術后遠期療效不甚理想。很多學者對影響胃癌患者預后的因素進行了探討，報道不盡一致[1-2]。本文對289例胃癌根治術后患者的生存情況及其影響因素進行分析，旨在了解影響胃癌根治術患者預后的相關因素，為臨床判斷預后及選擇合理治療方案提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006年1月-2009年1月在洛陽市中心醫院接受胃癌根治術的患者完整的病歷資料，共347例，所有患者均經病理診斷證實。289例獲得隨訪結果，其中男221例，女68例；年齡34～80歲，中位年齡60.25歲；根據國際抗癌聯盟（UICC）TNM分期標準：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別為41例、81例、115例、52例。

1.2 方法 通過病歷資料提供的信息進行電話和信件隨訪，隨訪截止日期2014年1月1日，參考文獻[3-4]初步擬定納入分析的因素是：年齡、性別、瘤體部位、瘤體大小、病理類型、浸潤深度、組織分化、手術方式、TNM分期、淋巴轉移、綜合治療等。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行處理，生存時間、生存率的計算采用壽命表法，影響胃癌根治術預后的風險因素分析采用COX比例風險回歸模型，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 本研究觀察終點為術后5年，有隨訪結果的289例胃癌患者中，截至隨訪終點，死亡85例，中位生存時間（45.23±7.58）個月，1、3和5年生存率分別是77.98%、53.64%和41.26%。

2.2 影響預后的單因素分析 全變量模型：病理類型、浸潤深度、組織分化、TNM分期、淋巴轉移、綜合治療等是影響胃癌根治術預后的主要因素（P<0.05），性別、年齡、瘤體部位、瘤體大小、手術方式等與胃癌根治術預后無關（P>0.05），見表1。

表1 影響胃癌根治術預后生存的單因素分析

2.3 影響預后的多因素分析 用逐步回歸模型（變量進入模型，P≤0.05；變量剔除模型，P>0.05）：最終保留在模型的因素有：淋巴轉移（RR=3.284）、組織分化（RR=3.168）、浸潤深度（RR=3.174）和TNM分期（RR=3.152），TNM分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期5年生存率分別是76.12%、54.36%、40.18%和29.26%，見表2。

表2 影響胃癌根治術后多因素分析

3 討論

胃癌的診治水平雖然有了很大的提高，但胃癌起病隱匿，出現臨床癥狀時腫瘤已發展到中、晚期，且易通過淋巴系統轉移及術后易復發，預后較差，文獻報道5年生存率在20%～50%[5]，與本研究結果一致。臨床工作者先后對影響胃癌根治術預后的因素進行了探討，報道不盡一致，現將本研究結果進行一討論。

淋巴結轉移與胃癌預后有密切關系[6]。本研究單因素和多因素分析顯示：有無淋巴結轉移（局部淋巴結轉移、遠處轉移），與無淋巴結轉移比較，有淋巴結轉移患者死亡的風險增加3.28倍，提示局部淋巴結轉移是胃癌患者的獨立預后因素。標注在行胃癌根治術時應盡可能擴大淋巴結清掃范圍，必要時對哨兵淋巴結進行活檢，以期提高胃癌患者的生存率。腫瘤組織學分化越低預后越差，即胃癌根治術預后與組織分化程度呈正相關。本研究發現胃癌組織分化分級（按高、中、低順序）每增加一級，患者死亡的風險增加3.168倍（95%CI： 1.415～7.809），與國外研究結果一致[3]。有研究表明，腫瘤浸潤深度與胃癌預后顯著相關[7]。意大利學者Marchet等[8]對1853例胃癌根治術后資料分析認為腫瘤浸潤深度是影響胃癌預后的獨立因素。本研究單因素分析顯示，隨著瘤體浸潤深度的增加，5年生存率逐漸降低，多因素分析結果與意大利學者研究結果一致。可能的原因是胃壁全層均含有豐富的血管和淋巴管，隨著腫瘤浸潤深度的增加，腫瘤細胞通過血管和淋巴管向全身轉移的機會越多，腫瘤種植轉移的幾率也會增加。按照第UICC/AJCC（TNM）分期標準，腫瘤的TNM分期主要是以腫瘤的浸潤深度和淋巴結轉移度為依據，可以反映腫瘤的生長和轉移特點，隨著腫瘤的浸潤深度的增加，患者的預后也會愈差[7]。本研究結果表明：TNM分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期5年生存率分別是76.12%、54.36%、40.18%和29.26%。多因素分析顯示TNM分期每增加1級，患者死亡的風險增加3.152倍（95%CI：2.060～4.823）。提示胃癌患者的預后在很大程度上取決于治療時所處的TNM分期。因此，在TNMⅠ期、Ⅱ期進行根治手術可有效提高患者的生存率。

本組資料中，年齡、性別、瘤體部位、瘤體大小、病理類型、手術方式、綜合治療等與患者預后無關，與其他學者觀點不盡一致。潘原等[9]進行多因素分析表明近端胃癌根治術后5年生存率低于遠端胃癌，胃賁門癌是影響預后的獨立因素。Radoslaw等[10]認為大體分型也是影響胃癌術后生存的獨立因素。還有研究認為印戒細胞癌預后顯著差于其他病理類型（P<0.05）[11]。Pacelli等[12]發現輔助化療對總體預后無明顯改善。這些不同結果的產生，可能與研究對象來自不同人種、地區或是樣本數不同以及預后因素之間的相互影響有關，還有待于進一步研究。單因素分析時病理類型、術后綜合治療是影響預后的因素，多因素分析時與預后的相關性未得到統計學支持，但并不表明這些因素的作用不重要。由于某些因素在組間的分布不均衡及各因素間的相互關聯，往往不能得出可靠的、獨立的預后因素。樣本量少、因素間的多重共性均是導致不能入選模型的原因，另外，一些腫瘤相關因子、基因表達等也是預后因素。但本研究并未有涉及。此還需要進一步擴大病例數量或改變分析方法繼續探討。

總之，胃癌根治術后遠期生存不理想，淋巴轉移、組織分化、浸潤深度和TNM分期是預后的獨立危險因素。在臨床工作中，結合患者臨床表現及利用胃鏡進行病理學診斷，盡早發現早期胃癌方為上策。

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