主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

蔣仲英 趙榮華 萬筱春 熊麗娟 林 姍

（江西省景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院心胸外科,江西 景德鎮(zhèn) 333000）

主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

蔣仲英 趙榮華 萬筱春 熊麗娟 林 姍

（江西省景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院心胸外科,江西 景德鎮(zhèn) 333000）

主動脈夾層（AD）；腔內(nèi)隔絕術(shù)；護(hù)理

主動脈夾層（AD）是指在主動脈腔內(nèi)血液通過主動脈內(nèi)膜裂口處進(jìn)入主動脈中層,使中層分離形成血腫,并沿主動脈壁延伸剝離導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管急癥。AD起病急,進(jìn)展快,病情兇險,其年發(fā)病率在5～10/100萬,如未經(jīng)治療病死率高[1]。腔內(nèi)隔絕術(shù)（endovascular graft exclusion,EGVE）為AD的治療開辟了一種微創(chuàng)治療方法,不僅創(chuàng)傷小,而且成功率高,并發(fā)癥發(fā)生率低[2]。2009年1月至今,我科應(yīng)用覆膜支架置入主動脈腔內(nèi)實施EGVE治療Stanford B型主動脈夾層9例,并采取積極有效的護(hù)理措施,取得較為滿意的療效。現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:本組9例患者中男7例,女2例；年齡47～72歲,平均年齡51.6歲。本組 40 例均有疼痛癥狀,呈突發(fā)撕裂樣或刀割樣疼,難以忍受,持續(xù)時間長,均合并有高血壓史,入院后24 h內(nèi)均在16排螺旋CT下行全主動脈CTA及三維重建斷為Stanford B型主動脈夾層。

1.2 方法:患者入院后用硝普鈉微量泵輸入將血壓控制在（90～130）/（60～90）mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）,并給予絕對臥床,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜,保持大小便通暢等措施。手術(shù)操作在數(shù)字減影血管造影（DSA）動態(tài)監(jiān)測下進(jìn)行。在局麻下作腹股溝區(qū)直切口經(jīng)股動脈將選定覆膜支架隨輸送系統(tǒng)送入降主動脈夾層起始部,將覆膜支架近端固定于左鎖骨下動脈開口的遠(yuǎn)端胸主動脈,封閉夾層破裂口。恢復(fù)受壓夾層真腔的血流,達(dá)到治療目的。

1.3 結(jié)果:本組9例腔內(nèi)隔絕術(shù)均獲成功,無患者死亡,無截癱、器官缺血、血栓形成等相關(guān)并發(fā)癥。平均住院時間10 d（8～17 d）。術(shù)后復(fù)查 CTA顯示支架位置正常、破口已完全封閉、真腔血流恢復(fù)正常,未出現(xiàn)延期內(nèi)漏。所有患者胸痛消失,生活質(zhì)量顯著提高。

2 護(hù) 理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理:為防止繼續(xù)出血,置患者于CCU臥床制動,床上進(jìn)行所有一切日常活動,包括大小便。給予低鹽、低膽固醇飲食,多吃水果、蔬菜和粗纖維食物；可常規(guī)應(yīng)用緩瀉劑,保持大便通暢,忌用力排便,防止主動脈夾層進(jìn)一步撕裂,加重病情。

2.2 心理護(hù)理:由于起病急驟,疼痛劇烈而持續(xù),加上缺乏對本疾病的認(rèn)識,容易使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張以及悲觀失望等負(fù)面心理,使病情加重。針對上述因素,醫(yī)護(hù)人員在鎮(zhèn)靜、止痛和控制血壓、心率的同時,應(yīng)給予足夠的心理支持,安撫患者的情緒,通過聊天的方式拉進(jìn)與患者之間的距離,耐心聽取患者的陳述,并運(yùn)用所學(xué)知識適當(dāng)?shù)慕忉尣∏閇3]。保持認(rèn)真而親切的態(tài)度,向患者介紹醫(yī)師護(hù)士的姓名、周圍儀器設(shè)備的作用,使其熟悉自己所處的新環(huán)境。向患者和家屬詳細(xì)講解本病相關(guān)的知識及手術(shù)過程,列舉成功病例,宣教各種治療、護(hù)理的意義、方法、配合要點及注意事項,以做好充分的心理準(zhǔn)備,淡化患者對預(yù)后的憂慮,消除其恐懼心理,樹立戰(zhàn)勝疾病信心。

