脊髓損傷后疼痛的臨床研究證據

王玉明，唐麗，李建軍

脊髓損傷后疼痛的臨床研究證據

王玉明1，唐麗2，李建軍1

疼痛是脊髓損傷后常見并發癥。有關臨床研究涉及疼痛機制、分類及治療等。由于脊髓損傷后疼痛需要綜合性治療，其中每一種干預措施可能都只產生很小的療效。本文通過文獻復習脊髓損傷后疼痛方面臨床研究，審慎地應用最佳證據做出臨床決策。

脊髓損傷；疼痛；康復；綜述

[本文著錄格式]王玉明，唐麗，李建軍.脊髓損傷后疼痛的臨床研究證據[J].中國康復理論與實踐,2014,20(10):945-949.

最近幾十年，脊髓損傷后膀胱、皮膚、心血管和呼吸系統護理等方面取得顯著成效，但是脊髓損傷后疼痛仍然缺乏有效的治療措施。目前脊髓損傷疼痛機制眾說紛紜，而且缺乏標準的分類方法，這都將影響脊髓損傷后疼痛的治療效果[1]。

1 發病率、性質及分類

疼痛是脊髓損傷常見并發癥之一。各種文獻所報道的脊髓損傷后疼痛發生率差異較大，為11%～94%[2]，最近報道多為60%～80%的脊髓損傷患者需要經歷疼痛煎熬[3-4]。估計30%～40%的脊髓損傷患者患有嚴重的致殘性疼痛[4-5]。四肢癱患者、胸脊髓損傷患者與馬尾神經病變者的重度疼痛發生率分別為10%～15%、25%和42%～51%[6]。Bonica研究發現疼痛在脊髓損傷患者中普遍存在，但異質性明顯[5]。脊髓損傷后疼痛國際協會專家組最新提出了一種分類標準，將疼痛分為感受傷害(肌肉骨骼性和內臟性疼痛)和神經性疼痛(損傷水平以上、之中和以下的疼痛)[7]。Finnerup等研究發現神經痛隨著時間逐漸加重，而肌肉骨骼性疼痛則相反，且損傷后1個月內出現感覺過敏預示著損傷平面以下疼痛的發展[8]。

2 心理因素

大多數慢性脊髓損傷疼痛研究主要集中在醫學原因和臨床表現。Woollaars問卷調查后發現脊髓損傷后疼痛發生率高達77%。與輕度疼痛相關的因素有疼痛控制和應對、淡然對待、高損傷水平和非外傷性脊髓損傷原因。高抑郁水平與脊髓損傷后無助感、“災難化”和憤怒相關。令人驚訝的是疼痛強度與健康、幸福感、抑郁沒有獨立關系[9]。使用藥物、手術治療脊髓損傷后疼痛之前，應充分了解患者的心理社會環境[10-12]。Giardino指出根據“共同應對災難化”模型，疼痛患者可向社會獲得支持[13]。

3 脊髓損傷后疼痛的非藥物管理

3.1 按摩

按摩主要用于治療肌肉骨骼疼痛。Budh等對脊髓損傷3年病史的患者進行調查，發現按摩和熱療是最好的非藥物治療[14]。Heutink等通過問卷調查發現脊髓損傷患者常用按摩緩解疼痛并認為治療效果較好[15]。Norrbrink等研究中發現針灸與按摩皆能緩解脊髓損傷后疼痛[16]。研究證實按摩可一定程度緩解脊髓損傷后疼痛。

3.2 整骨療法

整骨療法經證實對患者骨關節炎和炎癥條件的慢性疼痛有效。整骨療法緩解疼痛與它影響β-內啡肽釋放和減少5-羥色胺相關[17]。Arienti等研究證實單獨整骨療法緩解脊髓損傷后疼痛效果有限[18]。

3.3 針刺療法

針灸是中醫的重要組成部分，可激活Ⅱ型和Ⅲ型肌肉傳入神經纖維或A-δ纖維，通過刺激大感覺神經元以及釋放內源性阿片類藥物、神經遞質和神經激素阻斷疼痛閘門[19-20]。Lee等最近報道針灸通過抑制星形膠質細胞jun-氨基末端激酶激活緩解脊髓損傷后神經痛[21]。Dyson-Hudson等證實針刺及Trager治療對減輕脊髓損傷患者功能活動性肩痛均有效[20,22]。Nayak等發現42%中樞性疼痛患者和80%肌肉骨骼疼痛患者疼痛得到了明顯緩解[23]。Rapson等試驗報道，67%患者疼痛改善，特別是雙側對稱恒定的燒灼痛[24]。樊留博等發現針灸緩解脊髓損傷后疼痛效果顯著[25]。因此，有證據證明針灸可緩解脊髓損傷后傷害性肌肉骨骼肩部疼痛及神經性疼痛。

3.4 運動療法

運動可以改善慢性疾病，增強個人主觀幸福感。Ditor證實肩胛骨訓練特異地拉伸肩胛骨并加強肩袖肌肉，對減輕肩關節疼痛和改善功能都有效果[26]。Nash等報道中年截癱患者經過4個月循環抗阻訓練(CRT)后的肌力、耐力、無氧功率明顯增強，而肩疼痛評分也明顯降低(P=0.008)[27]。Finley等研究顯示特殊輪椅(MAGICwheels)減少肩部疼痛[28]。

