ERCP治療膽總管結石的護理

李曉梅

（遼寧省朝陽市中心醫院消化內科,遼寧 朝陽 122000）

ERCP治療膽總管結石的護理

李曉梅

（遼寧省朝陽市中心醫院消化內科,遼寧 朝陽 122000）

目的總結ERCP及相關技術治療膽總管結石的有效護理措施。方法對行ERCP術患者術前病情評估充分，術中配合密切，術后嚴密觀察，精心護理的臨床經驗進行回顧性總結。結果本組519例患者經ERCP及相關技術治療537次，453例無并發癥痊愈出院61例有并發癥因觀察及時、治療護理得當痊愈出院，5例取石失敗轉外科手術，無1例死亡。結論ERCP及相關技術是治療膽總管結石安全、有效的方法，術前、術中、術后有效的護理是提高成功率、防治并發癥，患者順利康復，縮短住院時間的有力保障。

膽總管結石；ERCP；護理

內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術及在此基礎上發展起來的各種內鏡治療技術,具有安全、創傷小、恢復快、花費低的優點,給患者帶來方便,目前已成為臨床上肝膽胰疾病的重要診治方法。尤其是治療性ERCP在膽總管結石的微創治療中占有越來越重要的地位。我院自2006年7月開展ERCP以來直至2013年10月,八年間共收治519例膽總管結石患者,成效顯著,護理方面也取得了一定經驗,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:本組519例均為消化內科住院患者,所有病例均為膽總管結石,診斷明確,其中男307例,女212例,年齡21～88歲,平均56歲,均行ERCP及相關技術治療。

1.2 手術方法:器械為OlympusJF260電子十二指腸鏡,其中ERCP+膽總管取石術158例,ERCP+ EST+膽總管取石術98例,ERCP+ EST + EPBD+膽總管取石術57例,ERCP+ EST +膽總管取石術+ ENBD206例。

2 護 理

2.1 術前護理

①心理護理及術前指導:十二指腸乳頭平滑肌的松弛與否直接影響到ERCP的成功率,而患者的精神狀態及對施術者的信賴在很大程度上影響到十二指腸乳頭平滑肌的活動度[1]。患者進行檢查和治療前,常常感到緊張、擔心、疑慮和因不了解微創知識而害怕。因此,內鏡室護士術前訪視時應向患者介紹ERCP的目的、操作步驟、技術水平,及其優越性和安全性,消除患者緊張情緒。認真做好術前指導,讓患者了解術中可能出現的不適感,指導患者學會俯臥位等體位配合。安排手術日期,做碘過敏試驗,留置靜脈留置針,囑患者術前晚進清淡、易消化的軟食,術前患者禁食禁水6～8 h,取下假牙,去除金屬物品。②病情評估:術前評估患者的心肺功能,查看患者生命體征,出凝血時間,測定血、尿淀粉酶、血常規,了解有無胰腺基礎病變,對于有胰腺炎基礎的患者,術前應用小劑量生長抑素持續泵入抑制胰腺分泌,可有效地預防ERCP術后高淀粉酶血癥及急性胰腺炎的發生[2]。③術前準備:行碘過敏實驗,對比劑采用稀釋1倍的碘海醇液,選OlympusJF260電子十二指腸鏡,附件備切開刀、導絲、柱狀氣囊、壓力注射器、取石網籃、碎石器、取石球囊、鼻膽管等。內鏡及器械進行嚴格消毒后用生理鹽水沖洗,鋪無菌臺,穿隔離衣,戴無菌手套,仔細檢查器械光滑完整。

