心房纖顫射頻消融術式及其并發癥研究進展

許富康,郭航遠

心房纖顫的發生是一個復雜的過程[1]，包括折返激動、觸發活動、連綴現象、功能性阻滯區的異常傳導等。心房結構重構、電重構、自主神經重構等是產生持續性心房纖顫的基礎，但對于其確切的發生機制仍不明確。在人們對心房纖顫的認識過程中，多折返學說一直占主要地位。針對多折返學說，外科迷宮術發展了起來，但由于外科迷宮術創傷較大，隨著介入技術的發展，并借鑒外科迷宮術的原理，出現了心房纖顫導管射頻消融術。隨著人們對局灶驅動、心肌袖、電重構等機制的認識，目前認為心房纖顫的發生是由多種機制共同作用的結果[2-3]。根據人們對心房纖顫發生機制的認識，在射頻消融術治療中采取針對性的方案，形成了不同的射頻消融術式。本文就目前心房纖顫射頻消融術式及其并發癥的研究進展作一綜述。

1 射頻消融術的概念

折返激動、心肌袖發放快速電沖動等參與了心房纖顫的發生。研究發現，針對心房肌局部解剖的電活動異常，可采取熱能或冷凍方式使局部心肌壞死，從而達到根治的目的，即射頻消融術[4]。射頻消融術是將電極導管經靜脈或動脈血管送入心腔特定部位，釋放射頻電流導致局部心內膜及心內膜下心肌凝固性壞死，從而達到阻斷快速心律失常異常傳導束和起源點的介入性技術。目前是根治心房纖顫等心律失常的重要手段[5]。

2 心房纖顫射頻消融術式

隨著人們對心房纖顫發生機制認識的深入以及臨床治療經驗的積累，在世界不同的醫療中心已形成多種有效的心房纖顫射頻消融術式。

2.1 內鏡指引下的射頻消融術 常規導管射頻消融術是在不可視情況下，借助透視或器械重建并依據臨床經驗進行的治療。以此方式進行的手術過程中不能確保消融線完成，因而難以保證手術成功率。最近在對89例持續性心房纖顫患者進行的內鏡指引下射頻消融術(包括肺靜脈隔離、左心房后壁隔離、左心耳切除)研究中發現，該手術方法安全有效，手術過程中無死亡發生，術后早、晚期無卒中等并發癥發生，術后6、12、24個月時隨訪手術成功率分別為88%、90%、90%，術后不依賴藥物的有效率分別為71%、82%、90%[6]。Boersma等[7]對伴左心房增大和高血壓、藥物治療無效或導管消融失敗的患者進行隨機導管消融或內鏡指引下的射頻消融治療研究發現，盡管內鏡指引下的射頻消融術后并發癥發生率較高，但其療效明顯優于導管消融術。Wang等[8]進行的相似研究亦顯示，胸腔鏡輔助微創消融術安全可行，隨訪1.0～3.6年顯示微創組療效優于導管射頻消融組，同時前者減少了透視時間和X線曝光量。

2.2 常規導管射頻消融術 隨著介入技術的發展，模仿外科的迷宮術，出現了導管射頻消融術[9]。早期在心房底進行線性消融，由于其成功率低，僅為40%～50%，且并發癥發生率高而中斷[10]。

隨著研究的進展，人們發現肺靜脈肌袖處異常電位可誘發心房纖顫，對該區進行抑制即可根治心房纖顫。在早期研究中發現，僅將肺靜脈內異常興奮灶作為目標，術后8個月62%的患者無復發，但70%左右的患者需要復雜的手術過程[8]。在另一研究中發現，術后隨訪6個月，手術成功率達86%[11]。

隨著臨床實踐的深入，人們發現異常電位可發生于不同部位，包括左心房后壁、房間隔、冠狀動脈竇等[12]。因此，心房纖顫射頻消融術從早期的單純肺靜脈異位灶消融發展至整個肺靜脈肌袖隔離。在對70例陣發性心房纖顫和心房撲動患者的研究中發現，73%的患者術后4個月無復發，但有29%的患者仍需二次手術，且術后2個月內易復發[13]。

