老年慢性心力衰竭并發(fā)心律失常的臨床探析

黃志生 劉海平

（連平縣第二人民醫(yī)院，廣東 河源 517139）

慢性心力衰竭是由心臟器質(zhì)性的或功能性的損害引起，易合并多種并發(fā)癥，增加治療難度，心律失常是常見的并發(fā)癥。患者發(fā)生左心衰主要表現(xiàn)出肺水腫與肺淤血癥狀，主要是因右心室與左心房衰竭造成的；患者發(fā)生右心室衰竭主要表現(xiàn)出水鈉潴留與靜脈淤血的癥狀，主要是由于右心室與心房衰竭而造成的。左心室的衰竭常常伴隨著右心室的衰竭，然后引起全心的衰竭。慢性心力衰竭的高危人群是中老年人，同時容易并發(fā)心率失常，患者的病死率較高。所以盡早對慢性心力衰竭并發(fā)心率失常患者進(jìn)行治療意義十分重大。本文將對老年慢性心力衰竭并發(fā)心率失常進(jìn)行探討分析，從而為疾病的治療制定有效的方案，具體信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年至2011年期間來我院診治的60例老年慢性心力衰竭患者作為研究對象，研究對象均通過臨床癥狀與實驗室檢查確診為心力衰竭。60例患者中男34例，女26例；年齡58～83歲，平均（62.4±10.2）歲；患者病程8～22年，平均（13.1±4.2）年；患者表現(xiàn)出呼吸異常、心悸、急性肺水腫、頭暈疲倦等臨床癥狀。排除原發(fā)性精神障礙、智力低下、交流障礙、精神病史、嚴(yán)重肝腎功能不全等患者。通過心電圖檢查發(fā)現(xiàn)60例患者均存在程度不一的心律失常。

1.2 治療方法

首先治療基礎(chǔ)疾病，改善心功能，但是目前尚無有效的藥物治療方案，多數(shù)提高心率的藥物不同程度興奮交感神經(jīng)，僅限于搶救和臨時應(yīng)用。通過選擇應(yīng)用β受體阻滯劑發(fā)揮降低神經(jīng)內(nèi)分泌的活性的功能[1]；應(yīng)用利尿劑改善患者水鈉潴留的癥狀。另外需要積極治療原發(fā)病如高血壓、感染、甲亢、水電解質(zhì)紊亂等。臨床上對于心力衰竭的治療主要包括吸氧、治療原發(fā)病、利尿劑治療以及應(yīng)用強心劑與血管擴張劑治療，對于不存在禁忌的患者可以應(yīng)用β受體阻滯劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療。患者心臟擴大顯著、心律失常癥狀明顯的患者給予對癥治療與積極的抗心律失常治療，藥物治療通常選擇索他洛爾、胺碘酮。

1.3 疾病進(jìn)展的評估

系統(tǒng)全面地疾病進(jìn)展評估包括以下方面：①癥狀惡化；②因心力衰竭加重需要增加藥物劑量或增加新藥治療；③因心力衰竭或其他原因需住院治療；④死亡。其中，住院事件在臨床和經(jīng)濟效益方面最有意義。病死率是臨床預(yù)后的主要指標(biāo)，大型臨床試驗設(shè)計均以存活率來評價治療效果，已對臨床實踐產(chǎn)生重要影響。

1.4 護(hù)理措施

1.4.1 休息與活動

應(yīng)根據(jù)心功能情況決定活動和休息原則。心功能Ⅰ級：不限制一般的體力活動，但避免劇烈運動和重體力勞動；心功能Ⅱ級：可適當(dāng)從事輕體力工作和家務(wù)勞動，強調(diào)下午多休息；心功能Ⅲ級：日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理，嚴(yán)格限制一般的體力活動；心功能Ⅳ級：絕對臥床休息，生活需要他人照顧。記憶方法：一正二輕三受限，四級臥床是關(guān)鍵。

1.4.2 病情觀察

①注意觀察水腫的消長情況；②監(jiān)測患者呼吸困難：根據(jù)缺氧的輕重程度調(diào)節(jié)氧流量和給氧方式，一般為2～4 L/min，肺心病患者應(yīng)為1～2 L/min持續(xù)吸氧；③密切觀察體溫、咳嗽、咳痰、呼吸音等的變化；預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)肺部感染；④排便觀察：保持大便通暢。飲食中需增加粗纖維食物，必要時口服緩瀉劑或開塞露置肛，注意不能使用大劑量液體灌腸，以防增加心臟負(fù)擔(dān)；⑤定期監(jiān)測血電解質(zhì)及酸堿平衡情況；⑥觀察肢體狀況。

1.4.3 輸液的護(hù)理

嚴(yán)格控制輸液量和速度，以防誘發(fā)急性肺水腫。

1.4.4 飲食

高蛋白、高維生素易消化清淡飲食：少量多餐，避免過飽，限制水、鈉攝入。

1.4.5 用藥護(hù)理

①使用利尿劑的護(hù)理：排鉀利尿劑可致低鉀、低鈉、低氯，應(yīng)與保鉀利尿劑同時使用，易發(fā)生靜脈血栓，定期測量體質(zhì)量、記錄每日出入量。②使用洋地黃類藥物的護(hù)理：a.給洋地黃類藥物前應(yīng)詢問患者有無惡心、嘔吐。心率：心率低于每分鐘60次節(jié)律發(fā)生變化（如由原來規(guī)則變?yōu)椴灰?guī)則，或由不規(guī)則突然變?yōu)橐?guī)則）應(yīng)考慮洋地黃中毒可能，立即停藥。b.注意不與奎尼丁、普羅帕酮（心律平）、維拉帕米（異搏定）、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增加藥物毒性。c.應(yīng)嚴(yán)密觀察患者用藥后毒性反應(yīng)。d.洋地黃類藥物毒性反應(yīng)的處理。③使用擴血管藥物的護(hù)理：硝酸甘油，嚴(yán)格掌握滴速，監(jiān)測血壓變化。④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：預(yù)防直立性低血壓、皮炎、蛋白尿、咳嗽、間質(zhì)性肺炎等不良反應(yīng)。