2.2 術中護理配合

①操作前配合:協助患者上檢查床,松腰帶俯臥位,頭偏向右側,雙手放于身體兩側或右手放于胸右側,右肩下墊一長方形軟枕。術前30 min予達克羅寧膠漿10 mL含服咽部麻醉,肌內注射杜冷丁50 mg,安定10 mg,山莨菪堿10 mg。②術中操作配合:選用一次性滅菌切開刀與導絲行乳頭插管,插入導管前排空導管內空氣。術者進鏡成功后,配合護士根據乳頭的形態及膽管的走向調節切開刀的張力來改變導管的插入方向,用導絲超選膽管,透視下如導絲沿膽總管上行,則繃緊導絲,協助醫師將切開刀順著導絲進入膽管,護士注入對比劑顯示膽管,然后再協助醫師將切開刀順導絲插入膽總管,拔除導絲盡量抽盡膽管內膽汁,然后再注入對比劑顯示膽管及結石情況,如結石較大可根據具體情況行內鏡下乳頭括約肌切開術（EST）、結石過大可直接選用碎石器；如是狹窄段以上結石（結石直徑＜12 mm）當導絲通過狹窄段后將球囊擴張導管沿導絲插入并橫跨整個狹窄段,在透視下進行擴張操作,直至氣囊中央的狹窄環基本消失,氣囊退至膽管下段再行乳頭括約肌擴張以利于結石取出；小結石（＜10 mm）可選用普通網籃套取,多發性結石遵循由下而上逐一套取原則；對于質地較軟的膽栓或碎小結石可直接選用取石球囊；如結石無法取盡,或乳頭水腫明顯影響膽道通暢者,術中可留置鼻膽引流管,以引流出已被擊碎的細小結石,降低局部膽管內壓力。鼻膽管引流術（ENBD）是一種安全有效的內鏡非手術膽道外引流的方法,能有效引流膽汁,減少胰液反流,有效預防術后胰腺炎的發生。取石畢乳頭口局部用8%去甲腎上腺素鹽水噴灑創面,可達到預防性止血的目的；如有活動性出血予黏膜下注射聯合止血夾機械性夾閉止血或電凝止血,確定無出血,退出內鏡。配合護士在配合過程中必須技術熟練,熟練掌握每一種附件的功能及使用,熟悉術者的每一個步驟及意圖,與術者密切配合。

2.3 術后護理及觀察

術后常規護理:術后患者臥床休息24 h,禁飲禁食12～24 h,重癥者可適當延長禁食和臥床休息時間。于術后3 h及翌日晨抽血查血淀粉酶,待血淀粉酶正常,患者無惡心、嘔吐后逐漸恢復飲食,先以易消化、低脂、無刺激性的流質或半流為宜,如米湯、藕粉等,少食多餐,并避免粗纖維食物攝入,以防止對十二指腸乳頭的摩擦導致滲血,一周后逐漸恢復正常飲食。術后常規心電監測,密切監測患者的生命體征、神智變化,監測體溫、及腹部的癥狀、體征。如術中留置鼻膽引流管,患者回病房后,護士宜妥善固定鼻膽管,以防脫落,鼻翼固定處記號筆做標記,保持通暢,每日觀察并詳細記錄引流液的量、顏色、性狀,若有異常及時處理,3～7 d后無特殊情況,可拔出鼻膽管[3]。