2.3 病情監(jiān)測:此疾病最常見的病因是高血壓,表現(xiàn)為胸背劇烈撕裂樣疼痛,可出現(xiàn)面色蒼白,煩躁不安,大汗淋漓,呼吸急促等癥狀。病情觀察的重點是:①監(jiān)測血壓及心率變化,急性期可靜脈微量泵入硝普鈉0.5～5 μg/（kg·min）,根據(jù)血壓調(diào)整劑量,使收縮壓維持在100～120 mm Hg。心率加快超過100次/分,可能使夾層血腫延伸,應(yīng)使用β受體阻滯劑,控制心率在60～70次/分,以減少心室收縮力,可有效地延緩或終止夾層血腫繼續(xù)伸延。同時予持續(xù)低流量氧氣吸入以改善組織供氧。②觀察疼痛性質(zhì)、部位、范圍、性質(zhì)、程度的變化。疼痛可直接反映病情的進(jìn)展,如果疼痛減輕后又突然加劇,提示主動脈夾層分離繼續(xù)擴(kuò)展；疼痛突然減輕或消失提示夾層停止剝離或夾層血腫破向血管腔[4]。遇到這種情況應(yīng)高度警惕,需及時報告醫(yī)師,配合醫(yī)師予以處理。

2.4 術(shù)后護(hù)理:術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征的變化,尤其是血壓、心率、血氧飽和度、尿量等,發(fā)現(xiàn)異常及時處理,嚴(yán)格控制患者血壓,避免覆膜支架移位。囑患者平臥位休息,將患者安置于氣墊床上,可增加患者舒適度,防止壓瘡形成。傷口常規(guī)加壓包扎,并用沙袋壓迫,保持穿刺側(cè)肢體平伸制動6～8 h,重點觀察橈動脈穿刺處、股動脈切口和胸壁置管部位的滲血、滲液情況,保持敷料清潔干燥。支架釋放后有可能將左鎖骨下動脈封堵,導(dǎo)致左上肢缺血；腔內(nèi)隔絕可能覆蓋肋間動脈,同樣可能引起脊髓缺血發(fā)生術(shù)后截癱。因此,嚴(yán)密觀察上下肢體運(yùn)動情況,是否有麻木感等,觀察皮膚的色澤、溫度,四肢動脈搏動情況,發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

由于患者長期臥床,極易發(fā)生肺部感染,要鼓勵患者每日做深呼吸,有效的咳嗽、咳痰,采用肺部體療、霧化吸入、合理使用有效抗生素等治療措施。本組有2例患者手術(shù)后發(fā)生肺部感染,經(jīng)上述處理后均痊愈。

急性腎功能衰竭是最常見并發(fā)癥之一,常見于術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生。注意觀察尿量能及時發(fā)現(xiàn)腎功能不全。準(zhǔn)確記錄、觀察出入量是否均衡,若是循環(huán)容量不足引起的少尿、無尿現(xiàn)象,可在充分補(bǔ)充容量的同時予以利尿治療。由于應(yīng)激反應(yīng),抗利尿激素分泌增加可出現(xiàn)暫時性少尿,但如24 h尿量少于800 mL應(yīng)及時報告醫(yī)師,考慮是否存在腎功能受損。本組無1例發(fā)生急性腎功能衰竭。

2.5 出院指導(dǎo):強(qiáng)調(diào)降壓治療的重要性,教會其血壓自我管理的方法；保持良好心態(tài),適當(dāng)活動,避免過勞或情緒激動；培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣,禁煙戒酒,控制體質(zhì)量,飲食以低鹽、清淡、低膽固醇、低動物脂肪為宜；堅持按醫(yī)囑服藥,定時測量血壓,定期隨訪復(fù)查。

3 討 論

腔內(nèi)隔絕術(shù)是主動脈夾層治療的一種新方法,突出的優(yōu)點為創(chuàng)傷小,已快速成為主動脈夾層治療的主要發(fā)展趨勢,目前為治療Stanford B型夾層動脈瘤的首選方法[5]。作為一種新方法對臨床護(hù)理工作就提出了更高的要求,我們體會,成熟的手術(shù)操作、加強(qiáng)圍手術(shù)期的觀察和進(jìn)行有效的護(hù)理是提高腔內(nèi)隔絕術(shù)治療主動脈夾層成功率的關(guān)鍵。術(shù)前要做好基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理,正確指導(dǎo)活動與飲食,嚴(yán)格控制血壓,及時緩解劇烈疼痛,密切觀察各種誘發(fā)主動脈夾層破裂的危險因素；術(shù)后密切監(jiān)護(hù),預(yù)防并發(fā)癥。同時加強(qiáng)圍術(shù)期患者的健康教育,使患者積極配合各項治療,以確保患者順利渡過圍手術(shù)期,促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1] Miller DC.The continuing dilemma concerning medical versus surgical management of patients with acute type B dissections[J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg,1993,5(1):33-46.

[2] Eggebrecht.Nienaber CA,Neuhauser M,et a1.Endovascular stentgraft placement in aortic dissection: a meta—analysis[J].Euro Heart J,2006,27:489-498.

[3] 劉曉虹.護(hù)理心理學(xué)[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,1998:201.

[4] 黃新天.主動脈夾層的治療[J].中國實用外科雜志,2002,22(3):239.

[5] 景在平,馮翔,包俊敏,等.腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動脈夾層--116例臨床分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2003,10(1):14-17.

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1671-8194（2014）25-0320-02