抗癌治療后患者的存活期保健：全科醫(yī)療服務(wù)的作用

Jon Emery

Jon Emery.抗癌治療后患者的存活期保健：全科醫(yī)療服務(wù)的作用[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17(28)：3283-3285.[www.chinagp.net]

在發(fā)展中國(guó)家，曾患及現(xiàn)患癌癥的患者，或者說(shuō)“癌癥生存者”的數(shù)量正在逐漸增加。這反映了高齡人群生存狀態(tài)的改善、癌癥檢測(cè)及其治療手段的提升與癌癥生存率的提高是相伴隨的。近期對(duì)于癌癥患病率的估計(jì)顯示，在2007年，澳大利亞有將近77.5萬(wàn)人在過(guò)去的26年中患過(guò)癌癥，其中在5年內(nèi)患過(guò)癌癥的有33.9萬(wàn)人[1]。

美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(IOM)在2005年發(fā)布了一項(xiàng)具有里程碑意義的報(bào)告：《迷失于轉(zhuǎn)型之途——從癌癥患者到癌癥生存者》[2]。這項(xiàng)報(bào)告著眼于癌癥患者面臨的多重問(wèn)題，以及應(yīng)對(duì)癌癥本身及其治療所帶來(lái)的嚴(yán)重醫(yī)療、功能及社會(huì)心理后果的必要性。例如，乳腺癌生存者在經(jīng)過(guò)蒽環(huán)類藥物治療后，可能出現(xiàn)早絕經(jīng)、不孕不育、淋巴水腫、骨質(zhì)疏松、認(rèn)知障礙及心肌病等并發(fā)癥。其社會(huì)心理問(wèn)題包括對(duì)于癌癥復(fù)發(fā)的恐懼、體型的改變、性功能障礙及從癌癥患者到生存者角色的轉(zhuǎn)變[3-4]。經(jīng)過(guò)乳腺癌治療的女性較易變得不愛(ài)活動(dòng)，從而導(dǎo)致體質(zhì)量增加，同時(shí)也增加了患心血管疾病及糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[5]。同樣地，經(jīng)過(guò)前列腺癌治療的男性，會(huì)經(jīng)歷持續(xù)的性功能障礙、泌尿系統(tǒng)及腸道癥狀(與治療形式有關(guān))，并且會(huì)由于對(duì)未來(lái)?yè)?dān)心而產(chǎn)生一些心理問(wèn)題[6-7]。

目前，癌癥相關(guān)的關(guān)護(hù)模式更側(cè)重于在治療階段視其為急性病，在隨訪階段關(guān)注對(duì)其復(fù)發(fā)的檢測(cè)，而忽略了對(duì)其進(jìn)行慢性病管理的系列問(wèn)題。無(wú)論是預(yù)約去醫(yī)院診治，抑或是在社區(qū)就診，對(duì)于復(fù)發(fā)性疾病的關(guān)注通常不包括癌癥復(fù)發(fā)所表現(xiàn)出的證據(jù)[8]。國(guó)際上對(duì)于癌癥生存需要轉(zhuǎn)型到慢性病模型的認(rèn)可逐漸增加，體現(xiàn)為以下四個(gè)目標(biāo)：(1)預(yù)防癌癥復(fù)發(fā)、新發(fā)及遲發(fā)效應(yīng)；(2)對(duì)于癌癥傳播、復(fù)發(fā)或繼發(fā)性癌癥的監(jiān)測(cè)；醫(yī)學(xué)和社會(huì)心理學(xué)遲發(fā)效應(yīng)的評(píng)估；(3)癌癥及其治療效果的干預(yù)；(4)專科醫(yī)生與全科醫(yī)療者協(xié)作以確保癌癥生存者的所有健康需求得以滿足。

1 初級(jí)保健在癌癥隨訪中的作用

滿足越來(lái)越多癌癥生存者的身體及社會(huì)心理需求是一項(xiàng)挑戰(zhàn)，這促使了兩個(gè)癌癥隨訪模型的發(fā)展。這兩個(gè)模型涉及了優(yōu)良的全科關(guān)護(hù)的核心方面，如便捷就診、以患者為中心且以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的整體關(guān)護(hù)、關(guān)護(hù)協(xié)作、復(fù)雜多樣問(wèn)題的連續(xù)性關(guān)護(hù)及管理[9]。在澳大利亞有著一些關(guān)于實(shí)施癌癥生存新模型的試點(diǎn)項(xiàng)目，這增加了初級(jí)保健的參與度。同時(shí)，一些癌癥專家已經(jīng)加入到了對(duì)接受全科診療的癌癥患者不同程度的“共同關(guān)護(hù)”中，但是目前癌癥患者的大多數(shù)隨訪都是由醫(yī)院的專科醫(yī)生來(lái)進(jìn)行的。

