明清著名醫家對氣機升降理論的學術探討?

劉 瑞，花寶金

(中國中醫科學院廣安門醫院腫瘤科，北京 100053)

《黃帝內經》奠定了氣機升降理論的基礎，張仲景將氣機升降理論首次應用于臨床辨證論治，金元四家開創氣機升降理論各家學說，明清時期醫家則將氣機升降理論的應用推向鼎盛時期。具有代表性的醫家有張景岳、李宗源、黃元御、周學海等，他們一方面秉承先賢，普及升降浮沉用藥理論，另一方面從病因病機、治法、用藥等方面發展升降理論學說。

1 張景岳探究升降之理

張景岳論醫首重陰陽，提出“陽非有余，陰本不足”的觀點，重視氣機升降理論的運用，認為“蓋天地不息之機，總惟升降二氣，升本乎陽，生長之道也；降本乎陰，消亡之道也”(《景岳全書·先君吐法記》)[1]。張景岳認為臨床用藥得效迅速，得益于升降之理，故曰：“余之立方處治，宜抑者則直從乎降，宜舉者則直從乎升，所以見效速而絕無耽延之患”(《景岳全書·升陽散火辨》)[1]。

1.1 運用左升右降之理闡釋老少氣之逆順

凡陰陽之氣，陽從左而升，陰從右而降，陽從左，陰從右，老從上，少從下，故張景岳認為：“陽病者左為甚，陰病者右為甚，以升者不升，降者不降，而逆其升降之氣也?！辈⒄J為氣從下而生，對于老人氣在下已衰者，應該觀察上部神氣，對于少年人若出現寒厥下衰者，則為逆候。如《景岳全書·雜證謨/厥逆·經義》所言：“人之生氣，必自下而升，故老人之氣已衰于下，而從上者為順；少壯之氣，先盛于下，而從下者為順。若以老人而神衰于上，其所終之氣可知；少壯而形衰于下，其所始之氣可知，皆逆候也。[1]”

1.2 明辨治火治法應從升降之理

張景岳認為火之為病，可發于陰，亦可發為陽，發于陰者，火自內生，為五內之火，宜清宜降；發于陽者，火自外致，為風熱之火，宜散宜升。并認為治火不宜升降并用，以防升者礙降，降者礙升，故在《景岳全書·升陽散火辨》言：“然升則從陽，降則從陰，而升降混用，能無悖乎”，“悉云風熱，多以升降并用，從逆兼施，獨不慮升者礙降，降者礙升乎”[1]。

1.3 明辨氣閉實證應從升降之理

張景岳認為氣閉實證可以從氣機升降理論闡釋： “凡氣實等證，無如吐之妙者，譬之滴水之器，閉其上竅，則下竅不通，開其上竅，則下竅必利。蓋有升則有降，無升則無降，此理勢之使然也”《景岳全書·雜證謨/癃閉·論治》[1]。如氣陷于下，以香附、枳殼、烏藥、沉香、茴香之屬，兼四苓散探吐以提其氣，使氣升則水自降；若痰氣逆滯不通者，即以二陳湯、六安煎之類探吐之；有熱閉氣逆者及以大厘清飲探吐之；有氣實血虛而閉者用四物湯探吐之。

1.4 運用升降理論遣方用藥

在方劑學方面，張景岳設有“八略”以立法，列“八陣”以制方，其《古方八陣》的和陣論及升降理論方劑甚多[1]，如沉香降氣散(沉香、砂仁、香附子、炙甘草)治陰陽壅滯、氣不升降、胸膈痞塞或留飲吞酸、脅下妨悶；指迷七氣湯(半夏、甘草、香附、青皮、陳皮、桔梗、官桂、藿香、益智、莪術)治七情相干、陰陽不得升降、氣道壅滯、攻沖作疼、積聚瘕脹滿等證；李東垣導滯通幽湯(升麻、桃仁、歸身、炙甘草、紅花、熟地、生地、檳榔)治幽門不通、氣不升降、大便閉塞；養正丹(硫黃、黑錫、水銀、朱砂)治上盛下虛眩暈，此藥升降陰陽及咳逆翻胃、霍亂吐瀉；楊氏丁香茯苓湯(半夏、橘紅、茯苓、丁香、附子、肉桂、砂仁、干姜、木香)治脾胃虛寒、宿食留滯、痞塞疼痛、氣不升降，以致嘔吐涎沫或嘔酸水、不思飲食。

