妊娠早期血清雌二醇水平預測宮內妊娠結局的臨床價值研究

易旺云

早期妊娠的結局受遺傳、環境、母體內分泌及免疫等多種因素的影響，其中內分泌是非常重要的因素之一[1-2]。以往大家比較關注β絨毛膜促性腺激素和孕酮對妊娠結局的影響，近年來，有研究發現血清雌二醇水平也影響妊娠的結局[3-5]，但雌二醇在預測妊娠結局時，其最佳臨界值在國內外尚無統一標準。本研究通過前瞻性分析，利用受試者工作特征(ROC)曲線評價血清雌二醇水平在妊娠早期預測妊娠結局的臨床價值,并確定雌二醇的最佳臨界值，協助臨床早期預測妊娠結局。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1—5月在廣東醫學院附屬陳星海醫院婦產科就診的早期妊娠(4～6周)孕婦114例為研究對象,年齡(27.9±5.5)歲；停經(36.5±6.1)d；初次妊娠35例，多次妊娠79例。均為自然妊娠，均排除內科系統及內分泌系統疾病，檢測前未用任何激素類藥物安胎治療。

1.2 分組 根據最后妊娠結局分為正常妊娠組52例，標準：孕7周后經超聲檢查提示宮內妊娠、單胎、活胎且符合孕周；稽留流產組62例，標準：孕7周后經超聲檢查提示宮內妊娠且胚胎停止發育者。

1.3 儀器與試劑 雌二醇采用美國Abbott公司I2000化學發光免疫分析儀測定并使用配套試劑，測量方法為化學發光微粒子免疫測定法(CMIA)。每日質控，變異系數(CV)<5%條件下檢測雌二醇水平。

1.4 方法 抽取孕婦就診當日肘靜脈血5 ml于無抗凝劑真空管內送檢，37 ℃水浴10 min，相對離心力3 130×g離心5 min后檢測雌二醇水平，追蹤觀察妊娠結局。

2 結果

2.1 兩組年齡、停經時間、血清雌二醇水平比較 正常妊娠組和稽留流產組年齡、停經時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組血清雌二醇水平比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 正常妊娠組和稽留流產組年齡、停經時間、血清雌二醇水平比較

Table1 Comparison of age,intermenstrual period and serum estradiol between normal pregnancy group and missed abortion group

組別例數年齡(x±s，歲)停經時間(x±s，d)雌二醇〔M(QR)，μg/L〕正常妊娠組5226 7±4 536 1±5 7704(482)稽留流產組6228 6±5 736 8±6 3192(250)檢驗統計量值1 9421 836442 5?P值0 0550 0690 000

注：*為U值，余檢驗統計量值為t值

2.2 ROC曲線 血清雌二醇水平判斷正常妊娠與稽留流產的ROC曲線下面積為0.863，95%CI為(0.796，0.930)(見圖1)。Youden指數最大為0.587，雌二醇判斷正常妊娠和稽留流產的最佳臨界值為242 μg/L，此點的敏感度為0.942、特異度為0.645、陽性預測值為0.690、陰性預測值為0.930、陽性似然比為2.654、陰性似然比為0.089、漏診率為0.058(見表2)。

圖1 雌二醇水平預測宮內妊娠結局的ROC曲線

Figure1 ROC curve of estradiol in predicting intrauterine pregnancy outcome

表2 以242 μg/L為雌二醇預測宮內妊娠結局最佳臨界值的統計結果(例)

Table2 The statistical results of Estradiol with 242 μg/L as best threshold in predict intrauterine pregnancy outcome

雌二醇(μg/L)正常妊娠稽留流產合計≥2424922 71 <242 3 40 43 合計5262114

3 討論

近年來，在宮內妊娠中稽留流產及自然流產率增加，早期宮內妊娠結局的預測對早期干預治療尤為重要。在超聲檢查不能明確胚胎存活情況下，過去臨床上血清孕酮和β絨毛膜促性腺激素的測定對宮內活胎的診斷有重要意義[6-10]。近年來，有研究發現血清雌二醇水平也影響宮內妊娠的結局[3-5]。妊娠前4周，母體血中的雌二醇主要是由母親卵巢合成的，孕7周后，母體和胎兒的雌二醇主要是胎盤源性，雌二醇可使子宮內膜增厚，對子宮黏膜免疫系統具有一定的調節作用，這種調節為囊胚植入提供一個不受免疫攻擊的環境[11]，同時，雌激素與孕酮的作用密切相關，如果沒有雌激素，孕酮對生殖器官作用微弱，雌激素對保持黃體的期限有很大影響[12-13]，雌二醇是維持早期妊娠的重要因素之一[3-5]。本研究結果顯示：正常妊娠組雌二醇水平明顯高于稽留流產組,說明雌二醇水平與胚胎存活率存在相關性，與李維艷等[3]的觀點相同，也與輔助生殖技術早期時要使用雌二醇的原理相一致[14-16]。雌二醇水平鑒別正常妊娠與稽留流產的ROC曲線下面積為0.863，95%CI為(0.796，0.930)，>0.700有一定準確性。因此,早期妊娠孕婦血清雌二醇水平的高低可以有效地預測宮內妊娠的結局。

雌二醇水平預測早期宮內妊娠結局的最佳臨界值國內外尚無統一標準，國內相關報道較少[17]，ROC曲線的另一個作用是用于診斷性實驗最佳臨界值的選擇，根據ROC曲線輸出結果中各可能診斷界點敏感度和特異度，計算Youden指數。Youden指數最大時為最佳臨界值[18]。在早孕4～6周內，雌二醇判斷正常妊娠與稽留流產的最佳臨界值為242 μg/L，Youden指數最大為0.587,此點的敏感度為0.942、特異度為0.645、陽性預測值為0.690、陰性預測值為0.930、陽性似然比為2.654、陰性似然比為0.089、漏診率為0.058。因有較高的陰性預測值，因此，雌二醇<242 μg/L,稽留流產可能性達93.0%；漏診率為0.058,如果雌二醇≥242 μg/L，正常妊娠被診斷為稽留流產可能性只有5.8%。

綜上所述，雌二醇水平可用于預測早期宮內妊娠的結局，其最佳臨界值為242 μg/L，陰性預測值為0.930，如雌二醇<242 μg/L，可有效預測稽留流產。

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