一些試驗(yàn)評(píng)估了若干初級(jí)保健隨訪的模型，包括由腫瘤專科醫(yī)療服務(wù)及初級(jí)保健服務(wù)共同參與的關(guān)護(hù)模型，以及癌癥隨訪直接轉(zhuǎn)至初級(jí)保健服務(wù)的模型[10]。“共同關(guān)護(hù)”在此情形下的定義必須明確。在某些情況下，癌癥專科醫(yī)生負(fù)責(zé)著大部分癌癥相關(guān)的健康問(wèn)題，而全科醫(yī)生負(fù)責(zé)為患者持續(xù)提供其他必要的健康護(hù)理。

越來(lái)越多先進(jìn)的“癌癥共同關(guān)護(hù)”模型都有了明確完美的設(shè)置，其中至少有一些持續(xù)的癌癥相關(guān)隨訪是由初級(jí)保健提供的，而另一些由專科醫(yī)生提供。這些模型與產(chǎn)前共同護(hù)理模型更為相似。

兩篇系統(tǒng)綜述總結(jié)了一些試驗(yàn)的結(jié)果，這些試驗(yàn)中的癌癥相關(guān)隨訪都是由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)的；這兩篇綜述發(fā)現(xiàn)在患者生活質(zhì)量、關(guān)護(hù)滿意度或臨床療效方面，社區(qū)隨訪與專科隨訪沒(méi)有區(qū)別[11-12]。在英國(guó)和加拿大進(jìn)行的一些關(guān)于乳腺癌隨訪的大規(guī)模試驗(yàn)證明了社區(qū)隨訪模型是可行的[8，13]。一項(xiàng)在澳大利亞進(jìn)行的結(jié)直腸癌隨訪試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在社會(huì)心理護(hù)理效果及關(guān)護(hù)滿意度方面，社區(qū)隨訪與專科隨訪沒(méi)有差別。全科醫(yī)生傾向于在隨訪中進(jìn)行便隱血試驗(yàn)，而外科醫(yī)生則傾向于進(jìn)行超聲檢查及結(jié)腸鏡檢查，但是兩者對(duì)于復(fù)發(fā)檢測(cè)的效果亦沒(méi)有明顯區(qū)別[14]。需要注意的是，這個(gè)試驗(yàn)是在許多年前進(jìn)行的，當(dāng)時(shí)全科醫(yī)療尚不完善，還不能進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。大部分的試驗(yàn)尚不足以檢測(cè)出兩者在癌癥復(fù)發(fā)或其他臨床療效間的區(qū)別。其中一項(xiàng)試驗(yàn)顯示在乳腺癌的隨訪中，初級(jí)保健比專科診療更劃算[15]。

初級(jí)保健在隨訪模型實(shí)施過(guò)程中存在著一些關(guān)鍵性的問(wèn)題。首先，患者與治療者的喜好傾向的重要性必須被考慮到：并不是所有的患者和全科醫(yī)生都會(huì)完全接受這個(gè)社區(qū)關(guān)護(hù)模型。然而，滿足患者及全科醫(yī)生的喜好傾向并不總是行得通的，尤其是在公共衛(wèi)生體系內(nèi)。為使患者及全科醫(yī)生安心，在患者需要時(shí)，必須有清晰的途徑使其能夠快速地接受癌癥專家的復(fù)診，同時(shí)關(guān)于全科醫(yī)生怎樣合理地進(jìn)行復(fù)發(fā)檢測(cè)及應(yīng)對(duì)常見(jiàn)的治療副作用，也要有明確的指導(dǎo)[16]。

