經腸鏡下支架置入聯(lián)合腹腔鏡手術治療結直腸癌并腸梗阻的臨床應用

盧欽榮* 李思榮 吳青松

(梅州市人民醫(yī)院普外三科，廣東 梅州 514031)

近年來，我國結直腸癌的發(fā)生率逐漸上升，有些患者缺乏體檢，或出現(xiàn)輕微癥狀時不予重視，等到出現(xiàn)急性腸梗阻癥狀時才來就診[1]。目前隨著內外科新技術的不斷發(fā)展，多學科協(xié)作越來越緊密，腸鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療結直腸癌并腸梗阻的方法得到廣泛應用便是很好的例子。經腸鏡的引導下置入支架解除腸梗阻是已經被證明的處理急性腫瘤性腸梗阻的迅速有效的微創(chuàng)方法；而腹腔鏡下結直腸癌根治術也是已經被證明的處理結直腸癌很好的微創(chuàng)方法，手術的近期及遠期效果甚至比開腹手術更優(yōu)。經腸鏡的引導下置入支架并后期聯(lián)合腹腔鏡手術治療結腸癌合并腸梗阻患者，不僅能夠將腸梗阻成功解除，使本需要急診手術的病例轉變?yōu)閾衿谑中g，降低了手術風險，還可以避免一期腸造口及二期關瘺回納術，同時還能借助腹腔鏡技術實施各種腫瘤切除術，實現(xiàn)了微創(chuàng)手術減少創(chuàng)傷，促進患者早日康復。因此，為了探討結直腸癌合并腸梗阻行經腸鏡的引導下置入支架并候期聯(lián)合腹腔鏡手術治療的療效，現(xiàn)對2011年5月至2013年4月在我院接受治療的結直腸癌并發(fā)腸梗阻患者23例進行回顧分析，具體情況如下報道。

1 資料與方法

1.1 研究資料

研究對象為2011年5月至2013年4月在我院接受治療的結直腸癌并發(fā)腸梗阻患者23例，其中男16例，女7例，年齡52～83歲，平均年齡為67.5歲。病期為0～6個月。病患在入院之前主要存有腹痛、腹瀉、排便不盡、便血等癥狀表現(xiàn)，入院后還具有嘔吐、腹部脹痛、肛門排氣不排便等癥狀，腹平片均提示腸梗阻，診斷為腸梗阻[2]。入院后均行全腹聯(lián)合盆腔CT檢查，證實有結直腸腫塊，清潔灌腸后行腸鏡檢查，經腸鏡的輔助下放置支架，以及相關的病理檢查證實：降結腸癌5例，乙狀結腸癌10例，直腸癌7例，另外1例患者降結腸癌，但是，因為腫瘤太大且嚴重狹窄的患者未能成功植入結腸支架。

1.2 治療方法

1.2.1 結腸支架置入

選取先進的腸道金屬支架與富士能腸鏡、軟頭親水的超滑導絲、超硬導絲、造影管等作為腸鏡治療的工具。術前均給予清潔灌腸，將腸鏡插至狹窄位置后，在X線引導下通過軟頭親水的超滑導絲及雙腔的造影管穿過狹窄位置。確定狹窄部位的腸腔入口與中心偏離后，利用切開刀調節(jié)導絲的插入方位，使其順利進入擴張的腸腔內，之后再沿著導絲逐漸注射造影劑。待造影管真正插入擴張腸段后，在導絲的維持下，一邊退管一邊注射造影劑。明確狹窄腸斷的尺寸、導絲方向及造影劑無滲漏時，重新插入導管至擴張的腸段，退管及超滑導絲改放超硬導絲，并根據(jù)狹窄腸段的實際情況放置相應的金屬支架。當置入小直徑的支架時，應撤出造影管，通過腸鏡的活檢孔置入支架工具，并在X線的引導下釋放支架，觀察腸道有無暢通。而當置入大直徑的支架時，應退出腸鏡，并在X線的引導下順著導絲方向逐漸置入。確定支架已穿過狹窄腸斷后，緩慢撤出外鞘，保留導絲，釋放支架，密切監(jiān)測支架的釋放情況。

