腓腸神經營養皮瓣修復足踝部創面的臨床體會

陸日琨

（隆安縣人民醫院,廣西 隆安 532700）

腓腸神經營養皮瓣修復足踝部創面的臨床體會

陸日琨

（隆安縣人民醫院,廣西 隆安 532700）

目的探討腓腸神經營養皮瓣修復足踝部創面的方法與臨床效果。方法回顧性分析腓腸神經營養皮瓣修復外傷相關足踝部創傷的10例患者臨床資料，均根據創面深度、大小設計皮瓣，麻醉后以腓腸神經營養皮瓣修復手術治療足踝部創面，觀察全組修復效果、愈合和恢復效果。結果全組患者神經血管蒂長為4～8 cm；切取皮瓣面積為4.4 cm×4.4 cm～6.4 cm×6.4 cm。全組均術后皮瓣順利成活，皮瓣感覺、踝關節與足跟感覺、足跟辨別覺恢復良好，其中足跟辨別覺5 mm，質地厚度正常。全組均未見局部破潰現象，供區愈合效果滿意、皮瓣外觀顏色均正常。結論腓腸神經營養皮瓣修復足踝部創面可行性強、效果滿意、安全性好，值得在足踝部創傷手術臨床推廣和應用。

腓腸神經營養皮瓣；足踝部創面；修復

外傷常會導致足踝部創傷,患者多肌腱、骨骼外露,臨床上需及時借助手術予以皮瓣修復,方能控制病情、減輕痛苦、維持正常功能[1]。本研究為尋求有效、安全的足踝部創傷療法,嘗試以腓腸神經營養皮瓣修復外傷相關足踝部創傷,效果滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析腓腸神經營養皮瓣修復外傷相關足踝部創傷的10例患者臨床資料,男7例,女3例；年齡20～58歲,平均年齡（39.1±2.4）歲；損傷原因為:車禍外傷6例,高處墜落3例,行走跌傷1例；3例伴跟骨骨折、3例伴跟腱斷裂、2例伴脛腓骨遠端骨折、1例伴內外踝粉碎性骨折。檢查發現皮膚軟組織缺損面積為3 cm×4 cm～15 cm×7 cm之間,全組患者入院時均發現不同程度的骨、肌腱、鋼板外露；病程4～103 d,平均病程（34.5±2.7）d。全組均擇期予以腓腸神經營養皮瓣修復手術治療。

1.2 方法

全組均在止血帶下接受腓腸神經營養皮瓣修復手術治療。術前徹底清潔創口,檢測足踝部分缺損創面深度、大小,根據上述創面檢測結果對腓動脈穿支遠端蒂腓腸神經營養血管肌皮瓣進行設計。皮瓣蒂轉折點在外踝上5 cm之上、蒂寬≥2 cm。確定皮瓣旋轉軸點為外踝后上部分5 cm腓動脈最遠端肌間隔穿支,之后聯合多普勒超聲血流探測儀等設備進一步確定設計是否準確,將腘窩中點向外踝、跟腱中點的連線確定為皮瓣軸心線。

患者取伸膝位、健側臥位,連續硬膜外麻醉處理,在大腿近段上氣囊止血帶,將下肢抬高3 min、打氣壓。考慮到小隱靜脈、腓腸神經之間伴行關系良好,通過小隱靜脈輔助皮瓣中線的確定。在皮瓣近端、兩側將皮膚、深筋膜及皮下組織切開,以0號絲線間斷性將皮膚、深筋膜縫合處理,控制操作力度、小心仔細,以保護局部血運。將皮瓣近端的小隱靜脈切斷并結扎處理,于腓腸肌內外側頭間探尋并結扎切斷腓腸神經和伴行腓淺動脈,將皮瓣、深筋膜與切斷神經血管束一同向遠端掀起。切開皮瓣遠端皮膚,切開操作中注意保護血管神經束、深筋膜,以免意外切斷。確定小腿后中線后,從皮瓣遠端切口向外踝上3 cm處取縱向切口,小心游離切開的皮膚,直至充分顯露腓腸神經、伴行小隱靜脈、腓腸淺動脈,將其作為軸線、取寬度為2 cm的深筋膜蒂,游離腓腸肌、皮瓣深筋膜,可見3～4支腓腸肌穿出的肌皮穿支,將其結扎切斷。從皮下隧道將腓腸神經、小隱靜脈、深筋膜為蒂的神經營養皮瓣、伴行腓淺動脈移位到受區,在受區間斷性縫合處理皮瓣組織,并規范放置引流條。可直接縫合供區、中厚皮片植皮。供區均予以Ⅰ期縫合、游離植皮處理,術后根據病情、手術效果、體質予以相應的藥物抗凝、抗痙攣治療,預防治療時間為7 d,注意觀察術后皮瓣血運狀態。

