良惡性胸腹水病理檢測中的研究進展

陳 鳳劉崇梅* 王彩霞

（1 南華大學醫學院,湖南 衡陽 421000；2 岳陽市二人民醫院病理科,湖南 岳陽 414000）

良惡性胸腹水病理檢測中的研究進展

陳 鳳1,2劉崇梅2* 王彩霞2

（1 南華大學醫學院,湖南 衡陽 421000；2 岳陽市二人民醫院病理科,湖南 岳陽 414000）

胸腹水屬于較為常見的臨床病癥之一。對良、惡性胸腹水的病理鑒別診斷在較長時間內均為臨床醫師研究的重要課題。它是提示惡性腫瘤侵襲及其轉移的重要標志。細胞學診斷方法是對惡性胸腹水診斷特異性最高的方法之一，但當其脫落至膜腔內部時，不同的復雜性因素會導致腫瘤惡性細胞分化、增殖，降低細胞學診斷的敏感性。傳統血清免疫化學檢查方法雖然在良惡性胸腹水病理檢測中有一定的應用，但其特異性與敏感性并不突出。基于此，本文主要良惡性胸腹水病理檢測方法出發，分析了其診斷現狀及研究的進展情況。

病理檢查；診斷；腫瘤；標志物；胸腹水

惡性胸腹水主要是指患者胸腔及腹腔內部的惡性腫瘤產生彌漫性惡化、病變,致使患者胸腔及腹腔內部液體異常增多的現象[1]。它屬于癌癥晚期并發癥的范疇。一般在臨床上主要采取引流與放水治療方案。但目前醫學領域對良性、惡性胸腹水的鑒別診斷還存在一定的困難,傳統診斷方式主要采取檢測患者胸腹水內血清白蛋白的比例的方法,但對比細胞分子檢測來說,其效果一般[2]。當前臨床上對二者的鑒別診斷主要基于脫落細胞學的檢查結果,雖然診斷方法相對來說比較簡單,特異性較優,但敏感度較低[3]。醫學領域研究者同時也在不斷探索與改進其鑒別診斷方法。本研究主要對當前良惡性胸腹水腫瘤病理鑒別診斷的研究進展實施分析與探討,現將報道內容綜述如下。

1 胸腹水的基本性狀表現及細胞學檢查方法

對胸腹水患者的基礎檢查內容主要包括透明度、顏色、凝固性、比重等,對其實施細胞計數與分類[4],進行定性蛋白測試與生化檢查,檢查內容囊括了對葡萄糖、乳酸、含蛋白定量等方面,同時還需對其微生物培養結果進行測定。一般實施常規胸腹水檢測能夠確立患者胸腹水的主要性質,明確其是否為滲出液、乳糜液與漏出液。最近幾年來,醫學領域研究學者主要致力于對多種生化指標的聯合檢測方面的研究,以此為依據,鑒別胸腹水的主要性質[5]。文獻[6]內容研究證實,對患者胸腹水內的堿性磷酸酶（ALP）、鐵蛋白（SF）、乳酸脫氫酶（LDH）含量進行測試,對惡性胸腹水診斷的敏感性與特異性均比較高,診斷符合率分別可達92.8%、92.1%、92.6%[7]。在一定程度上對良惡性胸腹水的鑒別診斷有其指導價值。

一般來說,在人體胸腹水中檢測到腫瘤細胞組織是臨床上診斷惡性胸腹水的最為常用的方法。但一般此種方案的應用僅適宜于人體腫瘤細胞脫落于積液中或侵犯至人體胸腹膜的情況中。早期有相關研究報道顯示,從患者胸腹水中脫離出的癌癥細胞實施單次檢測的陽性率僅可達55%左右,但特異性高達100%[8]。提示在良惡性胸腹水鑒別診斷中,為提高診斷的陽性率與準確率,首先需要提高院內細胞學的診斷水平。可選用多次胸水檢查實驗配合免疫細胞學染色的方法。