1.2.2 腹腔鏡手術

全部患者均經臍緣構建監(jiān)視孔，開始實施腹腔鏡的全面探查。針對病灶部位的不同選取適合的腫瘤根治性切除手術，依照腫瘤的切除規(guī)律，先進行腸系膜下動靜脈的游離與結扎，其次為結腸系膜的游離，徹底清理結腸系膜內的淋巴組織[3]。①直腸癌根治術：在明確病灶位置并充分游離后，經恥骨聯(lián)合上緣建立4 cm的橫行手術切口，包裹病灶，將其提出切口后切除，并經肛放置管狀的吻合器進行腹腔內的吻合。②乙狀結腸癌根治術：先游離結腸及側腹壁間的附著面，再沿其的旁溝逐漸切開腹膜，使其游離在直腸上段與脾曲之間。然后，經右下腹的輔助孔放置閉合器，切斷直腸。最后，從切口處提出結腸的斷端，在絲線的結扎固定下，徹底切除病癥，同時放置管狀的吻合器實行斷端吻合。③左半結腸癌根治術：腹腔鏡下游離左半結腸后，先在病灶附近的操作孔構建手術切口，再包裹病灶并將其提出切口外切除，繼而置入管狀吻合器實施腹腔外的端側吻合，給予常規(guī)關腹。

2 結果

22例患者在結腸鏡的引導下均成功置入支架，未發(fā)生穿孔現(xiàn)象。其中7例患者在腹腔鏡下左半結腸切除術，10例患者實施乙狀結腸癌根治術，5例患者實施直腸癌根治術。全部患者均施行一期吻合，且術后均恢復正常，未出現(xiàn)吻合口瘺。有1例發(fā)生切口感染；有2例發(fā)生肺部感染，癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、肺部濕啰音明顯等。

3 討論

近年來，隨著醫(yī)療技術的逐漸先進，腹腔鏡治療技術被廣泛應用于結直腸癌的外科手術中[4]。本次研究，我院先通過內鏡及時處理了患者的腸梗阻，待其病情明顯改善后再實施相應的腹腔鏡手術治療。具體包括腹腔鏡直腸癌根治手術、乙狀結腸癌根治術、左半結腸切除術等。結果全部患者的手術均非常成功，術后無發(fā)生吻合口瘺、1例發(fā)生切口感染、2例發(fā)生肺部感染，無吻合口出血及腹腔出血的并發(fā)癥。可見，在腸鏡的引導下成功置入支架后，聯(lián)合腹腔鏡的手術治療，可以先使腸梗阻解除，穩(wěn)定內環(huán)境，減輕腸道水腫，充分的腸道準備后一期切除吻合，腸瘺的發(fā)生率低，患者恢復快，臨床效果良好。有利于降低手術的風險，使急診手術變?yōu)橐话愕钠皆\手術。并且，相比于傳統(tǒng)的造口手術，病患的住院時間相對較短，醫(yī)療費用較低。

另外，對單發(fā)梗阻癥狀引起的急診患者，以往我們常行急診剖腹探查，行腫瘤切除術后，一般行結腸造瘺術，遠端關閉處理，半年后再行二期還納關瘺；一期手術時，因時間倉促，患者耐受差，往往不能做到標準的根治。目前，我們認為在完成術前的檢查及評估后，通過腸鏡的引導下放置結腸支架，先結腸梗阻；通常情況下，當成功放置支架后，梗阻患者的急性癥狀便能快速緩解，僅存有輕微的腹瀉現(xiàn)象，尤其是體質虛弱的老年患者，梗阻解除后，給予營養(yǎng)支持治療，恢復進食，情況穩(wěn)定后再腹腔鏡下手術，患者創(chuàng)傷更小，恢復更快，更安全。通常，當支架置入后梗阻完全解除4～5 d后，可再次給予術前評估，以明確患者有無手術的禁忌證，最后決定是否實施腹腔鏡的手術。

總之，腸鏡和腹腔鏡的聯(lián)合處理結直腸癌并發(fā)腸梗阻具備顯著優(yōu)勢，充分的術前檢查與評估后，先行結腸支架的置入，不僅可使患者迅速解除梗阻，而且還是腹腔鏡手術的圍手術期處理的重要手段，可以提高手術耐受性，更安全，更微創(chuàng)，更快恢復，更少并發(fā)癥，避免二期手術。

[1]蔡開琳,燕普,王繼亮,等.結直腸癌合并腸梗阻的腸鏡與腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(附14例報告)[J].中國內鏡雜志,2011,17(12):1271-1277.

[2]尚培中,賈國洪,苗建軍,等.鎳鈦記憶合金支架與腹腔鏡手術聯(lián)合治療結直腸癌伴腸梗阻34例分析[J/OL].中華普外科手術學雜志(電子版),2010,4(4):396-400.

[3]韓文健,王博,吳河水,等.支架植入一期吻合術在左側結直腸癌合并腸梗阻中的應用[J].中國普通外科雜志,2011,20(10):1127-1128.

[4]查勇,寸英麗,黃云超,等.內鏡治療結直腸癌合并腸梗阻28例的體會[J].中國內鏡雜志,2010,16(2):192-194.