2.4 并發癥的預防及護理

①急性胰腺炎預防及護理:急性胰腺炎是ERCP術后最常見的并發癥,發生率為4.4%[4]。操作過程中,須動作輕柔,技術嫻熟,以縮短操作時間,避免對比劑注入量過多,壓力過大,盡量減少胰管顯影,減少反復多次對乳頭括約肌的機械性刺激,可降低術后胰腺炎的發生率。對于有胰腺炎基礎的患者,術前應用小劑量生長抑素持續泵入抑制胰腺分泌,可有效地預防ERCP術后高淀粉酶血癥及急性胰腺炎的發生。術后護士應監測生命體征,觀察患者有無腹痛及疼痛的性質和部位,有無腹膜刺激征,術后3 h及翌日晨抽血查血淀粉酶。本組16例發生輕型急性胰腺炎,一過性血淀粉酶升高52例。經禁食、胃腸減壓、靜臥休息、給予止痛、抑酸、抗炎、靜脈營養支持及應用小劑量生長抑素持續泵入后,血淀粉酶均在1～3 d內恢復正常,癥狀好轉。②出血:出血常發生于EST術后,發生率低于1%[5],本組行EST者取石畢乳頭口局部用8%去甲腎上腺素鹽水噴灑創面,起到預防性止血的目的；本組術中活動性出血者14例,予黏膜下注射聯合止血夾機械性夾閉止血或電凝止血,觀察無出血后退鏡。術后密切觀察生命體征,特別是血壓、心率的變化,觀察神智的變化及大便色澤,保持大便通暢,本組術后無1例發生出血。③膽道感染:所用內鏡附件均經環氧乙烷消毒后使用,附件經活檢孔道退出時,左手持75%酒精紗布消毒后放置操作臺上,對比劑現用現配,操作結束前盡量將膽總管內對比劑抽吸干凈,減少感染的發生。本組29例術后發生體溫升高,最高不超過39 ℃,經對癥、抗炎處理,術后2 d內體溫恢復正常。④穿孔:是較少出現的并發癥,常見原因為憩室旁乳頭切開過大,切開方向錯誤,失控切開等[6],多發生于手術中,出現后較嚴重,本組1例發生十二指腸穿孔,術后患者以腹脹腹痛表現為主,全腹脹痛,行上腹部CT檢查,有膈下游離氣體,予禁食,胃腸減壓,補液,抗炎及腸外營養等保守治療,密切觀察病情變化,15 d痊愈出院。⑤尿潴留:ERCP術前常規肌注654-2注射液10 mg,以抑制十二指腸蠕動、松弛乳頭括約肌以利于術中導管順利插入,該藥在緩解平滑肌的同時也使膀胱逼尿肌收縮力降低、迷走神經興奮性降低而易引起尿潴留。術后應觀察患者排尿情況,尤其老年男性有前列腺肥大病史者。本組出現尿潴留15例,給予誘導排尿解除者2例,肌內注射胃復安10 mg解除者9例,導尿解除者4例。

3 結 果

本組519例患者經ERCP及相關技術治療537次,1次治療成功者506例,2次治療成功者13例,5例取石失敗轉外科手術,無1例死亡。其中453例無并發癥痊愈出院,61例有并發癥因觀察及時、治療護理得當痊愈出院。

4 討 論

我院開展ERCP術及相關技術治療膽總管結石已經7年余,是一項成熟的微創技術,能夠使患者以最小的痛苦,最低的花費,最短的時間得到最佳的治療,具有廣闊的前景,但ERCP是項難度很高的操作,也具有一定的危險性,其成功率、并發癥的發生率及病死率的高低與術者技術熟練程度、適應證及禁忌證的掌握及術后正確的治療有關,還與護士的術前準備是否完善,術中配合是否密切及術后護理是否精心細致等有密切的關系。因此要減少并發癥的發生,提高成功率,護理上要注意以下幾點:①術前準備要完善:做好碘過敏試驗；器械性能良好；附件嚴格消毒；充分的心理疏導、咽部充分麻醉及術前針的注射可使胃腸蠕動減慢,有利于插管的成功。②術中配合護士須技術嫻熟,與術者步調一致,默契配合,盡量縮短操作時間,減輕患者的痛苦,嚴格無菌操作,防止發生醫源性感染,同時巡臺護士需保持呼吸道通暢,予持續低流量吸氧,密切監測生命體征及血氧飽和度,防止心跳呼吸驟停等嚴重并發癥發生。③術后做好常規護理,嚴密觀察有無急性胰腺炎、感染、出血、穿孔等并發癥的臨床表現。

[1] 張啟宇.實用膽道病學[M].南京:江蘇科學技術出版社,1997: 84-90.

[2] 孫富強,鄒多武,李兆審,等.預防內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎的探討[J].中華消化內鏡雜志,2000,17(2):81-83.

[3] 范宇寧,李兆申,歷有名.消化道支架[M].南京:江蘇科技出版社,2011:194-201.

[4] 夏焱,朱玉華,余繼衛,等.ERCP引發急性胰腺炎的高危因素探討[J].中國內鏡雜志,2001,(1):20-22.

[5] 劉曉敏,唐建光.ERCP檢查常見并發癥處理及預防措施[J].世界華人消化雜志,2002,10(10):1238-1239.

[6] 安秋香,李春閣.內鏡下胰膽管造影術的護理體會[J].醫學理論與實踐,2005,18(1):81-82.

R473.6

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1671-8194（2014）25-0367-02