最近幾年來,有相關研究內容顯示[9],采用離心沉渣石蠟包埋切片方法,對胸膜水實施細胞學檢查,其癌癥細胞的發現率顯著高于選用離心直接拉片檢測方案。同時收集患者胸腹水內沉積物進行石蠟包埋切片,聯合拉片檢測結果,對惡性胸腹水的診斷準確性明顯高于單獨使用拉片方法。通常來說,人體胸腹水中脫落的癌癥細胞,會在長期復雜因素的作用下,發生退變反應,加之受到外界不同炎性細胞的影響與干擾,在一定程度上增加了癌癥細胞的辨認難度[10]。雖然目前采用細胞病理學檢查陽性率并不高,但依然屬于最為通用、常規的鑒別診斷方案。近期有相關研究表示,鈣黏附素屬于人體細胞黏附分子中重要的組成部分,目前研究領域已發現四種不同的因子分型,相關細胞分子在體內表達水平的變化能夠反映腫瘤進展情況,與其分化程度、轉移、擴散呈正相關。文獻[11]研究內容表明,較之免疫染色檢測診斷法而言,對人體腹膜水中癌癥脫落細胞鈣黏附素分子的表達分析,對鑒別良惡性胸腹水的特異性與敏感性分別可達96.8%與73.1%。且將其與細胞學檢測相結合,其診斷敏感度與特異性則高達92.5%與100%。

2 腫瘤標志物診斷

癌胚抗原是較具代表性腫瘤標志物中的一種,一般在人體腸胃道惡性腫瘤中比較常見,同時也存在于諸如肺癌、乳腺癌等非惡性癌癥病變中,屬于當前在良惡性胸腹水鑒別診斷中特異性較好的腫瘤標志物,它能夠作為判定腫瘤來源的標志,當前在國內外研究文獻中均有相關內容的報道。文獻[12]研究結果顯示,在胸腹水診斷中,癌胚抗原對惡性胸腹水診斷的特異性可達94.1%,但敏感度稍微欠缺。同時將其與細胞分子學進行聯合診斷,敏感度則可提升到84%左右。糖類抗原199同樣也屬于腫瘤標志物中的一種,它與膽囊癌、胃癌、胰腺癌的發生與進展同樣存在一定的聯系,臨床上也可將其稱作為胃腸相關抗原。糖蛋白抗原125標志物則可應用于由胰腺癌、卵巢癌所導致的惡性胸腹水的鑒別診斷中。

文獻[13]綜合了30篇對良惡性胸腹水病理鑒別診斷的文獻后,得出結論表示,在惡性胸腹水的臨床診斷中,糖類抗原199的敏感性與特異性分別為25.6%與96.1%,糖蛋白抗原125的敏感度與特異性則分別48.2%與85.3%。而糖蛋白抗原153的敏感度與特異性則分別為51.2%與96.2%,提示CA153相較CA199與CA125來說,其整體診斷效能比較高。同時也顯示腫瘤標志物對良惡性胸腹水鑒別診斷的準確度雖然比較低,但可將其作為判定腫瘤來源的主要標志物。而文獻[14]也表示,聯合使用癌胚抗原、CA199、CA153、CA125腫瘤標志物的聯合診斷,能夠有效提高診斷符合率。

