后腹腔鏡腎蒂血管結扎聯合經腹切口在大腎癌中的應用（附8例報道）

郭昌平 唐 華 黃建成 陳 劍 俞 婷 王永富

（三明市第二醫院暨福建中醫藥大學第五臨床醫學院泌尿外科,福建 三明 365000）

后腹腔鏡腎蒂血管結扎聯合經腹切口在大腎癌中的應用（附8例報道）

郭昌平 唐 華 黃建成 陳 劍 俞 婷 王永富

（三明市第二醫院暨福建中醫藥大學第五臨床醫學院泌尿外科,福建 三明 365000）

目的探討后腹腔鏡腎蒂血管結扎聯合經腹切口在大腎癌中的應用價值。方法采用后腹腔鏡腎蒂血管結扎聯合經腹切口行8例腎癌根治術，其中最大的腎癌直徑達20.6 cm，3例行局部淋巴結清掃術。結果經此手術方法順利切下所有腫瘤，無重大手術并發癥，傷口愈合良好。結論該手術方法操作相對簡單，術中出血少，手術區域顯露好，降低了手術難度，可為罕見病例的手術選擇提供借鑒。

腎腫瘤；后腹腔鏡；腎蒂血管結扎術；開放手術

腎癌的治療以手術切除為主,但臨床往往由于腫瘤巨大,手術難度及危險系數大而放棄手術切除。我院于2010年1月至2012年11月采用后腹腔鏡腎蒂血管結扎聯合經腹切口行腎癌根治術8例,效果滿意,報道如下。

1 資料與方法

1 一般資料

本組8例,男5例,女3例,平均年齡42.4（30～68）歲。右側2例,左側6例。病程2 d～2年。腰痛或腹部脹痛不適7例,肉眼血尿1例。B超、CT診斷腎癌7例,1例診斷為腎錯構瘤并出血。所有病例行如下檢查:放射性核素檢查證實對側腎功能,形態正常；CTA了解腎血管走形；胸片,上腹部及肺部CT排除全身轉移。1例合并有肺氣腫,2例合并高血壓,3例局部淋巴結轉移。

1.2 手術方法

1.2.1 采用氣管插管全麻,取健側臥位,墊高腰橋。先取十二肋下與腋后線為A點,切開皮膚及皮下組織,血管鉗鈍性撐開肌層及腰背筋膜,置入自制氣囊,注空氣350～400 mL使髂窩隆起,建立后腹腔,在手指引下,分別取十二肋下與腋前線交點及腋中線髂棘上1橫指插入5或10 mm Troca,于腋中線Troca置入30°腹腔鏡,充入CO2氣體,設定壓力在13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）,建立和維持后腹腔間隙。置入腹腔鏡器械,先用超聲刀銳性剔除腹膜外脂肪。距腰方肌1.5 cm處用電勾切開腎周筋膜,顯露腰方肌筋膜與腎筋膜后層的僅含少許疏松結締組織的無血管平面,鈍性游離腎臟后側,以內側弓狀韌帶為解剖標志找到腎蒂,觀察腎動脈搏動后,可用吸引器配合超聲刀分離腎動脈主干,結合直角鉗鈍性游離顯露腎動脈,隨后用三個Hem-O-lock夾閉已游離顯露的腎動脈,觀察腎靜脈是否塌陷及腎臟顏色,并結合術前CTA,了解有無其他異位腎動脈存在。游離疲軟塌陷的腎靜脈并用大號Hem-O-lock結扎并剪斷腎靜脈及其屬支。撤出腹腔鏡器械,縫合切口各層[1]。

1.2.2 患者取仰臥位,患側墊高15°,一般用前肋緣下切口。左側沿降結腸側腹膜打開向上繞過脾曲；右側沿升結腸打開側腹膜并向上端繞過結腸肝曲。將已切開的后腹膜向內側游離,暴露腹膜后間隙,游離患腎,然后將已切斷腎蒂的患腎及腫瘤、腎周筋膜、脂肪組織、肉眼可見的受累淋巴結游離整塊切除,術前提示腎上腺受累者一并切除,移去標本。腎窩或腎上腺窩置管引流,將后腹膜及結腸復位,關閉切口各層[2]。

