從證治變遷探析真心痛證治規律

蘇潤澤

(山西中醫學院，太原 030024)

真心痛是指心臟本身病損所致的一種病證，病位在“兩乳之中，鳩尾之間”，即膻中部位以及左胸部疼痛為主要臨床表現，多發于寒冷天氣或早晨6點至中午12點。其誘因以飽餐、重體力活動、情緒過于激動、用力大便以及休克、脫水、出血或嚴重的心律失常多見，約2/3以上的真心痛患者在發病前往往有先兆癥狀。真心痛先兆表現為胸骨后或心前區劇烈疼痛前數日有胸部不適、活動時心悸、憋氣、頭暈、煩躁等，在心肌梗死發生后這些癥狀被認為是先兆表現。真心痛先兆開始并不十分嚴重，容易被醫患雙方忽視，造成醫者的誤診、漏診，甚至治療時機的延誤。因此，提高對真心痛先兆征的認識，及早采取相應的防治措施阻止和延緩病情發展，可免除真心痛之虞。真心痛先兆與真心痛既有區別又有聯系。區別在于癥狀輕重不同，造成的危害不同;聯系在于病因病機基本相同或相似，真心痛先兆治療不及時，可發展為真心痛。我們認為真心痛先兆是真心痛發展的一個階段，故深入研究真心痛的病因病機，提高對真心痛的識別能力，采取更為有效的治療方法，可降低其發病率和致死率，這已成為當前醫學界的重要課題。

1 唐宋時期從“外”立論，首開分型論治先河

我國古代醫籍中沒有冠心病病名，依據其典型的臨床表現多將其歸屬于中醫“胸痹”、“心痛”、“真心痛”等范疇。《素問·標本病傳論》有“心病，先心痛”之謂，最早認識到心痛與心相關。《素問·臟氣法時論》中進一步描述了癥狀:“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛。”真心痛的記載最早見于《靈樞·厥病》曰:“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”，是對冠心病急性心肌梗死并發休克及病情轉歸與預后的描述，第一次指出真心痛之疼痛程度較劇烈，造成的危害更嚴重，而心前區疼痛即是真心痛之先兆，而痛“甚”即是對痛勢程度的描述。

在病因病機方面，《內經》認為真心痛為外感風冷寒邪結于胸中，胸陽不振，血寒凝滯，脈寒攣急，導致血凝氣滯、心脈瘀阻、不通則痛，因而發生胸痹心痛［1］。如《素問·痹論》曰:“痛者，寒氣多也，有寒故痛也。”漢·張仲景發展了《內經》心痛理論，正式提出胸痹的病名并做了專門論述，深為后世醫家推崇。《金匱要略·胸痹心痛短氣病》中曰:“微陰弦，即胸痹而痛”，提出“陽微陰弦”為胸痹的基本病機。《諸病源候論·心痛病諸候》曰:“心為諸臟之主而藏神，其正經不可傷，傷之而痛，為真心痛，朝發夕死，夕發朝死。心有支別之絡脈，其為風冷所乘，不傷于正經者，亦令心痛，則乍間乍甚，故成疹不死。”指出真心痛較之于一般的心痛病位深、病情重、病死率較高。由于心胸與胃脘相鄰，這一時期有的醫家把心痛與胃脘痛混稱為心痛。如唐·孫思邈《千金要方》所謂9種心痛(曰蟲、曰注、曰氣、曰悸、曰食、曰飲、曰冷、曰熱、曰去來心痛)主要是胃脘痛。宋·《圣濟總錄》從真心痛的部位、性質、癥狀特點進行了糾正，指出真心痛的部位在“兩乳之中，鳩尾之間”，疼痛性質“如絞、如灼、如刺”，“痛引肩胛或臂內，心悸而惕，短氣或氣急，面色蒼白，口唇青暗，四肢不溫，煩滿腹脹，脈伏或沉細弱”，或有“心悸氣短，大汗淋漓，四肢厥冷，脈代或結代”等證候。

