外固定支架治療骨質疏松性橈骨遠端骨折39例療效分析

廣東省揭西縣五云鎮(zhèn)衛(wèi)生院，廣東 揭西 515422

外固定支架治療骨質疏松性橈骨遠端骨折39例療效分析

彭東黃錦如

廣東省揭西縣五云鎮(zhèn)衛(wèi)生院，廣東 揭西 515422

目的探討外固定支架治療骨質疏松性橈骨遠端骨折的臨床效果。方法回顧性分析39例骨質疏松性橈骨遠端骨折,采用外固定支架治療觀察骨折愈合時間，橈骨長度改變，掌傾角和尺傾角的恢復情況，同時評估術后關節(jié)功能情況。結果39例患者均手術成功，術后隨訪9～25個月，平均16.4個月，37例隨訪患者均骨折愈合，2例失訪。患者均無針道感染及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。術后關節(jié)活動度平均：掌屈60°，背伸51°，尺偏21°，橈偏15°。術后2月拍片示橈骨莖突到關節(jié)面距離平均較術前增加約4.5mm，平均掌傾角從術前-18°(-37°～14°)恢復到12°(1°～19°)，平均尺偏角從9°(-6°～18°)增加至19°(10°～27°)。功能恢復情況按Green and O'Brien評分，優(yōu)9例，良28例，差2例，優(yōu)良率為94.87%。DASH(disability of the arm,shoulder,and hand)評分平均分12.6分(3.6～21.2分)，PRWE(disability of the arm,shoulder,and hand)評分平均分10．6(2.8～17．6分)。結論外固定支架創(chuàng)傷小、術后恢復快、能有效糾正橈骨長度，在治療該型骨折中臨床效果較好。

外固定支架；骨質疏松；粉碎型橈骨遠端骨折；療效分析

隨著人口老齡化，骨質疏松性橈骨遠端骨折發(fā)病率有逐步增高趨勢[1]。常發(fā)生于有骨質疏松的老年人，約占急診骨科總數(shù)1/6,在60歲以上年齡組，女性多于男性，約為4∶1。該型骨折多不穩(wěn)定，且涉及關節(jié)面，由于腕關節(jié)活動度大，靈活性高，故骨折的愈合質量對腕關節(jié)的功能活動影響較大。我院對39例骨質疏松性粉碎型橈骨遠端骨折采用外固定支架治療，取得了滿意療效，報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組病例39例，男8例，女31例，年齡63～87歲，平均73.4歲。右側25例，左側14例。均為行走時不慎跌倒，手掌或手背撐地，體重的反作用力沿手掌(背)根處向上傳至橈骨遠端導致骨折。其中合并高血壓病13例，冠心病9例，糖尿病9例，合并其它內科疾病9例。骨折多呈粉碎性，據(jù)AO分型[2]可分為：C1型13例，C2型19例，C3型7例。

1.2 診斷方法 本組病例均拍攝患側橈骨正側位片，行CT檢查，充分了解和評估骨折塊的粉碎及移位情況。

1.3 治療方法 所有病例入院12h內行骨折手法復位夾板外固定，指導功能鍛煉。對39例患者評價全身情況，控制血壓血糖，待全身情況穩(wěn)定及各項檢查完善后予手術治療。均采用臂叢麻醉后，在患側近骨折斷端約4cm處在橈骨擰入兩枚外固定支架配套螺紋固定針穿過橈骨對側皮質，兩者相距約3cm，在同側第二掌骨中間分別擰入兩枚2.0mm的克氏針，達對側皮質，兩者相距約2cm。術者及助手根據(jù)術前骨折移位情況行牽引復位糾正橈骨短縮，恢復尺偏角及掌傾角，安裝外固定支架維持復位。根據(jù)C臂機透視情況進行調整到理想的橈骨長度及合適的角度，最后旋緊各個螺紋針，使骨折斷端固定在掌屈尺偏位。術后正側位片，術后1d起行各掌指關節(jié)、指間關節(jié)及肘關節(jié)功能鍛煉，防止關節(jié)僵硬。針道口定期乙醇消毒換藥，防止針道感染。術后1月、2月定期拍片復查，指導功能鍛練，據(jù)患者骨折愈合情況在術后6～9周左右拆除外固定支架，治療期間給予抗骨質疏松治療。

1.4 隨訪及評價指標 術后隨訪9～25個月，平均16.4個月，其中2例失訪，共37例進行統(tǒng)計。術前、術后及隨訪期間第1、2個月攝患側橈骨遠端正側位X線片，評估骨折愈合情況及關節(jié)功能恢復情況，測量橈骨莖突與關節(jié)面距離及掌傾角、尺傾角的恢復情況。骨折愈合后行DASH評分[3]，分值0～100分，0分為最佳。PRWE[4]評分，分值0～150分，其中0分為無癥狀，分值越大術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎癥狀越明顯。功能評分采用Green and O'Brien評分[5],分值0～100分，100分為術后恢復最佳。

