56例老年腰椎間盤突出癥的治療分析

唐傳其 陳 海

(1 廣州市東升醫院骨科，廣東 廣州 510120；2 廣西醫科大學第六附屬醫院脊柱外科，廣西 玉林 537000)

腰椎間盤突出癥是青壯年的常見病多發病，隨著我國人口老齡化的快速發展，老年腰椎間盤突出癥的發病率每年都在增加，患者往往伴隨心血管疾病、肺系疾病、糖尿病等和老年脊柱退行性變化如椎管狹窄、黃韌帶肥厚鈣化、小關節增生內聚等。自1998年1月至2010年12月我們共收治老年腰椎間盤突出癥56例，占同期住院腰椎間盤突出癥患者2572例的2.18%，手術治療1386例的4.04%，療效滿意，總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，男31例，女25例，年齡60～75歲，平均63.5歲，病程6個月～12年，平均3年6個月。

1.2 臨床表現

本組56例均有長期反復腰腿痛病史。其中不同程度間歇性跛行36例，單側下肢肌萎縮14例，雙側下肢肌萎縮8例，扶拐步行入院13例，棘突旁壓痛28例，脊柱側彎16例，直腿抬高試驗陽性38例，靜止狀態下肢感覺減弱26例，足拇趾背伸肌力減弱28例，會陰部感覺減弱9例，大小便功能障礙7例，膝腱反射改變16例，跟腱反射改變12例，股神經牽拉試驗陽性8例。

1.3 影像學檢查

本組56例均攝X線正側位片、過伸過屈動力位片，顯示均有不同程度的退行性變；腰椎CT檢查顯示中央型腰椎間盤突出24例，其中中央偏右型10例，中央偏左型14例；后外側突出32例，其中突出椎間盤鈣化15例，并椎管狹窄24例，單側或雙側惻隱窩狹窄38例；52例進行MRI檢查顯示，腰椎間盤中央突出椎管狹窄22例，后外側突出30例，黃韌帶肥厚、鈣化39例。突出部位：L3-45例，L4-530例，L5S112例，L3-4、L4-53例，L4-5、L5S16例。

1.4 手術方法

本組患者術前均經過內服中西藥、牽引、按摩推拿、針灸等保守治療無效后手術。患者均采取俯臥位，胸、雙側髂棘置墊，腹部懸空，監測心肺功能。在持續硬膜外麻醉下，以突出的椎間盤髓核或腰椎棘突為中心縱行切口，顯露椎板和小關節突，保護硬脊膜囊和神經根，行髓核摘除術。全椎板切除術6例，半椎板切除術9例，雙側擴大開窗30例，單側擴大開窗11例。術中所見與術前影像學檢查基本一致。本組摘除突出的髓核組織，將椎板間黃韌帶完全切除，用神經剝離子小心而徹底分離粘連，同時探查神經根管和側隱窩。

1.5 療效評定

療效評定根據1994年中華醫學會骨科學分會脊柱學組腰背痛手術評定標準[1]。優：臨床癥狀緩解，腰椎活動度、直腿抬高試驗、神經功能均恢復，并能恢復原來的工作和生活；良：臨床癥狀部分緩解，腰椎活動度、直腿抬高試驗和神經功能部分改善，不能恢復原來的工作和生活；差；臨床癥狀和體征無改善或癥狀加重，有關體征無改善。

2 結果

全部病例均獲隨訪，隨訪時間6個月～3年。優36例，良16例，差4例，優良率92.86%。本組術后腰椎穩定，未行腰椎間內固定術，無馬尾神經損傷和切口感染、血腫形成及椎間隙感染病例發生。