在證治方面，《內經》并無有關真心痛的辨證論治。而開分型論治先河者首推張仲景，其在《金匱要略·胸痹心痛短氣病》中對胸痹的脈證治作了詳細地論述:“胸痹，心中痞氣。氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之”;“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝樓薤白白酒湯主之”;“胸痹，不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之”，至今仍是臨床治療真心痛的有效方劑。以上諸論可以看出，唐宋以前對真心痛已有初步認識，提出了真心痛的病名，指出疼痛的部位、性質、兼夾證及預后，對真心痛病因病機的認識主要為“寒凝血脈”、“陽微陰弦”。這一時期多主張“溫散”、“宣痹通陽”。

2 明清時期全面發展對真心痛的認識

明清時期，對真心痛癥狀、鑒別診斷、病因病機、證治的認識有了進一步的提高。

2.1 對癥狀的描述更詳細

清·沈金鰲《雜病源流犀燭·卷六》曰:“……素無心病，卒然大痛無聲，咬牙切齒，舌青氣冷，汗出不休，手足青過節，冷如冰，是為真心痛，旦發夕死，夕發旦死。”基本符合現代醫學冠心病急性心肌梗死并發休克的臨床表現，提高了對真心痛的認識。平素無“心病”，“卒然”劇烈疼痛，并伴有“咬牙切齒，舌青氣冷，汗出不休，手足青過節，冷如冰”，提高了對真心痛的診斷意識，從而避免了主觀上的漏診。

2.2 對真心痛與胃痛、厥心痛有明確鑒別

王肯堂《證治準繩·諸痛門》中指出:“或問丹溪言，心痛即胃脘痛，然乎?曰:心與胃各一臟，其病形不同，因胃脘痛處在心下，故有當心而痛之名，豈胃脘痛即心痛哉!歷代方論，將二者混同敘于一門，誤自此始”;清·林佩琴《類證治裁·心痛論治》曰:“心當歧骨陷處，居胸膈下，胃脘上，心痛與胸脘痛自別”，明確指出兩者疼痛的部位不同，胃脘痛的部位在心下即腹上角，真心痛的部位在膻中部位即胸骨后(或心前區);《雜病源流犀燭·卷六》曰:“……內外邪犯心之包絡，或他臟之邪犯心之支脈，故心亦痛，此厥心痛”，對真心痛與厥心痛作了明確界定，指出厥心痛是“內外邪”或“他臟之邪”侵犯心包或心之支脈所致，而非心臟本身病損所致。這種認識避免了醫者對真心痛的誤診。

2.3 對真心痛病因病機有更深刻認識

明·秦景明《癥因脈治·胸痛論》:“內傷胸痛之因，七情六欲，動其心火，刑及肺金;或怫郁氣逆，傷及肺道，則痰凝氣結;或過因辛熱，傷及上焦，則血積于內，而悶……胸痛矣。”認為情志、過食辛辣可導致痰凝氣結或傷及上焦發生真心痛，拓展了真心痛病因病機學說。

2.4 認為真心痛可治

清·林佩琴《類證治裁·心痛論治》曰:“……若真心痛，經言旦發夕死，夕發旦死。由寒邪攻觸，猝大痛，無聲，面青氣冷，手足青至節……溫散其寒，亦死中求活也。”明·虞摶《醫學正傳》、陳士鐸《辨證錄》均指出真心痛“亦未嘗不可生還”。在證治上，補充了血脈瘀阻型，提出了應用活血化瘀法治療本病。如虞摶指出與“污血沖心”(即瘀血)有關，王肯堂《證治準繩·諸痛門》提出用大劑量紅花、桃仁、降香、失笑散等治療死血心痛，《時方歌括》用丹參飲治療心腹諸痛，清·王清任《醫林改錯》用血府逐瘀湯治療胸痹心痛等，為治療真心痛開辟了廣闊的途徑。