2 結 果

本組8例腎癌中,腫瘤直徑8.5～20.6 cm,平均11.2 cm。腫瘤位于腎上極4例,中極3例,下極1例。經病理證實6例為透明細胞癌,1例為腺癌,巨大錯構瘤惡變1例。按AJCC分期原則,Ⅱ期4例,Ⅲ期4例,腎蒂淋巴結轉移3例。均行先行后腹腔鏡腎蒂血管結扎術,然后行經腹切口腎癌根治術。平均手術時間160 min。術中均無輸血,術后平均住院時間7 d,圍手術期未發生重大并發癥,術后均順利出院。

3 討 論

腎癌早期無特殊癥狀,不易診斷,特別是缺乏定期體檢的山區,臨床發現時大多已為中晚期,腫瘤常常較大或者已向周圍軟組織浸潤、粘連,或者有附近淋巴結轉移,手術難度大,并發癥多。腎癌瘤體的大小不是預后的關鍵因素[3],但較大的腎癌往往由于局部粘連浸潤,手術切除困難。我們對體積較大的腎癌先行后腹腔鏡腎蒂血管結扎,由于腰方肌筋膜和腎周筋膜后層之間存在無血管平面,組織疏松,可在后腹腔鏡下迅速大片鈍性游離,用上述方法或者弓狀韌帶引導下、熟練者甚至憑著感覺即可迅速找到腎動脈,給以結扎。根據術前CT血管重建和術中所見結扎一支或者多支動脈。控制腎動脈后再給予結扎腎靜脈,如果術中見腎靜脈存在粘連等情況,則不用要求在后腹腔鏡下花大量時間游離,立即行經腹切口的開放手術。由于控制了腎蒂,術中減少腫瘤播散機會[4],手術時發現動脈結扎后,患腎會稍變小變軟,增加手術空間,且腎周側支血管及腫瘤表面靜脈凹陷,分離時出血少,手術時間縮短,減少了手術的危險性,提高了腫瘤切除率。而隨后的經腹切口常常可以做到[5-6]:該手術徑路切斷肌肉相對較少,術后疼痛減輕；取仰臥位,避免了經腰部切口使一側肺受壓,同時有利于給氧及麻醉觀察,適用于心肺功能不良的患者；可全面探查腹腔臟器,便于處理腹膜及腹腔臟器的粘連,當發現臨近臟器受侵犯時,可做到將腎臟及受累臟器整塊切除,從而使手術更加徹底；能在直視下進行游離腎臟等操作,可直視顯露血管,便于對腎靜脈甚至下腔靜脈已有瘤栓的患者進行探查和瘤栓摘除；也能正確了解腎蒂淋巴結轉移情況,便于局部淋巴結清掃。本組3例合并腎蒂淋巴轉移患者,術中局部成功清掃。綜上所述,大腎癌術中采取后腹腔鏡腎蒂血管結扎聯合經腹切口,結合了后腹腔下能迅速控制腎蒂,特別是腎動脈的優點。該手術方法操作相對簡單,降低了手術難度,手術區域顯露好,術中出血少,特別適用于腫瘤較大而腰大肌未受侵的患者,為罕見病例的治療提供借鑒,值得臨床推廣。

[1] 張旭,李宏召,馬鑫,等.泌尿外科腹腔鏡手術學[M].北京:人民衛生出版社,2008:40-96.

[2] FrankHinman Jr,關志沈,梅驊譯.泌尿外科手術圖譜[M].2版.北京:人民衛生出版社,2005:993-1002.

[3] Game X,Soulie M,Moussouni S,et al.Renal angiomyolipoma associated with rapid enlargement [correction of enlargment]and inferior vena caval tumor thrombus[J].J Urol,2003,170:918-919

[4] Durand X,Renard-Penna R,Comperat E,et al.Renal,angiomyoliporma associated with inferior vena cava ,thrombus[J]. Case Report Med,2009,2009,789-780.

[5] 陳鑫,王廣會,張慶衛,等.后腹腔鏡與開放腎癌根治性手術的療效比較[J].中國微創外科雜志,2006,6(5):363-365.

[6] 張國強,蔣躍慶,張橋梁,等.經腹肋緣下切口在泌尿外科中的應用[J].同濟大學學報.醫學版,2002,23(4):294-295.

R737.11

B

1671-8194（2014）25-0270-02