從根本上來(lái)講，優(yōu)良的生存關(guān)護(hù)需要在專科醫(yī)生、全科醫(yī)生及患者間建立清晰的交流渠道。為了促進(jìn)醫(yī)療工作者之間的交流溝通，在基于產(chǎn)前護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，一些試驗(yàn)就患者持有記錄(PHRs)(通常為紙質(zhì)版)做了測(cè)試。不過(guò)很遺憾，一個(gè)涵蓋了13項(xiàng)針對(duì)于PHRs試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述顯示，其并沒(méi)有改進(jìn)醫(yī)療工作者之間的交流溝通、患者的健康狀況或?qū)﹃P(guān)護(hù)的滿意度，這主要是因?yàn)獒t(yī)生沒(méi)有充分利用PHRs[17]。生存關(guān)護(hù)計(jì)劃(SCPs)作為促進(jìn)醫(yī)療工作者交流及整合癌癥隨訪護(hù)理的一種途徑在國(guó)際上已被提倡，并且在澳大利亞正逐漸被應(yīng)用到日常護(hù)理服務(wù)中[18]。SCPs通常包含癌癥的治療總結(jié)、潛在治療副作用、隨訪及復(fù)發(fā)檢測(cè)指南、支持性護(hù)理資源及專科復(fù)診途徑，但是需要進(jìn)一步研究確定從全科醫(yī)學(xué)角度看哪個(gè)是最重要的問(wèn)題，及怎樣制定一個(gè)簡(jiǎn)明的初級(jí)保健相關(guān)性SCPs。由于沒(méi)有電子病歷記錄，即使時(shí)間再充裕，將SCPs完全整合到日常關(guān)護(hù)中仍是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。另外，惟一一項(xiàng)采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)測(cè)試SCPs在初級(jí)保健癌癥隨訪中實(shí)施情況的研究顯示：實(shí)行SCPs與否，社會(huì)心理效果及關(guān)護(hù)滿意度的測(cè)量結(jié)果沒(méi)有區(qū)別[19]。將患者自控的電子醫(yī)療記錄逐漸地應(yīng)用到日常關(guān)護(hù)服務(wù)中，也許會(huì)促進(jìn)癌癥患者的重要信息在醫(yī)院與全科醫(yī)療間互相分享，但是這同時(shí)也是將生存關(guān)護(hù)建設(shè)得更好的一個(gè)重大挑戰(zhàn)。

2 癌癥患者遠(yuǎn)期存活保健以及抗癌治療的遲發(fā)效應(yīng)

抗癌治療的進(jìn)展使得許多患者在免于癌癥困擾的同時(shí)，生命正不斷延長(zhǎng)；這對(duì)于遠(yuǎn)期存活患者的隨訪工作而言，有重要的提示意義，特別是提示我們要考慮到并發(fā)疾病的管理及抗癌治療的遲發(fā)效應(yīng)。對(duì)抗癌治療后存活3年以上患者的初級(jí)保健管理研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧，結(jié)果提示：與非癌癥患者相比，這些患者對(duì)糖尿病及心血管疾病治療的依從性較差[20]，而參加癌癥篩查的積極性較高。但抗癌治療后的遠(yuǎn)期隨訪工作不應(yīng)以犧牲其他常見(jiàn)并發(fā)疾病的管理為代價(jià)。這一點(diǎn)非常重要，有些抗癌治療可能與代謝疾病及心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)，有些則有特殊的心臟毒性作用[21]。而由于治療本身或特異性遺傳綜合征，有些患者癌癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也可能上升。例如，因霍奇金淋巴瘤接受化療的女性(尤其是在兒童期接受治療者)發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)升高[22]。所以對(duì)于因霍奇金淋巴瘤在兒童時(shí)期接受過(guò)治療的女性，應(yīng)建議進(jìn)行早期乳腺癌篩查。使用芳香化酶抑制劑類藥物治療乳腺癌的患者，以及采用雄激素剝奪療法治療前列腺癌的患者，要特別注意發(fā)生骨科疾病及骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。目前作為骨科疾病預(yù)防管理的一部分，《澳大利亞皇家全科醫(yī)師學(xué)會(huì)全科預(yù)防行動(dòng)指南》[23]建議這些患者每2年進(jìn)行一次骨密度測(cè)定。抗癌治療多種多樣，其相應(yīng)的遲發(fā)效應(yīng)也特點(diǎn)各異，本文暫不就此進(jìn)行討論。此外，特別是對(duì)于新出現(xiàn)的抗癌療法，其遲發(fā)效應(yīng)尚未完全明確，相應(yīng)的監(jiān)測(cè)建議隨時(shí)間推移仍在變化之中，這亦是抗癌治療后長(zhǎng)期隨訪工作面臨的挑戰(zhàn)之一。