惡性胸腹水是人體腫瘤細胞轉移與侵襲至胸腔、腹腔的主要表現。人體血管內皮生長因子、細胞表層的相關黏附因子與腫瘤的發生與進展有其密切的聯系,人體內部新生血管的生成,細胞的黏附表現、細胞外部基質的降解情況均與腫瘤發展情況有較大的關聯。文獻[15]研究提示,人體細胞表層的MMPs黏附分子能夠對胸腹腫瘤的轉移產生抑制作用,限制其對血管的入侵,降低惡性胸腹水發生的概率。文獻[16]報道內容同時表示,對惡性胸腹水患者積液中的MMPs分子活性進行檢測,超過85%提示為陽性。此外也有相關報道證實,在腫瘤細胞對人體腹部黏膜進行侵襲時,人體細胞表層的黏附因子產生作用,其血管內皮生長因子能夠對血管內皮細胞組織產生特異性作用,促進細胞增殖,同時提高靜脈血管與微血管之間的通暢性,在惡性胸腹水的形成過程中扮演著重要的角色,可將其作為鑒別診斷標志物中的一種。在對結腸癌、卵巢癌及胃癌患者的胸腹水檢測中,血管內皮生長因子的蛋白水平增加倍數分別為23、12、45倍,直接提示在胃癌與結腸癌患者靜脈血管內皮細胞組織的通透性顯著提升。應用血管內皮生長因子抗體后,則可限制降低細胞組織的通透性。文獻[17]表示,聯合檢測患者胸腹水內四種細胞分子水平,能夠有效提升兩項聯合檢測的準確率,同時診斷的準確度也明顯高于常規的胸腹水細胞學檢測,它能夠反映腫瘤進展的生物學行為表現,可將其作為有效的輔助診斷指標。

3 DNA含量檢測與倍體分析

流式細胞術主要是指利用熒光染料對人體細胞組織中的某個特定成分進行染色,并對流動狀況實施分析的一種方法,屬于現代細胞分析技術中的一種。通過測試人體細胞中DNA的含量,收集熒光染料的強度,配合專業化的軟件分析,得出相關數據,包括細胞周期百分比、動力學參數、DNA含量等。一般來說,健康、正常人體內的細胞多表現為二倍體,而由于惡性腫瘤細胞有其惡性增殖性特點,細胞呈不規則分裂表現,比較紊亂,通常細胞峰值并非規則的倍體指標,因此,可將其用于惡性腫瘤的鑒別診斷中,利用惡性腫瘤細胞組織的突變及增殖特點來判定細胞周期分布,進行倍體分析,確定DNA含量的增加情況,進而以此為依據,來判別惡性腫瘤的進展。流式細胞檢測方案主要依照細胞內部DNA含量的變化情況來鑒別是否存在惡性腫瘤細胞組織,因此,僅需在原本整倍的細胞組織群體中加入少部分不同倍體的細胞因子,便可將其清晰呈現于細胞周期圖中,它的敏感度比較高。相關文獻研究表示,癌癥患者體內胸腹水一般存在癌癥細胞增殖與分裂現象,其染色改變情況相當明顯,通過對其DNA含量的測定,能夠對腫瘤的惡性情況進行反饋與提示,同時反映其預后情況。在良惡性胸腹水的鑒別診斷中,流式細胞術為其開創了新的診斷方案,文獻[18]結果表示,通過利用流式細胞術對惡性胸腹水患者實施DNA定量檢測與分析,其特異性能夠達到100%,但敏感性尚不明確,范圍在53%到95%左右。同時也有文獻表示,選用流式細胞術檢測方法,敏感度與特異性均有顯著的提升,另外,綜合使用兩種診斷方法,能夠有效提高鑒別診斷的敏感度與特異性,文獻提示,聯合檢測敏感度高達92.1%,整體符合度在95.9%左右。但同時也有相關文獻表示,流式細胞術檢測方法存在假陽性率,可能與細胞的特異性反應相關,因此,僅可將流式細胞術作為惡性胸腹式的輔助診斷手段。

