城市社區衛生服務機構提供基本公共衛生服務影響因素的訪談研究

趙亞利，劉小平

提供基本公共衛生服務已成為社區衛生服務機構的主要工作任務之一。相應的，關于基本公共衛生服務績效評估的研究正在快速發展[1-2]，各地也在積極建立考核評估體系，但多數較少考慮不同地區或同一地區擁有相似衛生資源的各機構之間公共衛生服務提供產生的績效差異，致使建立的評估指標僅適用于樣本地區，難以真實反映各機構的績效。為此，嘗試尋找擁有相似衛生資源的不同機構間公共衛生服務提供的差異所在及其原因，是建立一個適于機構間比較的社區公共衛生服務績效評估體系的重要前提與基礎。本研究對同一行政區域擁有相似衛生資源(公共衛生經費人均撥付額相同、硬件設施及醫務人員結構配置相同)的社區衛生服務機構提供的基本公共衛生服務現況實施定性訪談，尋找導致各社區衛生服務機構之間提供公共衛生服務的效果差異影響因素及原因，為下一步制訂社區公共衛生服務績效評估體系提供備選指標及依據。

1 對象與方法

1.1 訪談對象 采用目的抽樣法，從同一行政區域內衛生資源類似的社區衛生服務機構中抽取了10名訪談對象，其中男6人，女4人；本科及以上學歷7人，大專學歷3人；副高級及以上職稱5人，中級職稱5人；北京市社區衛生服務中心主任7人，社區衛生服務管理中心管理人員3人。選取條件為：(1)具備多年的社區衛生服務管理經驗；(2)對社區公共衛生服務相關內容和實施現況能做出比較客觀的評價；(3)對本次研究的參與表現出興趣和意義的認同。

1.2 研究方法 于2013年7—9月采用電話訪談方法收集信息。訪談由一名經驗豐富的研究人員實施，同時經訪談對象同意后采取錄音記錄。訪談對象被告知本次訪談的目的和意義，并且可以隨時終止訪談。訪談內容主要包括條件類似的機構提供公共衛生服務的差異及原因、對策等。訪談時間平均20 min。

1.3 資料分析 使用內容分析法[3-4]，訪談人員于2013年10月對所有訪談資料記錄及錄音進行閱讀分析，了解資料大概內容；借助計算機進行轉錄、編碼、歸類、精簡，提取出訪談主題；訪談成員開會討論，對各自總結的訪談結果進行合并，解決分端，達成一致，以確保訪談內容的一致性及準確性。

1.4 質量控制 訪談人員經過培訓，有豐富的主持經驗。利用主持人身份控制電話訪談的主題、提高訪談質量；并經訪談對象同意后采用錄音加筆錄的方式，保證原始記錄的完整性和準確性；資料分析采用多人分別分析、之后討論統一分析結果。

2 結果

通過分析資料，從環境地域、服務人群情況與服務需求、機構重視程度、服務能力、服務提供方式、考核機構及績效工資差別幾方面提取主題。

2.1 環境地域不同 同一行政區域內不同社區的地理位置存在差異，使得不同的社區衛生服務機構服務半徑不同，會導致提供的公共衛生服務出現差異，特別是一些需要上門提供的隨訪服務，服務半徑大的機構人員需要花費更多的精力和時間。

“一些社區衛生服務機構服務半徑過大，相較于人口相對集中的服務機構，提供相同質量的公共衛生服務需付出更多的人力、時間和精力”。“地理位置距離社區衛生服務機構較遠的家庭，主動來社區接受公共衛生服務的幾率和次數相對較低”。

2.2 服務覆蓋人群基本情況及需求不同 不同機構的服務人群在年齡結構、受教育程度、收入水平、職業分布、流動人口占服務人群比例大小等方面的不同，都會導致提供的公共衛生服務在不同機構之間出現差別。另外不同機構的服務人群對社區公共衛生服務的了解、需求及接受程度也是影響不同機構提供公共衛生服務產生差異的因素。