因此，各癌癥研究中心應(yīng)設(shè)法闡明機(jī)制，以幫助抗癌治療后長(zhǎng)期存活的患者以及全科醫(yī)師了解治療建議方面的變化(例如：它莫西芬治療的時(shí)間延長(zhǎng)至10年)以及抗癌治療遲發(fā)效應(yīng)的監(jiān)測(cè)。

3 隨訪應(yīng)診時(shí)應(yīng)考慮的內(nèi)容

關(guān)于抗癌治療后患者對(duì)全科保健服務(wù)的衛(wèi)生需求，最近發(fā)表的一篇系統(tǒng)綜述明確了在隨訪應(yīng)診時(shí)應(yīng)考慮的若干關(guān)鍵方面[24]，并使大家重新認(rèn)識(shí)了在抗癌治療后的隨訪工作中，全科醫(yī)師在整體醫(yī)學(xué)方面更為廣闊的作用，及其在緩解抗癌治療后存活期患者需求方面的潛力。上述關(guān)鍵方面包括社會(huì)心理支持、醫(yī)療問(wèn)題援助、提供癌癥相關(guān)信息、抗癌治療的遲發(fā)效應(yīng)以及治療后的生活調(diào)整。澳大利亞癌癥中心曾就全科醫(yī)師在進(jìn)行乳腺癌治療后隨訪時(shí)應(yīng)考慮的內(nèi)容，刊發(fā)過(guò)一部實(shí)用性指南。該指南中述及的醫(yī)療服務(wù)的重點(diǎn)方面也可以很好地?fù)Q用于其他各種常見(jiàn)種類的癌癥。例如：

對(duì)于前列腺癌應(yīng)涉及的關(guān)鍵內(nèi)容有：

·進(jìn)行前列腺特異性抗原(PSA)檢測(cè)以除外復(fù)發(fā)；

·了解藥物治療(如：雄激素剝奪療法，ADT)的依從性；

·社會(huì)心理(包括性別及人際關(guān)系方面的)壓力評(píng)估；

·評(píng)估其他與治療相關(guān)的副作用(手術(shù)或放射療法引起的尿路及腸道綜合征，如進(jìn)行ADT治療則應(yīng)檢測(cè)骨密度)；

·考慮并發(fā)疾病，其中有些可因ADT治療加劇(如代謝綜合征)；

·提高二級(jí)預(yù)防策略(保持健康體質(zhì)量與規(guī)律運(yùn)動(dòng))的地位。

對(duì)于黑色素瘤其關(guān)鍵內(nèi)容有：

·針對(duì)原發(fā)病灶及局部淋巴結(jié)進(jìn)行臨床體格檢查，以除外復(fù)發(fā)；

·進(jìn)行全身體格檢查以發(fā)現(xiàn)新的黑色素瘤原發(fā)病灶；

·配合醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行皮膚自我檢查，認(rèn)識(shí)黑色素瘤的特征；

·考慮患者社會(huì)心理問(wèn)題時(shí)，應(yīng)注意到其對(duì)于復(fù)發(fā)的擔(dān)憂；

·強(qiáng)化一級(jí)預(yù)防策略，包括使用防曬劑及避免日光照射。

4 總結(jié)

全科服務(wù)正越來(lái)越多地參與到對(duì)抗癌治療后存活期患者的隨訪工作中來(lái)。應(yīng)建立抗癌治療后患者存活期風(fēng)險(xiǎn)分層模型，以確定哪些患者適于單純初級(jí)保健隨訪，哪些患者明顯適于統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)院隨訪[25]。許多癌癥患者接受全科管理的效果可能至少與接受專科醫(yī)療的效果相當(dāng)。實(shí)際上，如果溝通良好、指導(dǎo)到位、轉(zhuǎn)回獲取專科醫(yī)療服務(wù)的途徑通暢，全科服務(wù)可以通過(guò)更加廣闊的視角使患者全面受益，因而其可能是進(jìn)行抗癌治療后存活期患者隨訪的更好選擇。

1 Australian Institute of Health and Welfare.Cancer survival and prevalence in Australia:Period estimates from 1982 to 2010[Z].Canberra:AIHW,2012.