2 李宗源用藥升降法度

清代醫家李宗源認為陰陽升降是治病綱要?！夺t綱提要》指出：“陰寒陽熱，熱者多升，寒者多降，故升降者，亦陰陽之性也”，并重視脾土在陰陽升降中的樞紐作用。

在臨床用藥法度上，李宗源介紹了虛寒、虛火、實火、實寒的升降用藥法則，認為“熱者，如火炎上，當用降藥；寒者，如水就下，當用升藥”，并指出“當升者不可兼用降藥，恐其助下陷之勢，而升藥之力亦不濟也”。對于虛寒者他指出，應忌發表攻里，若稍用降藥則陰氣隨之下脫，較之陽極而上脫者，其危尤其甚也，而應以參、芪、桂、附以復原陽；對于內傷虛人者，不但麻、葛、承氣不可用，梔子、茯苓、澤瀉亦勿輕加，說明內傷虛人不可發汗、攻下、滲利等治法；對于陽氣不升、脾胃虛者，一切柴胡、葛根并佐以參、芪升提之力，如補中益氣、清暑益氣之類，皆補中升發陽氣之要藥；至于外感實熱者，惟蘇葉、前胡最為降火散邪之妙用；多于火郁發之，宜用柴、葛順其性而升之；土郁奪之，則用硝、黃攻其邪而降之，從不同角度闡述了諸法用藥升降法度，尤其提出“當降者可兼用升”、“當升者不可兼用降”、“升降法即天地陰陽治法”等觀點。

3 黃元御中氣升降立論

3.1 中氣為氣化升降之根本

黃元御認為，中氣是人體陰陽、臟腑、氣血、精神化源之本，中氣旺盛機體氣化升降正常，則陰陽因之而化生有源，臟腑因之而各履其職，氣血因之而充旺，精神因之而交泰。正如黃元御言，胃主受盛，脾主消化，中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無病”，“土氣充盈，分輸四子，己土左旋，谷氣歸于心肺，戊土右轉，谷精歸于腎肝”。

3.2 中氣為氣化升降之樞紐

黃元御認為，脾土是氣化升降之樞機，是維持臟腑氣機升降有序、保證人體下溫上清、水火既濟的基礎。正如其言：“升水木而降火金，其權在土，土氣不運則四維莫轉”，“脾升則腎肝亦升，故水木不郁；胃降，則心肺亦降，故金水不滯，火降則水不下寒，水升則火不上熱。平人下溫而上清者，以中氣善運也”[2]。

3.3 中氣升降失司，水寒土濕，百病叢生

黃元御認為，中氣升降失司是引起百病生的原因：“四維之病，悉因于中氣?！辈⑦M一步認為，中氣升降失調當責之水寒土濕：“胃氣不降，原于土濕，土濕之由，原于水寒之旺”。并進一步說明“脾陷之由，全由土濕，土濕之故，全因水寒，腎寒脾濕則中氣不運”，并由此提出“陽易衰而陰易盛”、“陽盛而生病者千百之一，陰盛而生病者盡人皆是”的觀點，其扶陽抑陰的治療觀也以此為立論根據。

4 周學海論升降出入最為詳盡

升降出入理論由晚清醫家蔣星墀首次正式提出，周學海則在繼承先賢的基礎上，系統闡述了氣機升降出入理論，提出“升降出入者，天地之體用，萬物之橐，百病之綱領，生死之樞機也”(《讀醫隨筆·升降出入論》)[7]，并在此篇對天地之氣、人身之氣，脈象、病機、治宜分條詳析。