近年來研究發現，局部興奮灶也是心房纖顫維持的重要因素[14]。在對36例患者進行局部興奮灶射頻消融聯合傳統的肺靜脈隔離消融術和對71例患者只進行傳統射頻消融術近1年的隨訪研究中發現，前者有效率明顯高于后者(82.4%與44.9%)[15]。Verma等[16]發現，單純進行局部咖啡電位消融術的療效并不滿意。

經過眾多的臨床實踐驗證，肺靜脈隔離聯合左心房碎裂電位消融術和線性消融術具有較好的療效和安全性，目前已成為主要的常規射頻消融術式。但由于兩者仍存在一定的復發性和并發癥發生風險，因此，臨床實踐中仍需不斷探索在兩者基礎上的改進術式及新的術式。Hocini等[17]研究發現，永久性心房纖顫患者左心耳內局部折返性房性心動過速可導致心房纖顫再發，需要再次進行射頻消融術。因此，對左心耳內局部的消融可減少心房纖顫再發及再次手術的概率。Watanabe等[18]對動物進行的實驗研究中發現，在常規消融術式基礎上聯合右心房線性消融術能提高消融效果和手術成功率。Pak 等[19]研究發現，對于有經驗的臨床醫生，如果確認了導致心房纖顫發生的靶肺靜脈，可以單純對靶肺靜脈隔離，取得與經驗性的4個肺靜脈同時隔離時相似的長期療效，并且減少了射頻消融能量和手術時間。

常規肺靜脈隔離聯合左心房線性消融術易導致心房食管瘺，Kumagai等[20]提出了“盒子消融”術式，即同側肺靜脈前部連續消融，然后在左心房頂部和底部進行線性消融以隔離左心房后部，可取得左心房后部包括肺靜脈的完全隔離，并可有效避免心房食管瘺的發生。

2.3 冷凍球囊消融術 由于常規導管射頻消融術存在技術復雜、手術時間長、費用較高等弊端，因此需要安全、有效、經濟、方便且重復性強的消融技術。冷凍球囊消融則有可能成為一種很好的消融技術[21]。該技術經濟，不需進行左心房三維重建，且與常規導管射頻消融術同樣有效[22]。研究發現，冷凍球囊消融術5年內的成功率達53%[23]，并且能有效減少透視時間和手術持續時間[24]。但冷凍球囊消融術同樣存在不足，如可能在隔離右上肺靜脈時導致膈神經麻痹等，然而這種損傷多見于應用小球囊(直徑23 mm)時，若改用大球囊則可極大降低此種危險[25]。

2.4 依靠標測系統的射頻消融術 隨著臨床技術的不斷進步，出現了CARTO電解剖標測系統、EnSite-NavX三維接觸標測系統等，有效提高了手術成功率，減少了并發癥的發生，并縮短了手術持續時間和曝光時間。標測系統為接觸性磁場空間定位標測系統，通過專用標測電極的空間移動采取樣點，多點采樣后構建三維解剖構形。Pappone 等[26]依靠無射線的CARTO標測系統，在對26例患者進行免費治療的研究中發現，術后9個月時85%的患者無復發，62%的患者無需服用抗心律失常藥物。隨著依靠標測系統的射頻消融術在臨床的推廣應用，陣發性心房纖顫患者中成功率達90%，持續性心房纖顫患者中成功率達80%[27]。

Nademanee 等[28]依靠CARTO標測系統對心房復雜破碎電位定位進行射頻消融術，術后1年的成功率達91%。Tang等[29]和Finlay 等[30]研究發現，依靠CartoMerge標測系統較CartoXP、NavX標測系統可進一步減少射頻消融時間和透視時間，且不影響對陣發性心房纖顫患者射頻消融的治療效果。

Steven 等[31]研究發現，依靠三維標測系統，由機器人導航進行的心房纖顫導管消融術可更有效地減少透視時間和醫護人員的曝光量，同時能對心房纖顫的治療達到較好效果，且安全性高。另外Kettering 等[32]研究發現，CT或磁共振3D重建技術能輔助三維標測系統進行射頻消融術，增加其安全性。

2.5 無射線射頻消融術 Reddy 等[33]依靠三維電解剖標測系統和超聲心動圖監測，在無射線輔助下，成功對20例陣發性心房纖顫患者進行射頻消融治療，并取得了較好的效果。