3 近現代從本質上認識真心痛

近現代對真心痛的研究已趨于成熟，無論對其誘發因素、臨床表現、病因病機還是診斷、證治，均有較全面的認識。一些中醫學家基于自身的研究與臨床實踐經驗，從多方位、多角度認識真心痛先兆，在古人認識的基礎上又大大豐富了其辨證及治法，更符合現代醫學對冠心病心肌梗死的認識。

在病因病機方面，任應秋［2］提出“氣血學說”，認為氣滯血瘀在本病發病學上具有重要地位。現代醫學的冠心病心絞痛、心肌梗死多有氣滯血瘀，導致心陽不振、心血瘀阻、冠脈狹窄或閉塞，進一步發展可致心腎虧損、心陽暴脫等危候。岳美中［3］認為，冠心病“胸陽衰弱，濁陰干犯清陽之府，乃是該病之基本病機”，本虛是發病的關鍵。任繼學則提出“臟腑相關學說”，認為真心痛病位在心，但與肝脾腎關系密切，若臟腑功能失調，可使心主血脈的功能障礙，而致真心痛發作。陳可冀［4］從“本虛標實”立論，認為本虛主要是臟腑、氣血不足，標實主要與瘀血、痰阻等有關。鄧鐵濤［5］也從“本虛標實”立論，認為本虛主要是指臟腑、陰陽虧虛，標實則主要是氣滯血瘀、寒凝痰阻，真心痛心陽虛兼血瘀或痰瘀者多見。

在證治方面，任應秋分為心陽不振、心血瘀阻、心腎虧損、心陽暴脫等證型，治療上遵循“益氣扶陽，養血和營，宣痹滌飲，通竅寧神”十六字大法;岳美中在治法上強調活血化瘀，兼以宣痹行氣，切合病機;陳可冀分為血絡痹阻、寒凝脈絡和胸陽不振、心陽不宣3型，治法上擅用“三通兩補”;鄧鐵濤則將真心痛中醫辨證分為痰濁瘀阻、氣虛血瘀和陽虛欲脫3型。

由此可見，近代學者對真心痛病機認識多趨于本虛標實，病位在心，與肝脾腎相關。本虛有氣虛、陰虛、陽虛，標實有血瘀、痰濁、氣滯、寒凝，以氣虛血瘀為基本病機，是真心痛發生的病理基礎。《素問·八正神明論》謂“天寒日陰，則人血凝泣”，《諸病源候論》“心痛者，風冷邪氣乘于心也”，《素問·生氣通天論》曰:“……陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛”，則提醒后人真心痛的誘因與天氣寒冷、感受外邪及時辰有關。至于飲食不節、饑飽不調或情志過極，則常使脾胃損傷，氣血生化乏源，氣虛無以上奉，久則心陽虛衰;血少無以濡養則脈道不充，血脈不利;脾運失常則痰濁內生、蘊結胸中則胸陽不振;情志過急則氣滯血瘀。瘀血、痰濁阻滯脈道則閉塞不通，導致真心痛。中醫學的這些認識與現代醫學冠心病心梗誘因的認識幾乎完全一致，有異曲同工之妙。

4 結語

隨著我國經濟的發展和人民生活水平的提高以及生活方式的改變，真心痛的發病率和病死率呈逐年增長態勢，引起社會各界的重視，已成為嚴重的社會問題。因此，提高醫患雙方對真心痛因機證治的認識，積極發揮中醫學治“未病”的作用，對預防真心痛的發生和降低真心痛的發病率、死亡率具有重要意義。

［1］肖香群，王宗殿.寒凝心脈型胸痹證治初探［J］.遼寧中醫藥大學學報，2008，10(4):14-15.

［2］任應秋.任應秋論醫集［M］.北京:人民衛生出版社，2008:464-466.

［3］中國中醫研究院.岳美中論醫集［M］.北京:人民衛生出版社，2005:119.

［4］陳可冀.史載祥.實用血瘀證學［M］.北京:人民衛生出版社，1999:269-276.

［5］鄧鐵濤.中國百年百名中醫臨床家叢書·鄧鐵濤［M］.北京:中國中醫藥出版社，2001:9.