1.4.6 心理護(hù)理

①向患者及其家屬講解；②指導(dǎo)患者自我護(hù)理的方法：避免感冒，積極治療呼吸道感染；飲食宜清淡、易消化、富營養(yǎng)飲食，少食多餐；③幫助患者合理安排活動與休息；④嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不得隨意增減或撤換藥物，服洋地黃藥物，要學(xué)會自測脈率。使用血管擴張劑，改變體位時動作不宜過快，以防止發(fā)生直立性低血壓；⑤指導(dǎo)患者加強病情監(jiān)測；⑥強調(diào)患者定期門診隨訪。

2 結(jié)果

經(jīng)過治療，60例患者中顯效41例，好轉(zhuǎn)12例，無效3例，總有效率88.3%，死亡4例(均死于惡性心律失常)。

3 討論

回顧性分析2010年至2011年期間來我院診治的60例老年慢性心力衰竭患者的臨床資料，我們知道：中老年人群由于臟器的病變將會逐漸轉(zhuǎn)換成心力衰竭，患者往往會并發(fā)心律失常，嚴(yán)重的可能造成死亡，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。據(jù)臨床資料統(tǒng)計40%～50%的心力衰竭患者會由于心律失常等原因而死亡[2]。心力衰竭常常伴隨著心律失常，對患者家屬以及社會的發(fā)展造成嚴(yán)重的影響。以下幾個原因可能會引發(fā)慢性心力衰竭并發(fā)心律失常：①導(dǎo)致心律失常的病理基礎(chǔ)是心力衰竭的原發(fā)心臟病，發(fā)生心力衰竭，例如心肌肥厚、心肌纖維化等使心肌傳導(dǎo)纖維過度牽張而引起除極，使興奮傳導(dǎo)通過該區(qū)時速度減慢，易于折返，該區(qū)也可呈現(xiàn)異常的自律性或觸發(fā)活動；②心力衰竭本身亦可導(dǎo)致心律失常。心力衰竭時，交感神經(jīng)與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增高，使心肌傳導(dǎo)纖維自律性提高，心肌不應(yīng)期不均勻地縮短，促使折返形成；③反復(fù)或持續(xù)的快心律可致心肌缺血，兒茶酚胺釋放和堆積，產(chǎn)生氧自由基，導(dǎo)致細(xì)胞對離子轉(zhuǎn)運功能障礙，心室肌電生理發(fā)生重構(gòu)，導(dǎo)致心律失常發(fā)生。傳統(tǒng)抗心律失常藥物療效欠佳，有致心律失常作用，并可能增加心力衰竭患者的病死率，因此慢性心力衰竭合并心律失常一直是臨床治療的難點。本文對60例患者進(jìn)行全面改善心功能及抗心律失常的治療，結(jié)果顯示：60例患者，效果顯效41例，好轉(zhuǎn)12例，無效3例，總有效率88.3%，死亡4例(均死于惡性心律失常)。患者在今后的生活需要注意以下事項：①治療原發(fā)病，避免會誘發(fā)和加重心力衰竭的因素，尤其是感染因素，在冬春季節(jié)應(yīng)及時處理或糾正。②定期對患者的體質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測，這有利于盡早發(fā)現(xiàn)患者是否存在液體潴留。若患者在3 d內(nèi)體質(zhì)量上漲超過3 kg，則應(yīng)該考慮是否存在水鈉潴留。③養(yǎng)成良好的生活方式，適當(dāng)運動，避免過度勞累，合理飲食，減少鈉的攝入，宜低脂食品[3]。④當(dāng)老年患者的癥狀及心律失常表現(xiàn)可以隨心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、肺部感染的糾正而好轉(zhuǎn)或消失，因此應(yīng)慎用抗心律失常藥物。若老年人的心力衰竭表現(xiàn)和房顫等是心律失常引起時，應(yīng)及時抗心律失常治療。同時單純選擇抗心律失常藥物治療，患者病情無法得到有效的改善與緩解，此時需要重點恢復(fù)患者的心功能，患者心律失常會隨著心功能的改善而好轉(zhuǎn)[4]。

綜上所述，治療心力衰竭并發(fā)心律失常糾正心功能不全是關(guān)鍵，心功能的改善和慎重選擇對抗心律失常藥物是治療老年患者慢性心力衰竭合并心律失常的關(guān)鍵所在，合理應(yīng)用抗心律失常藥物，權(quán)衡利弊，這樣才有利于患者的治療。

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[2]黎素軍,趙獻(xiàn)明.穩(wěn)心顆粒治療慢性心力衰竭并心律失常療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2010,49(48):96.

[3]張超.心力衰竭伴發(fā)室性心律失常的治療[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2013,21(2):84-85.

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