2.6 自主神經結射頻消融術 研究發現，陣發性心房纖顫患者的心房內激動傳導時間和局部電活動時間延長，而迷走神經興奮能增強乙酰膽堿依賴性K+離子流，延長心房內傳導時間間期、心房完全興奮時間間期和心房激動時間間期，有利于心房內折返激動的發生及穩定[34]。同時有研究發現，心房纖顫患者亦可出現交感神經功能增強，腎上腺素受體依賴性舒張期鈣釋放增加，導致與遲后去極化相關的異位興奮除極增加[35]。這可能是迷走神經及交感神經參與心房纖顫發生的重要機制。而迷走、交感自主神經重構的惡性循環促進了心房纖顫的發生和持續[36]。

根據以上研究，心房纖顫模型在進行肺靜脈隔離射頻消融術的同時對肺靜脈口周圍的自主神經功能結射頻消融，可降低心房激動的波譜主頻，延長心房不應期，降低心房易損性。其效果可能取決于自主神經的重構情況[36]。然而最近有研究發現，在肺靜脈隔離基礎上對左心房覆蓋有神經節叢的心外膜脂肪墊區進行射頻消融術效果較好，心房纖顫復發率低[37]。合并有高血壓的心房纖顫患者在肺靜脈隔離治療的基礎上，對腎動脈去神經能結射頻消融，可減少心房纖顫的復發[38]。Pokushalov 等[39]對58例藥物治療無效的心房纖顫患者行左心房4處神經節叢射頻消融術發現，94.1%的患者術轉為竇性心律，隨訪(7.2 ± 0.4)個月，86.2%的患者仍維持竇性心律而不需服用藥物。

2.7 聯合左心耳封閉術的射頻消融術 射頻消融術短期療效尚可，但長期隨訪發現其成功率均低于50%。左心房增大是心房纖顫發生的重要因素，也是引起腦栓塞的病理解剖基礎[40]。一項可行性研究發現，在對30例心房纖顫患者行射頻消融術的同時，對左心耳采取Watchman封閉器封堵術，手術均能順利完成，隨訪1年后約30%的患者復發，無血栓栓塞并發癥發生[41]。因此，聯合左心耳封閉術的射頻消融術可能是治療心房纖顫患者較好的手術方式，但仍需大量臨床研究驗證。

2.8 混合射頻消融術 外科迷宮術是對心房內、中、外形成透壁性有創瘢痕的分割，而心內膜射頻消融術是對心房內膜進行的分割，對心房內、外膜同時進行射頻消融分割是否安全、有效值得進一步研究。在一項小樣本研究中發現[42]，對心內、外膜同時行射頻消融術是可行且安全的方法，術后半年有72.2%的患者為竇性心律，術后1年這部分患者中的80.0%仍為竇性心律。

3 心房纖顫射頻消融術的并發癥及處理

提高心房纖顫射頻消融術的療效是改進消融技術的主要目標，同時減少并發癥的發生也是改進消融技術追求的重要方面。心房纖顫射頻消融術的并發癥可發生于該過程的任一步，其相關并發癥主要有肺靜脈狹窄、栓塞事件、心房食管瘺及心房撲動等[43]。

早期由于采取對肺靜脈異常興奮灶進行點消融的措施，使得肺靜脈狹窄的發生率較高[44]。隨著對消融技術的改進，采用肺靜脈口周圍消融術代替肺靜脈內異常興奮灶點消融術，使得肺靜脈狹窄發生率明顯降低。同時有報道稱，采取心腔內超聲心動圖檢測微氣泡的形成以指導射頻消融的能量，亦能降低肺靜脈狹窄的發生率[45]。

栓塞性腦卒中是心房纖顫射頻消融術的嚴重并發癥，其發生率為0.1%～5.0%。研究發現，大劑量的肝素應用能減少心房血栓的形成[46]。射頻消融應用肝素使得活化凝血時間在250～300 ms時，左心房血栓發生率為11.2%；而使得活化凝血時間在300 ms以上時，左心房血栓的發生率為2.8%。因此，射頻消融術過程中較大的肝素應用量能降低栓塞事件的發生率。

