從《脾胃論》視腸功能障礙*

江宇泳，劉 洋，葉永安，王融冰

腸道是消化管中最長、功能最重要的一部分，腸不僅僅是消化、吸收器官，同時具有極為重要的免疫功能。腸功能障礙的定義為“腸實質和(或)功能的損害，導致消化、吸收營養和(或)屏障功能發生嚴重障礙”［1］。防治腸功能障礙對減輕腸源性內毒素血癥、預防多器官功能障礙發生具有重要意義。中醫學并無與腸功能障礙相對應的病名，但根據其腹脹、腹痛、腹瀉、便秘或不能耐受食物以及腸鳴音減弱或消失等癥狀，可將其歸屬于中醫“痞證、腹痛、泄瀉、便秘、納呆、反胃、嘔吐”等范疇，縱觀這些癥狀的共同點，均與脾胃功能失常有關。李東垣倡導“脾胃學說”，是“補土派”的代表。學習《脾胃論》，結合中醫整體觀念，以為從調理脾胃的角度治理腸功能障礙，既能夠明晰癥狀來源，又可以協助診治發病根源，具備一定的理論與實踐意義。

1 腸功能障礙與脾胃虛弱

1.1 “大腸小腸五臟皆屬于胃，胃虛則俱病論”

李東垣學術思想的中心即“內傷脾胃，百病由生”，秉承《內經》中脾胃相關的觀點，在《脾胃論獉大腸小腸五臟皆屬于胃胃虛則俱病論》中提出:“小腸之穴在巨虛下廉，大腸之穴在巨虛上廉，此二穴皆在足陽明胃三里穴下也。大腸主津，小腸主液，大腸、小腸受胃之營氣，乃能行津液于上焦，灌溉皮毛，充實腠理。”脾胃一旦損傷，大腸、小腸得不到營氣的滋養，則會產生種種變端。正所謂脾胃之氣既傷，腸之功能不能獨善。

腸功能障礙可由腹部術后導致，金刃致瘀留滯，氣機不暢，瘀血留閉;中氣虛弱，胃失受納、腐熟，脾失健運，不能化生精微，導致術后氣血本虛的機體得不到水谷精微滋養，境況愈發下降。腸作為六腑之一，易動不易靜，實而不能滿，以通為用。脾失健運，氣機升降失職，以致腸道腑氣不暢，變生腹脹、腹痛、腸鳴音減弱或消失等癥。有醫者給予峻猛攻下藥以求“通其塞”之效，孰不知患者本已氣血虛耗，峻猛之劑更加損傷正氣，無疑是雪上加霜。而破除腸腑瘀滯之氣，非通里攻下藥不可達，故臨證時予攻下藥物需力緩、量輕、劑少為宜，并適當配以健固脾胃之氣的藥物。《脾胃論》中引枳術丸治療脾虛氣滯所致的痞證，以白術二兩為君，甘溫補脾胃之元氣，苦味除腸胃濕熱;枳實一兩為臣，苦寒泄痞，消化腸胃食滯，荷葉升清化濁，燒飯助白術滋養谷氣。全方以補脾胃之弱為主，行氣消痞為輔，至今被廣泛應用于手術或化療后腹脹、便秘等胃腸功能障礙。

腸道被稱為“多器官功能障礙綜合征(MODS)的發動機”，嚴重感染被認為是MODS最常見、最重要的始動因子［2］。腸道功能障礙者往往正氣不足，腸道泌別清濁和傳導糟粕功能失常，糟粕內停，邪自內而生，蘊而生毒;邪氣囂張，正不勝邪，邪氣彌漫全身。腸功能紊亂誘發菌群失調及內毒素移位，將促進全身炎癥反應綜合征(SIRS)、MODS的發生。曾有學者［3］用電針足三里、上巨虛以促進腸道功能的恢復，使得腸鳴音恢復正常的時間縮短，并提前排氣、排便，提高了機體免疫能力，達到了調理脾胃、扶正培元的功效，防止向SIRS、MODS等危重癥的轉歸，由此可見脾胃對于腸功能恢復與維持的重要性。

1.2 “脾胃虛則九竅不通論”

人身元氣須得后天水谷精微榮養方可滋生，五臟承受的水谷精氣來源于六腑，六腑所受精氣來源于胃。脾胃運化協和，化生水谷精微，溫養組織、腠理、官竅，則各行其事。若飲食勞倦，憂思喜怒，損傷脾胃，水谷不能化為精氣上行，反而停滯下注，阻滯氣機，使清陽之氣不能通達九竅，就會發生九竅不利的病理狀況。此為李東垣提出的“脾胃虛則九竅不通論”，即在脾胃受損時可導致大腸、小腸津液虧虛、氣機郁滯，致便秘、腹脹;若清陽之氣不升則濁陰難降，亦可致腹瀉、便秘等腸功能紊亂現象。

2 腸功能障礙與脾胃升降失常

2.1 “脾升則健，胃降則和”與“腸以通為用”

李東垣認為機體精氣升降的樞紐在脾胃。脾胃將水谷精氣灌溉臟腑經絡、四肢百骸以營養周身;同時，將代謝的廢棄之物通過氣化作用排出體外，如此推動臟腑精氣的上下流行，即“升已而降，降已而生，如環萬物，運化無端”。

脾主運化，胃主受納;脾主升清，胃主降濁;胃納脾運是消化活動的基本形式，納與運是功能的體現，降與升是運動的表現［4］。納化功能相合，首先取決于升降運動協調。李東垣重視脾胃納化間相互依存的關系，辨病施治常以脾胃并行。

