四逆散合葦莖湯治療脂肪肝機理探析

劉建平，楊保林

(1.河南中醫學院第三附屬醫院，鄭州 450008； 2.北京中醫藥大學附屬東直門醫院，北京 100700)

脂肪肝的臨床癥狀可見脅肋不舒或疼痛、腹脹滿、納食減少、肢體困倦、肝臟腫大等，屬于中醫學脅痛、積癥、痞滿等范疇。關于脂肪肝的病因病機，目前尚無定論，學者論述頗多，或責之于肝，或責之于脾，或責之于腎，或從痰濕論治，或從瘀血論治。筆者認為肝脾失調是本病病機之本，痰濕熱蘊結于肝是病機之標。

1 肝與脂肪肝的關系

脂肪肝與肝關系密切，脂肪肝病位在肝?，F代醫學表明，脂肪肝的發生是各種原因使肝臟脂肪代謝發生障礙，脂類物質的動態平衡失調，脂肪在肝組織細胞內貯積所致。中醫學認為，肝屬木，主疏泄，肝正常疏泄，氣機條暢，能通利三焦，疏通水道，輸布津液；若失其疏泄，則氣機不暢，水道不利，氣津不化，氣血津液輸布代謝障礙，水聚飲停，凝而成濕成痰成濁，壅于肝臟，日久漸積，終致脂肪肝。周學?！蹲x醫隨筆》強調：“凡臟腑十二經之氣化，皆必借肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢氣機而不病。凡病之氣結、血瘀、痰飲、積聚……皆肝氣之不能調暢所致也?！闭f明氣滯、血瘀、痰濁、積聚等病證皆可因肝氣不疏而致。

2 脾與脂肪肝的關系

脾屬土，主運化，為后天之本，氣血生化之源，主運化水谷精微。《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行?！奔达嬍橙胛?，經胃之“腐熟”和小腸的“化物”之后，脾將水谷精微運輸到全身；脾為胃行其津液，乃津液輸布之樞紐。脾胃功能健旺，則可正?；染?，布散周身，以濡養五臟六腑，四肢百骸。李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中認為，脾胃是元氣之本，氣機升降之樞紐，脾胃升降浮沉的變化體現了“天地陰陽生殺之理”。脾虛則失其運化之職，水谷精微不能正常運化敷布，聚而成濕，凝而成痰，濕濁、痰瘀、積滯無不由生。葉天士《臨證指南醫案》云：“胃強脾健，則飲食不失其度，運化不停其機，何痰之有?”張介賓《景岳全書》曰：“痰即人之津液，無非水谷之氣所化……但化得其正，則形體強，營衛充……若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血氣即成痰涎?！币舱f明脾胃損傷，津液輸布失常，聚濕生痰。痰濕膏濁，隨血留滯于肝，日久不化，釀生本病。

3 肝脾失調與脂肪肝的關系

肝脾在生理上關系密切。肝主疏泄，可調暢氣機，促進脾胃運化，肝的疏泄功能正常是脾胃正常升降的重要條件。《血證論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之。而水谷乃化?！薄秲冉洝吩唬骸笆硽馊胛?，散精于肝”，說明人體消化吸收需要肝氣的資助、中轉。脾主運化為后天之本，氣血生化之源，脾氣健運，水谷精微充足，氣血健旺，肝血得以充養，肝才得以發揮正常的疏泄功能。正所謂“肝木疏土，脾土榮木，土得木而達之，木賴土以培之?！备纹⒍K在病理上亦相互影響，若肝之疏泄功能失常，直接影響脾的運化升清功能，表現為肝失疏泄，木旺乘土，脾失健運，水谷精微不能送達全身，反聚濕成痰則容易發生濕阻、食積、痰凝而致脂濁內蘊。如脾失健運，一方面致濕痰內生，肝木為濕土所湮，土壅可侮木；另一方面，氣血生化乏源，肝血失濡，可見土虛木萎皆可致肝疏泄失常、氣機不暢、濕痰內生、脂積瘀阻、阻滯肝脈則發為脂肪肝。

4 四逆散調肝運脾治病之本，葦莖湯滌濁逐瘀治病之標

依據以上病機分析，治療脂肪肝應以疏肝解郁、健運脾胃、化濕祛痰、滌濁逐瘀為法，而四逆散合葦莖湯具有上述功效。四逆散出自張仲景《傷寒論》：“少陰病，四逆，其人或頦或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！痹摲皆瓰楦挝笟鉁?、陽郁致厥的證治。分析條文中所述證候，肝脾失調，肝氣郁滯，水液代謝失調，生痰生飲，可見頦；飲

水凌心，可見心悸；水道不通，可見小便不利；而腹中痛、泄利下重為肝脾失調、肝胃氣滯常見證候。所以本證實為肝脾失調、陰陽樞轉不利，而見氣機水道不通之證，這與脂肪肝病機類同。沈宗明認為：“此少陰邪氣挾木乘胃也”，也說明本證病機屬木郁土壅，與脂肪肝病機符合。四逆散由柴胡、芍藥、枳實、甘草組成，方中柴胡升肝之陽，以順肝性；芍藥滋肝之陰，以助肝用，二藥相配則氣機升降和調，肝得以正常疏泄；枳實氣辛味苦，歸脾胃大腸，可行氣消積、化痰除痞；甘草甘溫益氣以健脾，與枳實相配可健運脾胃。全方4藥相配，共奏疏肝解郁、健運脾胃之功，如此木榮土旺，氣血和調，邪安得生，邪安得存？

葦莖湯出自《古今錄驗方》，見《外臺秘要》卷十、《備急千金要方》卷十七載本方，但無方名。宋·林億等校定《金匱要略方論》時，將此方收入“肺痿肺癰咳嗽上氣”作為附方,藥物有葦莖、薏苡仁、冬瓜子、桃仁,“治咳有微熱、煩滿、胸中甲錯，是為肺癰”，名“《千金》葦莖湯”。歷代方書和近代講義教材都收錄在肺癰門，成為治肺癰專方。張秉成《成方便讀》解本方曰：“是以肺癰之證，皆有痰瘀火邪互結胸中，久而成膿所至。桃仁、甜瓜子皆潤降之品，一則行其瘀，一則化其濁。葦莖退熱而清上；薏苡除濕而下行。方雖平淡，其通瘀化痰之力，實無所遺。[1]”指出本方具有“化濁”之功。方中桃仁活血祛瘀，薏苡仁祛濕排膿，冬瓜子化痰排膿，葦莖清熱祛痰排膿，三藥祛濕化痰清熱的同時均具有排膿之功,排膿實則滌濁之意，濁、膿即為穢濁之氣，濕痰熱瘀也是穢濁之氣，三藥有排膿之功，當然也有排濕痰熱瘀等濁邪之效。四藥相合，共奏化濕祛痰、滌濁逐瘀之功，故本方可滌肺中之膿濁，也可滌肝中濕痰熱瘀之濁。本方藥味雖少，配伍精妙，確有“平治于權衡，去苑陳莝，疏滌五臟”之良效。

四逆散與葦莖湯相合調肝運脾，蕩滌濕痰瘀濁，標本同治。四逆散使肝氣條達，脾運健旺，氣血津液走暢道、歸正化、杜絕濕痰瘀濁化生之源，是為治本；葦莖湯使濕痰瘀濁得化得排，是為治標。兩方相合，切中脂肪肝的病機故能奏效，也符合辨病辨證相結合的中醫理論。

[1] 張秉成.成方便讀[M].北京:人民衛生出版社,1962:154．