4 微小RNA含量檢測

微小RNA作為一類成熟狀態下只有22nt左右的非編碼單鏈小RNA,廣泛存在于動植物、人類等多個物種,在個體生長、細胞凋亡、炎癥浸潤、腫瘤增殖等生理病理過程中扮演十分重要作用。從Du等[19]于2005年在線蟲中首次發現miRNA開始,當前已累計于115個物種中發現miRNA共10883個,其中與人類密切相關的miRNA約800個。

miRNA以單拷貝、多拷貝或基因簇等多種形式普遍存在于基因組中,絕大部分定位于間隔區,其轉錄獨立于其他基因,在進化過程中呈高度保守[20]。miRNA不編碼蛋白質,通過與編碼蛋白質的mRNA互補結合以沉默其表達,從而調控細胞的發育、增殖、分化、凋亡等一系列過程。在正常情況下,成熟的miRNA通過調控靶基因RNA的轉錄翻譯,以增強其穩定性,從而參與并維持正常細胞穩態。通過RNA誘導的沉默復合物與靶基因mRNA的3'端UTR區互補結合[21]。miRNA的異常表達時,通過二者的不完全互補結合,抑制靶基因mRNA的翻譯,進而影響靶基因蛋白的表達[22],導致其相應靶基因轉錄后的水平異常。

近年來大量研究證實,多種人類腫瘤都存在miRNA的表達異常現象:胰腺癌中miRNA-221表達上調[23]、結腸癌中miRNA-143表達下調[24]、直腸癌中miRNA-145表達下調[25]、慢性淋巴細胞白血病中的miRNA-15表達下調[26],提示miRNA在腫瘤發生發展過程中發揮類似癌基因或抑癌基因的作用。

Kuehbacher等[27]對裸鼠皮下注射經過RNA干擾技術抑制Dicer酶和DNosha酶處理過的臍靜脈內皮細胞,通過提取體外細胞miRNA,共觀察到168種miRNA表達。經基因測序,miRNA-192定位于人染色體21q23,在人類肺癌、胰腺癌、乳腺癌、甲狀腺癌等惡性腫瘤中均呈高表達。Wang等[28]采用基因芯片測定了原發性肺癌組織及癌旁健康組織的差異性,發現miRNA-192在兩組標本中呈現顯著差異表達,于肺癌組織中的表達顯著上調。Jin等[29]采用熒光定量PCR發進一步測定miRNA-192高表達與低生存率之間的關聯,亦提示miRNA-192表達水平與肺癌預后存在相關性。近年來Sun等[30]通過動物實驗發現miRNA-192在肺癌模型的胸腔積液細胞中呈現高度特異性表達,提示檢測胸腔積液細胞中miRNA-192的含量對于肺癌的病理生理進程可能具有重要意義。

總之,對良惡性胸腹水的鑒別診斷是臨床診斷領域研究的重點話題,而任何一項指標對惡性胸腹水的診斷都存在不同程度的假陽性問題,為提高對惡性胸腹水的診斷率,一般提倡聯合多項指標進行綜合診斷,在細胞學的檢測作為基礎,且聯合流式細胞術及癌胚抗原腫瘤標志物檢測,進而達到提高診斷符合度的目的。

[1] 黃衛彤,覃志堅.液基細胞學結合DNA定量分析鑒別診斷胸腹水良惡性細胞的應用[J].臨床醫學,2009,16(12):25-26.

[2] 張焜和,肖波.基于常規實驗室檢查的良惡性胸[J].中國實驗診斷學,2010,14(4):551-555.

[3] 郭曉東,孫婷.液基細胞學結合端粒酶活性檢測診斷胸腹水良惡性細胞的應用[J].細胞與分子免疫學雜志,2010,20(10):1051-1052.

[4] 王俊利,韋葉生.良惡性胸腹水鑒別診斷的研究進展[J].右江醫學,2010,38(6):763-765.

[5] 黃川英.良惡性胸腹水脫落細胞鑒別診斷的研究進展[J].中國農村衛生,2013,6(3):55-56.

[6] 王曌.細胞塊石蠟包埋切片鑒別良惡性胸腹腔積液的臨床價值[D].長春:吉林大學,2013.

[7] 李娟.華蟾素注射液腹腔灌注治療濕熱型惡性腹水的臨床研究[D].北京:北京中醫藥大學,2013.