4.1 運用升降出入之理闡釋四時陰陽更替

四時之氣，春生、夏長、秋收、冬藏。周學海認為四時陰陽交替的原因是升降出入之極，如“如輪之轉旋，至圓者也”。在《讀醫隨筆·升降出入論》言道：“春氣自下而上，直行者，是冬氣橫斂已極……故先從直行以活其機，而后繼以夏之橫散也……轉旋之機不可驟也，故先以秋之直降，而后繼以冬之橫斂也”[3]，并且解釋道：四時交替不可直升、直降，而必先有橫行開闔之氣以疏之；不可橫散、橫斂，而必先有直行浮沉之氣以達之。

4.2 運用升降出入之理闡釋人體生理

周學海認為，人身之氣必須順應四時以調其神氣，人身肌肉、筋骨、腠理皆為氣所出入升降之道，氣分里氣和外氣，里氣者身氣也，外氣者空氣也。同時指出：“升降者，里氣與里氣相回旋之道也；出入者，里氣與外氣相交接之道也。”他引用《推求師意》∶“在肝則溫化，其氣升；在心則熱化，其氣??；在脾則沖和之化，其氣備；在肺則涼化，其氣降；在腎則寒化，其氣藏”[3]，進一步從升降出入之理揭示臟腑生理功能。

4.3 病機分類運用升降出入之理

周學海從外感、內傷病機分類，強調外感病機主要責之于出入失常，內傷病機主要責之于升降失常。故在《讀醫隨筆·升降出入論》言道：“其在病機，則內傷之病，多病于升降，以升降主里也；外感之病，多病于出入，以出入主外也”[3]；并認為雖然外感與內傷對人身氣機升降出入影響不同，但二者也是互相影響的，故而提出“升降之病極，則亦累及出入矣；出入之病極，則亦累及升降矣”。周學海還認為升與降、出與入之間也是相互影響：“氣之上逆，下不納也，氣之下降，上不宣也，氣之內結，外不疏也，氣之外泄，內不諧也?！?/p>

4.4 運用升降出入之理制定治則治法

周學海對治法中的升降出入之理從簡單到復雜進行闡明，并提出不可直升直降、直散直斂的用藥方法。對于病情淺者“氣亢于上者，抑而降之;陷于下者，升而舉之；散于外者，斂而固之;結于內者，疏而散之”；對病情復雜、病勢深重者要辨明虛實：“氣亢于上，不可徑抑也，審其有余不足:有余耶，先疏而散之，后清而降之;不足耶，先斂而固之，后重而鎮之。氣陷于下，不可徑舉也，審其有余不足:有余耶，先疏而散之，后開而提之;不足耶，先斂而固之，后兜而托之。氣郁于內，不可徑散也，審其有余不足:有余者，攻其實而汗自通，故承氣可先于桂枝;不足者，升其陽而表自退，故益氣借于升、柴。氣散于外，不可徑斂也，審其有余不足:有余者，自汗由于腸胃之實，下其實而陽氣內收;不足者，表虛由于脾肺之虧，宣其陽而衛氣外固”[3]。

5 小結

升降理論是認識疾病、指導臨床用藥的基礎理論，上述4位醫家對氣機升降理論的詳盡論述，為后世醫家創方立法奠定了基礎。如楊栗山在《傷寒瘟疫條辨》中所創升降散一方，被后人用于治療內科雜病而沿用至今，其稱“取僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內外通和，而雜氣之流毒頓消矣”；吳鞠通于《溫病條辨》所創宣清導濁湯，方中蠶沙與皂角子一升一降、宣暢氣機、清陽得升、濁陰得降，共同調節氣機通暢。近代醫家張錫純據此論述了大氣下陷及臟腑氣機升降失調的理法方藥等，可以看出明清時期醫家重視氣機升降學說，并將其貫穿于他們的學術思想之中。

[1] 張介賓.景岳全書[M]. 孫玉信,朱平生主校.上海:第二軍醫大學出版社,2006: 43, 208,647, 710, 1280-1463.

[2] 黃元御.黃元御醫學全書[M].太原:山西科學技術出版社,2010:654.

[3] 周學海.周學海醫學全書.[M].北京:中國中醫藥出版社,1999:237-238.