2 結果

所有隨訪患者均獲得骨折愈合，最早愈合時間6周，最遲愈合時間10周，平均愈合時間為51天，平均拆除外固定支架時間56天。無針道感染及神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥。拆除外固定后腕關節(jié)活動度平均為：掌屈60°，背伸51°，尺偏21°，橈偏15°。術后2月拍片示橈骨莖突到關節(jié)面距離平均較術前增加約4.5mm，平均掌傾角從術前-18°(-37°～14°)恢復到12°(1°～19°)，平均尺偏角從9°(-6°～18°)增加至19°(10°～27°)。功能恢復情況按Green and O'Brien評分，優(yōu)9例，良28例，差2例，優(yōu)良率為94.87%。DASH評分平均分為12.6分(3.6～21.2分)，PRWE評分平均分為10．6(2.8～17．6分)。

3 討論

骨質疏松患者的橈骨遠端骨小梁稀疏，骨量下降，因而在骨質疏松的人群中，橈骨遠端骨折多呈粉碎性，多累及關節(jié)面，出現(xiàn)骨缺損或關節(jié)面塌陷，折端不穩(wěn)定。有保守治療及手術治療等多種方案，目的是恢復正常解剖關系(橈骨長度和角度、關節(jié)面平整性以及下尺橈關節(jié))，從而恢復功能[6]。本組病例通過外固定支架固定治療隨訪顯示基本達到了上述目標，臨床短期效果較好。該型骨折治療方案選擇多根據(jù)骨質及骨折特點決定，骨質較差，斷端粉碎嚴重，干骺端無法提供足夠強度的支撐力，移位明顯，橈骨短縮，掌傾及尺偏角度丟失，甚至負角，若不能糾正橈骨長度及角度必然導致關節(jié)活動受限及創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥。既往多采用手法復位加外固定保守治療，但長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)該種固定不足以恢復并保持正常解剖關系，易骨折再移位，最終導致骨折畸形愈合，對腕關節(jié)及下尺橈關節(jié)的協(xié)調性和前臂旋轉功能產(chǎn)生很大影響。對于骨質疏松性的老年患者是否采用手術目前仍是一個爭論的問題，多數(shù)學者認為老年患者都嚴重骨質疏松，且多合并內科疾病，耐受手術能力較差，行手術切開復位，螺釘鋼板的穩(wěn)定性難以保證，切開復位會對周圍韌帶進行剝離，對關節(jié)周圍軟組織造成二次損傷，增加感染及關節(jié)粘連的機會。同時鋼板位置放置不當也可造成肌腱磨損斷裂、神經(jīng)激惹等并發(fā)癥，對關節(jié)功能有明顯影響。目前使用鎖定鋼板對該類型骨折有一定幫助，但基層醫(yī)院由于其價格昂貴，推廣使用受到一定限制。Kopylov[7]研究認為橈骨遠端骨折術后遠期退行性變與橈骨短縮后軸向受力的改變有明顯相關性，因此提出保持橈骨長度對橈骨遠端骨折的治療有重要意義。但橈骨遠端骨折是干骺端的松質骨，多伴骨質壓縮和缺損，傳統(tǒng)石膏夾板固定因缺少軸向牽引力而難以恢復橈骨的長度，而外固定支架通過固定于骨骼的固定針施行體外等長牽引，提供持續(xù)的牽引力量克服前臂肌肉軸向肌力及肌張力的不利因素，維持橈骨的正常長度，對橈骨短縮畸形的糾正十分有效[8]。在本組病例中，患者橈骨長度較術前平均增加約4.5mm，這對腕關節(jié)功能的恢復起著至關重要的作用。同時外固定支架遠離骨折端，不進入關節(jié)內，對骨折局部的血運破壞較小，也避免了對關節(jié)周圍的軟組織的損傷，使維持粉碎骨塊復位所需的軟組織結構完整，不但最大限度地恢復了關節(jié)面的平整，還大大提高了骨折的愈合率，符合生物力學的固定原則。雖然外固定支架在恢復掌傾角及尺偏角的方面有一定的不足，但對于骨質疏松的老年人而言，該種治療方案已經(jīng)滿足其日常的生活需要，本研究后期的隨訪結果顯示DASH評分和PRWE評分均達到了滿意的水平。

總之，外固定支架有創(chuàng)傷小、對軟組織損傷小、術后恢復快、無需二次手術等優(yōu)點，臨床應用日趨廣泛。該治療方案簡單可行，療效明確，值得臨床推廣應用。

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