[8] 張芷毓.欖香烯乳注射液治療惡性漿膜腔積液臨床研究的系統評價[D].南京:南京中醫藥大學,2013.

[9] 王志宇.細胞圖像分析法DNA倍體測定在良惡性胸腹水鑒別診斷中的價值[D].石家莊:河北醫科大學,2011.

[10] 張學麗.VEGF在良惡性胸腔積液中表達差異的研究[D].天津:天津醫科大學,2012.

[11] 張淑艷,熊慧順.胸腹水與血液中生化指標聯合檢測對良惡性胸腹水鑒別的診斷價值[J].臨床軍醫雜志,2011,39(3):472-473.

[12] 張玉文.胸腹水惡性腫瘤病理細胞學檢查分析[J].中國醫學創新,2012,9(9):11-12.

[13] 周萍,郭炫.腫瘤標志物聯合檢測在胸腹水性質鑒別中的臨床應用[J].現代腫瘤醫學,2014,22(3):664-666.

[14] 彭暉,羅建清.聯合檢測CEA、ADA、TP、LDH、HBD在鑒別診斷良、惡性胸腹水中的意義[J].實用預防醫學,2009,16(1):241-243

[15] 殷霞麗,謝麗.良惡性胸腹水中游離DNA含量及完整性比較[J].南京醫科大學學報,2009,9(4):516-519

[16] Coughlin SM,Emmerton-Coughlin HMA,et al.Management of chest tubes after pulmonary resection[J].Canadian J Surg,2012,55(4):264-270.

[17] Warwick WJ,Lee YW.The trapezoid waveform high frequency chest compression therapy increases water secretion[J].Biomed Instrum Technol,2009,43(3):241-243.

[18] 楊桐樹,李文輝.胸腔積液5種腫瘤標志物聯合檢測在肺癌診斷中的價值[J].中國衛生檢驗雜志,2010,20(7):261-264.

[19] Du T,Zamore PD.MicroPrimer:the biogenesis and function of microRNA[J].Development,2005,132(1):4645-4652.

[20] Chang SH,Hla T.Gene regulation by RNA binding proteins and microRNAs [J].Trends Mol Med,2011,17(11):650-658.

[21] Calin GA,Liu CG.MicroRNA profiling reveals distinct signatures in B cell chronic lymphocytic[J].Proc Natl Acad Sci USA,2004,101(5):11755-11760.

[22] Calin GA,Sevignani C.Human microRNA genes are frequently located at fragile sites[J].Proc Natl Acad Sci USA,2004,105(9):2 999-3004.

[23] Eis PS,Tam W.Accumulation of miR-221 and BIC RNA in human B cell lymphomas[J].Proc Natl Acad Sci USA,2005,102(8):3627-3632.

[24] Lee EJ,Gusev Y.Expression profiling identifies microRNA signature[J].Int J Cancer 2007,120(1):1046-1054.

[25] Johnson SM,Grosshans H.RAS is regulated by the let-7 microRNA family[J].Cell,2005,120(1):635-647.

[26] Michael MZ,O' Connor SM.Reduced accumulation of specific microRNAs in colorectal neoplasia[J].Mol Cancer Res,2003,(1):882-891.

[27] Kuehbacher A,Urbich C.Role of Dicer and Drosha for endothelial microRNA expression[J].Circ Res,2007,101(1):59-68.

[28] Wang J,Zhou JY.Bim protein degradation contributes to cisplatin resistance[J].J Biol Chem,2011,286(25):22384-22392.

[29] Jin Z,Selaru FM.MicroRNA-192 and -215 are upregulated in human gastric cancer[J].Oncogene,2011,30(13):1577-1585.

[30] Sun Y,Koo S.Development of a micro-array to detect human and mouse microRNAs and characterization[J].Nucleic Acids Res,2004,32(22):188-189.

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