“在考核服務滿意度方面，向居民詢問相關公共衛生服務的提供時，年齡較大的居民會因記憶問題導致回答與實際有誤，如中心提供了某服務，居民卻說沒有接受過相關服務，致使考核結果出現偏差”。“服務人群中流動人口比例較高的社區機構，在提供公共衛生服務時會比服務人群固定的機構難度大，耗時也長”。

2.3 服務機構對公共衛生服務的重視程度不同 因基本公共衛生服務免費提供給群眾，社區衛生服務機構沒有收益，不同中心領導對提供公共衛生服務的重視程度不同，導致對服務人員在此方面的激勵機制和業務培訓力度不同，最終使各中心提供的公共衛生服務質量結果不同。

“現在大多數社區將專業培訓重點放在對全科醫生和護士方面的培訓，對防保人員進行培訓的力度很小。部分中心主任可能會對公共衛生服務重視一些，會為全科團隊創造一些關于公共衛生方面的培訓機會，提高大家對公共衛生服務提供的重視程度”。

2.4 服務人員意識及能力不同 不同中心的公共衛生服務提供人員的知識結構、專業背景、學歷層次、業務水平、工作積極性方面存在不同，特別是防保人員，普遍服務意識不足、學歷層次較低、專業性弱、人員流動性大，這些問題在不同機構間存在差異，反映出工作人員對基本公共衛生服務質量完成結果的影響。

“有的機構防保人員來自專科背景，對預防認識不夠，只管計免工作，不愿意擴展服務內容和范圍，將一些訪視工作交由非專業護士來做；而有些機構不斷引進公共衛生專業人才，提高了整個機構在公共衛生服務方面的能力，結果服務質量差異在不同機構間出現”。“社區基本公共衛生服務的提供需要一個團隊來共同實施，但有些中心服務團隊概念淡薄，在提供公共衛生服務過程中全科醫生、防保人員、護士各自為政，對工作互相推諉，很難有高質量的服務”。

2.5 服務提供方式和過程不同 基本公共衛生服務提供是否規范、是否按照既定流程實施，會在不同社區衛生服務機構產生差異。

“國家基本公共衛生服務規范都有相應的服務提供流程，但由于一些社區對公共衛生服務不重視，服務人員很少會按照流程來為居民提供規范的服務，服務質量不盡如人意”。

2.6 考核機構問題 在實施基本公共衛生服務考核過程中，考核機構是由衛生局組織的疾病預防控制中心等機構組成，而這些機構同時又是指導社區開展公共衛生服務的機構，在業務上與社區有著緊密的聯系。這些機構每年都有一些項目性的工作等需要一些社區衛生服務機構配合完成，這導致考評難以做到公正透明。

“滿意度調查，有的是考核機構親自發放問卷給所考評的社區機構服務的居民，有的時候考核組會將問卷發給所要考核的社區衛生服務中心，由被考核中心再將問卷發給被調查居民，導致不同中心考核結果出現差異”。

2.7 績效工資沒有拉開差距 績效考核沒有充分發揮其激勵作用，往往流于形式；考核結果不能拉開不同中心年終績效工資的發放額度，最終導致績效考核結果對中心提供公共衛生服務的影響甚微。

“中心年度考核結果只會使員工之間的績效工資總數相差不到500元，難以激發醫務人員的工作積極性。”

3 討論

在同一行政區域內的社區衛生服務機構，其經費投入、硬件設施及人員配置由區域政府統一調配，但人員結構及衛生資源相似的社區衛生服務機構常常在提供基本公共衛生服務時存在差異。本研究對于這種差異的原因進行了深入探討，以期為完善績效考核標準提供參考，使得考核能夠反映出社區衛生服務機構的真實情況，同類研究也顯示出這些因素對社區基本公共衛生服務的有效提供有顯著影響[5]。