2 Hewitt M,Greenfield S,Stovall E.From cancer patient to cancer survivor:Lost in transition[M].Washington DC:The National Academies Press,2006.

3 Oeffinger KC,McCabe MS.Models for delivering survivorship care[J].J Clin Oncol ,2006,24:5117-5124.

4 Jefford M,Karahalios E,Pollard A,et al.Survivorship issues following treatment completion - results from focus groups with Australian cancer survivors and health professionals[J].J Cancer Surviv,2008,2:20-32.

5 Holmes MD,Chen WY,Feskanich D,et al.Physical activity and survival after breast cancer diagnosis[J].JAMA,2005,293:2479-2486.

6 Resnick MJ,Koyama T,Fan K-H,et al.Long-term functional outcomes after treatment for localized prostate cancer[J].New Engl J Med,2013,368:436-445.

7 Smith DP,Supramaniam R,King MT,et al.Age,health,and education determine supportive care needs of men younger than 70 years with prostate cancer[J].J Clin Oncol,2007,25:2560-2566.

8 Grunfeld E,Mant D,Yudkin P,et al.Routine follow up of breast cancer in primary care:Randomised trial[J].BMJ,1996，313:665-669.

9 Gunn JM,Palmer VJ,Naccarella L,et al.The promise and pitfalls of generalism in achieving the Alma-Ata vision of health for all[J].Med J Aust,2008,189:110-112.

10 Emery JD,Shaw K,Williams B,et al.The role of primary care in early detection and follow-up of cancer[J].Nat Rev Clin Oncol,2014,11:38-48.

11 Lewis R,Neal R,Williams N,et al.Follow-up of cancer in primary care versus secondary care:Systematic review[J].Br J Gen Pract,2009,59:e234-e247.

12 Montgomery D,Krupa K,Cooke T.Alternative methods of follow up in breast cancer:A systematic review of the literature[J].Br J Cancer,2007,96:1625-1632.

13 Grunfeld E,Levine M,Julian J,et al.Randomized trial of long-term follow-up for early-stage breast cancer:A comparison of family physician versus specialist care[J].J Clin Oncol,2006,24:848-855.

14 Wattchow D,Weller D,Esterman A,et al.General practice vs surgical-based follow-up for patients with colon cancer:Randomised controlled trial[J].Br J Cancer,2006,94:1116-1121.

15 Grunfeld E,Gray A,Mant D,et al.Follow-up of breast cancer in primary care vs specialist care:Results of an economic evaluation[J].Br J Cancer,1999,79:1227-1233.

16 Jeffery M,Hickey B,Hider P.Follow-up strategies for patients treated for non-metastatic colorectal cancer[J].Cochrane Database Syst Rev,2007:CD002200.

17 Gysels M,Richardson A,Higginson I.Does the patient-held record improve continuity and related outcomes in cancer care:A systematic review[J].Health Expect,2006,10:75-91.

18 McCabe MS,Bhatia S,Oeffinger KC,et al.American Society of Clinical Oncology statement:Achieving high-quality cancer survivorship care[J].J Clin Oncol,2013,31:631-640.

19 Grunfeld E,Julian J,Pond G,et al.Evaluating survivorship care plans:Results of a randomized,clinical trial of patients with breast cancer[J].J Clin Oncol,2011,29:4755-4762.

20 Khan N,Ward A,Watson E,et al.Long-term survivors of adult cancers and uptake of primary health services:A systematic review[J].Eur J Cancer,2008,44:195-204.

21 van Laar M,Feltbower RG,Gale CP,et al.Cardiovascular sequelae in long-term survivors of young peoples′ cancer:A linked cohort study[J].Br J Cancer,2014,110:1338-1341.

22 Ibrahim EM,Abouelkhair KM,Kazkaz GA,et al.Risk of second breast cancer in female Hodgkin′s lymphoma survivors:A meta-analysis[J].BMC Cancer,2012,12:197.

23 Royal Australian College of General Practitioners.Guidelines for Preventive Activities in General Practice[Z].Melbourne:RACGP,2013.

24 Hoekstra R,Heins M,Korevaar J.Health care needs of cancer survivors in general practice:A systematic review[J].BMC Fam Pract,2014,15:94.

25 Watson EK,Rose P,Neal RD,et al.Personalised cancer follow-up:Risk stratification,needs assessment or both? [J].Br J Cancer,2012,106:1-5.