3 討論

3.1 老人腰椎間盤突出癥的臨床特點

隨著老年人的年齡的增大，髓核含水量逐漸下降，椎間隙變窄，周圍結構相對松弛，往往合并有脊柱不同程度的退行性變，如小關節增生、肥大、內聚，黃韌帶肥厚鈣化，骨量減少、骨質疏松等，椎管和神經根管均有不同程度的狹窄，尤其是合并側隱窩狹窄者較多，所以大多患者具有腰椎間盤突出與椎管和側隱窩狹窄兩方面的臨床表現。其主要特點是：①病程較長，近期不一定反復發作，一旦發生腰腿痛則較難緩解；②腰部長期的慢性損傷，患者多有腰部反復損傷的病史，但無明顯的外傷史；③典型的腰椎間盤間隙神經根受壓癥狀及坐骨神經行徑壓痛，常合并間歇性跛行；④典型體征：腰部姿勢畸形如平腰甚至后凸畸形，腰部前彎、后伸及側彎活動受限，多數直腿抬高Lasegue's試驗和加強試驗陽性[2]，神經支配區感覺減弱，患側伸拇肌力減弱；⑤應用保守治療如牽引療法、推拿按摩、理療、藥物等非手術治療效果不理想甚或加重癥狀；⑥X線片、CT、MRI及雙能X線骨密度等影像學檢查顯示有不同程度的腰椎退行性變，CT、MRI檢查可明確診斷并可排除腰椎化膿性炎癥、腰椎TB、原發性腫瘤及轉移癌。

3.2 手術方式的選擇

由于老年腰椎間盤突出病程長，一旦發病則較難緩解，多伴有脊柱退行性變，小關節增生內聚、黃韌帶肥厚鈣化，患者多伴有椎間盤突出與椎管和側隱窩狹窄兩方面典型癥狀，因此一旦確診主張采用手術治療[3,4]。張哉炯等[5]主張手術應在徹底減壓的基礎上盡量減少對腰椎穩定結構的破壞。Johnsson KE[6]研究證明手術切除脊柱后部結構可引起后突畸形和腰背痛。而如果只一味強調有限減壓，不徹底進行減壓術，將直接影響減壓效果，GuiGui P等[7]研究表明56%椎管狹窄的患者由于手術減壓不充分而導致手術失敗。在選擇手術方式上，我們認為應根據老年椎間盤突出癥的特點，根據影像學檢查結果和患者的癥狀體征進行詳細分析及術中所見選擇，我們采取雙側或單側擴大開窗法，既擴大了椎管又擴大了側隱窩，徹底解除椎管和神經根管壓迫和擴大狹窄的側隱窩，同時能夠盡量避免對腰椎正常三柱結構和應力點不必要的破壞。手術要點：術中擴大側隱窩及棘突基底和椎板前壁；對突出椎體后緣骨贅，用弧形骨刀或磨鉆在保護好硬膜囊下從兩側向中央鏟平或磨平骨贅，這樣既達到減壓目的，又保留棘突、韌帶和部分椎板，從而保持了脊柱穩定結構。本組30例患者采用雙側擴大開窗法，11例患者采用單側擴大開窗法，術后隨訪臨床效果良好，是手術治療該病的一種實用、安全而有效的術式，值得臨床推廣。全椎板切除減壓術的選擇，只有在骨性廣泛壓迫椎管和側隱窩，嚴重壓迫神經和硬膜囊外粘連難以剝離的情況下才采用，必須直視下小心仔細分離粘連，避免硬膜囊和馬尾神經的損傷。本組6例患者采用全椎板切除術，術后隨訪2年以上未發生1例椎體滑脫病例，說明全椎板切除術對于老年椎間盤突出手術是安全合理的。另外術前術后應充分做好準備，對手術進行充分評估，并與相關科室協作控制好各種內科疾病，避免因處理不當、顧此失彼而最終導致治療失敗。

[1]楊惠林,唐天駟.中華骨科學會脊柱學組腰痛評定標準(腰椎不穩與椎管狹窄專題研討會紀要)[J].中華骨科雜志,1994,14(1):60-63.

[2]狄勛元,金耀林,李佛保.老年骨關節損傷與疾病學[M].北京:人民衛生出版社,1996:272-275.

[3]潘若惠.腰神經通道狹窄癥的致病因素及減壓技術[J].中國廠礦醫學,1995,8(5):284-285.

[4]Fujii K,Henmi T,Kanematsu Y,et al.Surgical treatment of lumbar disc hemiation in elderly patients[J].J Bone Joint Surg(Br),2003,85(8):1146-1150.

[5]張哉炯,施國強,溫榮彬.老年腰椎間盤突出癥的特點及手術方法[J].中國矯形外科雜志,2001,8(1):28-29.

[6]Johnsson KE.Postoprative instability after stecompression for lumbar spinal stenosis [J].Spine,1986,11(8):147-151.

[7]GuiGui P,Ulivieri JM,Lassale B,et al.Reoperations after surgical treatment of lumbar stenosis[J].Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,1995,81(8):663.