心房食管瘺是較罕見的心房纖顫射頻消融術后并發癥，在肺靜脈點消融術和解剖指示下肺靜脈口環狀消融術中均有報道[47-48]。心房食管瘺的發生多是由于在左心房后壁形成較重的消融瘢痕，從而使得心房穿孔的概率增加所致。該并發癥易出現突發意識障礙或感染性心內膜炎，且常是致命的。

在心房纖顫消融過程中或消融后，心房撲動或房性心動過速是較常見的并發癥[49]，與射頻消融形成的瘢痕有關，多由于該消融瘢痕未形成完整的線或瘢痕局部形成折返導致[50]。對于出現心房撲動或房性心動過速的患者，可進一步將該射頻消融線延長至左房室瓣環或再次行射頻消融術治療[51]。

4 心房纖顫射頻消融術的優點和局限性

4.1 心房纖顫射頻消融術的優點 研究發現，心房纖顫或心房撲動患者的生活質量較其他心律失常患者的生活質量低[52]。對心房纖顫患者行射頻消融術的研究發現，術后心房纖顫患者可恢復竇性心律，改善左心功能和臨床癥狀，提高運動耐力和生活質量[53-54]。同時，射頻消融術能降低心力衰竭的發病率和因心力衰竭導致的死亡、栓塞事件的發生率[55]。在對相似臨床研究進行的Meta分析中亦證實了射頻消融術能夠改善患者臨床癥狀，提高生活質量[56]。

4.2 心房纖顫射頻消融術的局限性 在比利時進行的一項關于心房纖顫射頻消融術療效和花費的對比研究中發現[57]，830例首次行射頻消融術的患者，1年后的復發率達59.8%，2年后復發率達65.9%，而每例患者的花費達9 600歐元(1歐元≈8.31元)，并且除去仍需藥物控制節律或心率的患者，僅15.8%的患者適合選擇射頻消融術。此外，由于多數患者1年或更長時間無復發[58]，但對于大多數患者長期復發的可能性非常大，尤其是對于合并心力衰竭或其他嚴重器質性心臟病的患者。因此，是否對射頻消融術后患者采取相關的明確的治療方案來抑制心房纖顫復發或轉變成陣發性心房纖顫，對于大部分患者，尤其是對有卒中發生風險的患者具有重要的指導意義。

5 心房纖顫射頻消融術的發展方向

多項研究顯示，心房纖顫射頻消融術是大量需要藥物或電擊復律的患者較好的治療方法[56,59]。但這些研究仍然有限，并且尚無足夠令人信服的證據說明消融的確切部位和絕對的手術成功率。

對歐洲24家電生理(electrophysiology，EP)研究中心的調查顯示，有11家(45.8%)進行獨立的外科射頻消融術，7家只進行無體外循環支持的胸腔鏡射頻消融術，而常用的肺靜脈隔離射頻消融術主要在5家中心進行，另有8家中心在行心臟外科手術時對不同消融瘢痕的效果進行了驗證[60]。因此，當前對心房纖顫的射頻消融仍然沒有統一的手術方式。對心房纖顫發生的可能機制仍需采取合適的射頻消融術式進行驗證。就目前研究現狀，心房相連的大靜脈上的心肌袖發放快速電沖動是被大多數學者接受的心房纖顫發生的主要機制，針對其采用導管電極環肺靜脈口消融術，形成大靜脈與心房的電隔離；或聯合在心房內的某些線形消融術，是當前主要的術式，也是以后發展的主要方向。

6 總結

心房纖顫是嚴重威脅患者健康的疾病，射頻消融術的出現為心房纖顫的根治提供了可能。隨著對心臟電生理機制認識的深入，人們對心房纖顫的認識也有了質的改變，推動了心房纖顫射頻消融術式的改進；并且隨著科技的不斷進步，心房纖顫射頻消融術得到了不斷更新的技術支持，CARTO、Ensite 3000三維標測系統等先進設備的出現，使得心房纖顫射頻消融術發展進程中所需的支撐從設想變成了現實，推動著心房纖顫射頻消融技術的革新；同時隨著臨床專業的細化，使得心房纖顫能在較集中的中心進行治療，為臨床醫師提供了更多的實踐機會，較大地推動了心房纖顫射頻消融術的進步。因此，隨著醫學理論及實踐的不斷進步，心房纖顫射頻消融術式仍會有較大進展。

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