1.3 評價標準

觀察、記錄并統計全組患者皮瓣切取面積、術后成活率及感覺恢復情況,評價術后踝關節與足跟感覺、足跟辨別覺恢復情況,觀察是否有破潰現象,分析供區愈合效果[2]。

1.4 數據處理

本次數據采用SPSS16.0軟件對本研究的數據進行統計學的分析,計數資料的對比應用卡方檢驗,而計量資料的對比應用t檢驗,P＜0.05時,差異具有統計學意義。

2 結 果

全組患者神經血管蒂長為4～8 cm；切取皮瓣面積為4.4 cm× 4.4 cm～6.4 cm×6.4 cm。全組均術后皮瓣順利成活,皮瓣感覺、踝關節與足跟感覺、足跟辨別覺恢復良好,其中足跟辨別覺5mm,質地厚度正常。全組均未見局部破潰現象,供區愈合效果滿意、皮瓣外觀顏色均正常。

3 討 論

本研究為尋求有效、安全的足踝部創傷療法,嘗試以腓腸神經營養皮瓣修復外傷相關足踝部創傷,均根據創面深度、大小設計皮瓣,麻醉后以腓腸神經營養皮瓣修復手術治療足踝部創面,觀察全組修復效果、愈合和恢復效果,均術后皮瓣順利成活,皮瓣感覺、踝關節與足跟感覺、足跟辨別覺恢復良好,其中足跟辨別覺5 mm,質地厚度正常。全組均未見局部破潰現象,供區愈合效果滿意、皮瓣外觀顏色均正常,效果滿意。

腓腸神經多在小腿后部中段分布,與外踝上部距離12～13 cm,包括腓腸神經交通支、腓腸內側皮神經,于外踝上12.6 cm處穿深筋膜。神經主干沿腘窩中點和跟腱[3]。外踝中點連線下行,其終支分布于足背外側。此神經有多源性血供特點,腓腸神經營養血管分布于腓腸神經的周圍,分支眾多[4]。

臨床上擴大皮瓣面積時,首先以多普勒超聲輔助查看穿支血管部位,將其作為皮瓣旋轉點,切取皮瓣筋膜蒂寬度≥3 cm的皮瓣,增加蒂部血管數量、保障皮瓣動脈血供,促進靜脈回流,以適宜的旋轉點、旋轉方向將皮膚切開,任何操作都應注意保護蒂部組織、避免牽拉皮瓣[5]。

處理小隱靜脈時,由于不能直視腓腸神經營養血管而切取皮瓣,應避免因小隱靜脈結扎等操作導致筋膜蒂部分離等操作相關的皮瓣血供受損等問題。本組均為分離結扎蒂部小隱靜脈,從而保護了蒂部血管網不受淺靜脈結扎操作影響。

皮瓣修復操作應著重保障皮瓣成活率,指導患者在手術開始前2周開始戒煙酒,規范手術后,將患肢抬高以維持良好的回流效果；術后注意強化保暖,防控術后小血管痙攣的發生。手術操作過程要徹底止血,以適宜的張力縫合皮瓣,嚴謹高張力下縫合操作,與蒂部、皮瓣下放置引流,防控感染、皮瓣壞死等問題。術后盡可能避免皮瓣供區、受區壓迫,從而防控植皮壞死、皮瓣壞死[6]。

此外,考慮到患者對術處美觀的要求,可在逆行皮瓣轉移多行成術后切除并美化縫合多余蒂部皮膚組織,注意維持深筋膜完整性,改善皮瓣外觀效果,提高一次手術成功率和患者滿意度。

[1] 陳文雄,謝廣中,胡爭波,等.應用腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2013,36(3):298-300.

[2] 陳桂全,陳偉明,黃彬,等.負壓引流技術配合皮瓣移植修復小兒足踝部皮膚軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2013,36(3):292-293.

[3] 陳雪松,徐永清,陳建明,等.主穿支皮神經營養血管皮瓣一期修復小腿及足踝部高能損傷創面[J].中華整形外科雜志,2013,29(2): 81-87.

[4] 王一兵,王晶,萬能,等.應用VSD聯合腓腸神經營養血管皮瓣治療兒童足踝部軟組織撕脫傷[J].中華顯微外科雜志,2012,35(5): 407-408.

[5] 熊龍,武志宏,曹榮華,等.腓腸神經逆行復合組織蒂皮瓣修復小腿和足部創面[J].中華顯微外科雜志,2012,35(4):343-344.

[6] 孫建華,韓森東,劉翠法,等.應用腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2012,35(5):398.

R658.3

B

1671-8194（2014）25-0207-02