績效考核是促進社區衛生服務機構改進服務的一種激勵手段，而非用于懲罰目的。針對條件相似機構出現的服務質量結果的不同，應根據影響因素進行深入分析，幫助機構剖析通過改進哪些因素以促進基本公共衛生服務的有效提供。

從機構層面來講，可以加大對管理人員及醫務人員的教育和培訓力度，提高他們對公共衛生服務的認識和重視程度。公共衛生人員缺乏是社區普遍存在的問題[6]，針對居民服務數量，優化服務人員結構，組建適宜的公共衛生服務團隊是社區衛生服務機構解決公共衛生人員缺乏的有效手段之一。通過工作職責及功能定位的制定，規范醫務人員在提供公共衛生服務過程中的服務操作。加大對社區居民的宣傳力度，讓居民認識到公共衛生服務的重要性，促使其主動有意識地接受社區為之提供的各項基本公共衛生服務。在合適范圍內，加大績效考核工資比例，拉開服務質量導致的收益比例，調動人員的工作積極性。

從衛生行政部門角度來說，績效考核小組有責任將考核中出現的差異及原因提交給相關管理部門，并提出改進建議。如對于服務半徑較大的社區衛生服務機構，追加相關服務經費，補償醫務人員在提供服務過程中耗費的更多的時間和人力資源；對于流動人口比例較高的社區機構，應追加提供流動人口服務經費。因社區情況不同，各社區衛生服務機構提供服務的模式也不同，所形成的服務成本也不同[7]，應在績效考核過程中將服務半徑和流動人口比例因素考慮進去，在量化工作數量考核標準時考慮此方面因素。加大對社區機構的培訓經費支持力度和完善公共衛生人才培養體系，將對公共衛生人員的專業培訓與全科培訓同等重視起來，提高公共衛生人員的服務能力。增加公共衛生人員編制，引進高素質公共衛生專業人才[8]。給予社區衛生服務機構更多的工資支配權力，使其在分配績效工資差別方面擁有更多靈活余地。對于實施考核的考核組織，應該考慮由政府招募第三方組織或機構來實施考核，同時加強對考核人員的培訓，使其嚴格按照標準和流程實施。

本研究是通過對10名社區衛生服務管理人員實施定性訪談得出的階段性結果，有必要擴大訪談樣本及通過定量研究方法，進一步挖掘及具體分析衛生資源相似社區在提供基本公共衛生服務過程中結果差異的影響因素及原因，為完善績效考核標準提供更詳盡資料。此次訪談因時間所限及人員約見多變等原因，采用了電話訪談方式來收集資料，導致無法在訪談過程中觀察記錄到被訪者的表情、神態、行為等情境信息，以致訪談結果存在一定偏倚的可能性。

1 劉建春，郝曉寧，薄濤，等.英國國家衛生服務績效管理體系對我國的借鑒意義和啟示[J].中國全科醫學，2013，16(8)：2663-2666.

2 王馨，余昌澤，王家驥.全科團隊模式下績效考核方法探索[J].中國全科醫學，2013，16(9)：2941-2943.

3 Krippendorff K.Content analysis:An introduction to its methodology[M].2nd ed.Thousand Oaks,CA:Sage,2004.

4 Neuendorf KA.The content analysis guidebook online[EB/OL].http://academic.csuohio.edu/ kneuendorf/content/.

5 高志平，樊立華，洪丹丹，等.基于因子分析的基本公共衛生服務均等化影響因素研究[J].醫學與社會，2013，26(2)：34-36.

6 吳忠恕.基本公共衛生服務項目實施中存在問題及對策[J].中國公共衛生管理，2013，29(1)：22-24.

7 王留明，俞娟.某區基于工作數量、工作質量的基本公共衛生服務經費分配機制現狀分析[J].中國初級衛生保健，2013，23(4)：1-3.

8 吳海峰，何坪，潘倫，等.基于能力角度對重慶市基本公共衛生服務的思考[J].中國全科醫學，2013，16(3)：745-748.