標準外傷大骨瓣減壓術治療幕上大面積幕上腦梗死的臨床觀察

趙明媚 陳瑤剛 王 倩

（青島大學醫學院第二附屬醫院,山東 青島 266042）

標準外傷大骨瓣減壓術治療幕上大面積幕上腦梗死的臨床觀察

趙明媚 陳瑤剛 王 倩

（青島大學醫學院第二附屬醫院,山東 青島 266042）

目的探討標準外傷大骨瓣減壓術治療幕上大面腦梗死的臨床療效及手術時機。方法回顧分析應用標準外傷大骨瓣減壓術治療幕上大面腦梗死28例患者，總結手術時機、療效。結果術后半年隨訪調查，應用GOS預后評分標準評估預后。GOSⅠ級11例，GOSⅡ級7例，GOSⅢ級5例，GOS Ⅳ級3例，GOS Ⅴ級2例。結論標準外傷大骨瓣減壓術可快速有效降低顱內壓，緩解幕上大面腦梗死患者繼發性腦水腫，可有效降低致死率，改善預后。

標準外傷大骨瓣；腦梗死

我科2005年～2013年采用標準外傷大骨瓣加壓術術治療幕上大面積腦梗死28例,取得療效良好,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共30,男性16例,女性患者14例。年齡46～70歲,平均61歲。伴有高血壓20例,伴有冠狀動脈硬化性心臟病11例,伴有心房纖顫3例。發病至入院時間5～52 h,平均19 h。入院時呈昏迷狀態15例。CT確診11例,MR確診17例。

1.2 影像學表現

診斷標準CT和MRI掃描顯示梗死范圍超過大腦中動脈供血區的一半,且有多支血管出現梗死情況；CT或MRI掃描發現患者存在腦腫脹現象,并且出現明顯的移位,壓住患者側腦室。本組病例中累及一側大腦中動脈供血區13例,一側大腦半球多只供血動脈9例,累及雙側大腦半球供血動脈6例。

1.3 治療方法

均采用氣管插管全身麻醉,頭皮切口起自顴弓上、耳屏前0.5 cm,從上至下沿著耳朵邊緣一直向后至頂結節上,與矢狀線之間的距離為3 cm左右,在矢狀線與發髻交匯處停止。骨瓣的大小為10 cm×12 cm,咬除顳骨及蝶骨嵴外1/3使骨窗邊緣向下達到中顱窩底,在骨窗邊緣使用吊架硬膜,促進患者血液循環,避免出現腫塊。如果患者出現比較嚴重的腦膨脹問題,可以保持硬膜現狀,沒有必要清醒縫合,直接將和帽狀腱膜和頭皮縫合,否則用人工硬腦膜擴大修補后縫合顳肌和頭皮。

1.4 術后處理:術后所有患者均進ICU病房,根據術中腦組織腫脹程度確定脫水劑用量,早期氣管切開,促進排痰,防治肺部感染、深靜脈血栓等治療。病情穩定出ICU后高壓氧、肢體康復等治療。

2 結 果

手術后半年,醫護人員回訪調查,對患者進行診斷,采用GOS評分標準,發現30例患者中GOS Ⅰ級患者有15例,占總人數的50.0%, COS Ⅱ級8例,占總人數的26.7%,COS Ⅳ級6例、占總人數20.0%, COS Ⅴ級3例,占總人數10.0%。

3 討 論

目前,標準外傷大骨瓣減壓術治療幕上大面積腦梗死已經逐漸趨向成熟,手術治療效果得到患者和臨床的普遍認同。根據相關調查結果表明,出現大面積腦梗死現象的主要原因是由于嚴重腦水腫、腦腫脹等,導致腦梗死患者病死率升高。有學者認為:大面積腦梗死多由大腦中動脈血栓引起,其次為心臟病性血栓病變。中國腦血管病指南（2010）推薦:發病6 h內由大腦中動脈閉塞和發病24 h內由后循環動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者,經嚴格選擇后可在有條件的醫院進行動脈溶栓。很多患者因超過溶栓時間而不得不放棄溶栓治療。而臨床上用于腦梗死治療的方法主要是內科治療,這種治療方法取得效果還不夠理想。美國神經外科醫師協會編寫的顱腦創傷外科手術指南指出去骨瓣減壓術是用于急性顱腦創傷、內科治療無效惡性顱高壓患者的救命性手術。本組28例大面積腦梗死患者行標準外傷大骨瓣減壓術,隨訪6～12個月,GOSIII～GOSV達10例,效果優于內科治療。

標準外傷大骨瓣開顱術由美國加州大學洛杉磯分校醫學院神經外科主席Becker教授首先應用并報道。作者體會采用標準外傷大骨瓣開顱術在治療腦梗死后腦疝上有以下優點:①通過大骨瓣,腦組織向外膨出,可迅速降低顱內壓,改善缺血半暗帶供血。②改善大腦鐮下疝和顳葉溝回疝,減少對對側腦組織及腦干的壓迫,保持生命體征穩定。③骨瓣足夠大,可以避免發生骨窗處腦組織嵌頓,加重局部缺血。④改善腦供血供氧,減輕繼發腦水腫,避免缺血水腫加重高顱內壓的惡性循環。⑤便于術后觀察顱內壓,調整脫水藥物用量。⑥顳肌貼附缺血腦組織表面,有利于通過頸外動脈分支通過交通支向顱內供血。

手術時機的選擇對預后有重要作用。對于手術時機的選擇Koadziolka；當患者出現嚴重腦梗死癥狀時,患者瞳孔會逐漸放大,臨床上給予第一時間治療就是給予患者電機,盡快進行開顱減壓手術[1]。Schwab等報道認為在沒有出現腦疝前進行早期減壓術積極有效。CT診斷掃描患者腦梗死方法的敏感度還不夠高,而MRI檢查方法的精確性更加高,能夠在早期清楚顯示患者缺血組織的大小、病灶位置等,為臨床治療提供十分精準的信息。CT掃描方法的精確度要明顯低于低于MRI,對于早期只能進行CT檢查患者,出現腦疝癥狀立即手術。對于有條件MRI檢查患者,顯示腦缺血范圍達大面積腦梗死標準,則可腦疝前開始手術[2]。手術要注意骨瓣位置要低,有利于腦干減壓。惡性大腦中動脈梗死,需要額外增加80～100 mL容積,這就要求骨窗直徑至少＞12 cm[7]。術中腦膨出顯著,可不縫合硬腦膜。腦膨出不顯著,人工硬腦膜擴大修補。本組患者骨窗均＞12 cm,未出現因腦膨出明顯,術中切除額顳葉的情況。總而言之,CT、MR檢查早期確診大面積腦梗死,早期行標準外傷去骨瓣減壓術,可有效降低患者的致死、致殘率。

[1] Cho DY,Chen TC,Lee HC.Early decompressive craniectomy for malignant middle cerebral artery infarction[J].Surg Neurol,2003,60 (3):227-233.

[2] 李永謙,蘇國新.外傷性大面積腦梗死的臨床研究[J].創傷外科雜志,2002,2(4):236.

R743.33

B

1671-8194（2014）25-0102-01