《靈樞》曰:“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下，五臟安定”，得到李東垣的認同。可見更早前古人已認識到胃與腸之間上下相承、相互依存的密切聯系，二者在更虛更滿的運動中，受納、腐熟食物，吸其精華，排其糟粕。腸功能障礙多有腑氣不通之證，其病變形式以虛、陷、滯、逆為主，虛與陷側重于脾，當以健脾升清為主;滯與逆側重于胃，應以降逆和胃為要［5］。相比之下，李東垣更加注重升發，強調升發是通降的前提，可知健運脾氣是調理腸功能障礙不可或缺的先決條件。《脾胃論》中治療泄瀉的傳世名方有調中益氣湯、升陽湯、升陽益胃湯、清暑益氣湯等，大多以黃芪、人參、炙甘草補脾胃，升麻、柴胡、防風升清氣，并分別配以燥濕運脾、溫中止瀉、和胃祛濕的藥物，對在治療腸功能障礙以腹瀉為主要表現的病證有很好的指導意義，同時被廣泛應用于潰瘍性結腸炎、偽膜性腸炎的治療。江育仁曾提出“脾健不在補貴在運”的學術觀點［6］，以運脾法為主治療多種脾胃病，強調補中寓消、消中有補、補不礙滯、消不傷正，臨證時多采用蒼術、藿香、佩蘭、陳皮等運脾、醒脾、理氣藥。

2.2 遣方用藥重視升降浮沉之理

李東垣遣方用藥的特點，一為擅用輕清之劑，一為注重升降浮沉之理。“補益脾胃、升發元氣、潛降陰火”是其運用升降浮沉理論的具體體現。腸功能障礙以便秘、腹脹、痞滿等為主要表現，看似腑實證，常人多以力猛勁專之劑攻之;李東垣則認為升提、健復脾胃之氣才是良技，否則恐會“虛其虛也”。《脾胃論》中治療便秘的方子有黃芪人參湯、升陽除濕防風湯、通幽湯等，以黃芪、白術、茯苓、炙甘草健脾，當歸、白芍、生熟地等養血，升麻、防風升陽，桃仁、麥冬、檳榔等潤腸通便、行氣導滯，以補為通，升降并用，對脾胃虛弱、陽氣下陷或濁氣不降者尤宜，當今仍常用于習慣性便秘、手術后腸功能紊亂和潰瘍性結腸炎等疾病的治療。

3 疏肝柔肝要兼顧

腸功能障礙脾胃虛弱證多伴有氣機郁滯，故有腹脹、腸鳴減弱、便秘等。肝主疏泄，調暢氣機，維持氣血運行，對小腸受盛化物、大腸傳導糟粕的功能非常重要。肝木疏土，土得木而達，肝氣條達有助于脾升胃降。李東垣常用柴胡、升麻、防風升舉脾胃陽氣，柴胡歸肝膽經、辛行苦泄，是疏肝理氣的要藥;防風歸肝膽經，辛溫發散作用溫和，具有疏風燥濕功效，風氣通于肝，疏風即疏肝。故李東垣說“以諸風藥升發陽氣，以滋肝膽之用”，是于升舉脾胃清氣中，使肝膽郁抑之氣得以調暢;同時“中焦用白芍藥，則脾中升陽，使肝膽之邪不敢犯也”，取白芍柔肝斂陰、寓收于散、兼顧肝臟體陰用陽的特性。李東垣用風藥疏肝，白芍柔肝，互相制約，達到治肝安脾之效。這種學術思想對后世醫家有深遠影響，如張景岳所制痛瀉要方即以防風疏肝理脾，白芍養血斂陰、柔肝止痛，已成為治療脾虛肝旺、腹痛泄瀉的經典方劑。

腸功能障礙與肝損傷的關系是近年的研究熱點，“腸-肝軸”的提出凸顯了肝臟與腸道的聯系。腸屏障功能障礙、腸源性內毒素血癥是導致肝衰竭加重二次打擊的重要因素。肝臟與脾胃有著甚于其他臟腑更加緊密的關系，常見的“土雍木郁”證、“木克脾土”證以及疏肝健脾法等，都說明調理肝臟對于治理脾胃、腸道功能障礙十分重要。

腸功能障礙并非局限于腸腑之疾，也并非單純的腑實證，診治需審證求因，追尋其發病根源。對于脾胃虛弱、升降失常的患者，顧護脾胃不足，通利周身氣機，恢復脾胃升降樞紐功能，有助于調節腸功能;同時兼顧疏肝柔肝、調暢氣機，對機體臟腑機能的糾正、內環境的調節、免疫系統的調控有益，最終從根本上使其恢復生理狀態，以達培本復元之效。

［1］ 黎介壽.腸衰竭概念、營養支持與腸黏膜屏障維護［J］.腸外與腸內營養，2004，11(2):65-67.

［2］ 周歲鋒，郭應軍，湯雙齊.胃氣理論在危重病患者腸內營養支持中的作用［J］.中國中醫急癥，2006，15(12):1367-1368.

［3］ 王寬宇，魏殿龍，孫曉龍.電針足三里、上巨虛促進腹部術后胃腸功能紊亂恢復40例臨床觀察［J］.中國中醫藥科技，2005，12(5):316-317.

［4］ 沈舒文，曹海濤，宇文亞.胃腸動力與脾胃氣機的相關性探討［J］.陜西中醫學院學報，2002，25(4):1-2.

［5］ 稅典奎，邱明義.中醫對胃腸動力障礙的認識及治療策略［J］.四川中醫，2005，23(4):23-24.

［6］ 江育仁.脾健不在補貴在運［J］.上海中醫藥雜志，2002，36(1):4-7.