3.5 行為管理

3.5.1 催眠暗示

催眠用于治療脊髓損傷后疼痛機制不明。催眠是非藥物性、有潛力的治療，鑒于催眠反應的可變性，目前對它的使用存在爭議。Jensen等研究發現81%的脊髓損傷患者在損傷1年后仍使用催眠，但只有23%的患者疼痛強度緩解[29]，這些數據說明催眠也許不是直接緩解疼痛強度，而是減輕患者的疼痛體驗。

3.5.2 認知行為療法

認知行為療法(CBT)是一種對慢性疼痛常用的心理干預，是全面疼痛管理計劃的一部分。Norrbrink Budh等治療脊髓損傷后疼痛患者的疼痛管理計劃包括教育、行為療法、放松療法、運動和主體意識培養，研究發現這種管理計劃并沒有明顯改變疼痛強度[30]。Perry等將脊髓損傷慢性疼痛患者置于多學科疼痛認知行為管理計劃中，治療組中出現改善疼痛強度和醫院焦慮抑郁量表(HADS)評分下降的趨勢。然而，9個月隨訪時分數恢復到治療前[31]。有研究者認為行為認知療法可能是通過控制脊髓損傷疼痛相關的心理癥狀幫助患者應對疼痛。

3.5.3 視覺意象

視覺意象療法使用引導圖像改變感知和行為，促進皮質重組從而緩解疼痛[32]，已在各種研究中應用[33-34]。Soler等發現視覺意象結合經顱直流電刺激(TDCS)可減少疼痛感知、緩解疼痛、改善工作能力和睡眠(P＜0.05)。結合組30%參與者疼痛強度改善30%以上。視覺意象組報道疼痛強度顯著改善(P= 0.02)，然而效果維持不到12周[35]。視覺意象療法對馬尾神經損傷患者效果顯著，因此應用視覺意象療法時應考慮脊髓損傷類型[36]。

3.6 經顱電刺激

經顱電刺激(TCES)在頭皮上應用電極施加電流，是脊髓損傷后疼痛一種相對較新的治療方法。3個隨機對照試驗(Soler[35]、Tan[37]、Fregni[38])都表明它可能緩解脊髓損傷相關的慢性疼痛。但治療參數，如刺激時間、治療周期等未達成一致。

3.7 經顱磁刺激

經顱磁刺激(TMS)是一種非侵入性、相對安全的技術，線圈電磁流產生的脈沖磁場穿過顱骨誘導神經元去極化[39]。Defrin等[39]和Kang等[40]的兩個隨機試驗提供1級證據：經顱磁刺激可降低痛閾，但不減輕疼痛強度。今后的研究應致力于參數研究，如刺激時間與強度。

3.8 經皮神經電刺激

經皮神經電刺激(TENS)常用于緩解疼痛，已被證明對慢性肌肉骨骼疼痛治療有效[41]。TENS優先刺激大α感覺神經，在脊髓背角突觸水平通過傷害性抑制來減少疼痛[42]。Norrbrink Budh等的交叉研究提供1級證據：TENS降低疼痛強度、重度疼痛強度、疼痛不適感。但高頻率或低頻率TENS在改善神經性疼痛方面沒有顯著差別[30]。

3.9 靜態磁場

Panagos等應用靜態磁場(SMF)治療脊髓損傷后疼痛，發現0.05 T的靜磁場磁體可緩解刺痛、銳痛、觸疼痛(P＜0.05)；然而視覺模擬評分(VAS)沒有顯著變化[43]。此試驗未設置對照組且樣本量相對較少，僅提供有限的4級證據。

4 藥物治療

藥物治療脊髓損傷后疼痛是標準治療。非藥物治療效果有局限，重度致殘性疼痛往往需要增加藥物干預處理。

4.1 抗驚厥藥

抗癲癇藥物用于治療脊髓損傷后神經性疼痛或部分去傳入性疼痛。加巴噴丁和普瑞巴林是神經性疼痛的一線用藥[44]。2007年加拿大疼痛協會指南僅推薦卡馬西平治療原發性三叉神經痛有效，不推薦用于治療其他神經病理性疼痛。Finnerup等報道拉莫三嗪對不完全脊髓損傷患者疼痛有治療效果(2級證據)[45]。Finnerup等進行了隨機雙盲交叉試驗，發現左乙拉西坦和安慰劑對改善疼痛強度無顯著性差異(P=0.46)(1級證據)[46]。

4.2 三環類抗抑郁藥

三環類抗抑郁藥(TCA)通過在中樞神經系統中制造更多的血清素治療抑郁來調節疼痛。Vranken等發現度洛西汀可顯著改善疼痛[47]。對患有抑郁癥的脊髓損傷患者，阿米替林優于苯海拉明(1級證據)[48]。

4.3 麻醉藥物

Finnerup等報道多卡因靜脈注射后短期減少疼痛(1級證據)[49]。Kvarnstrom等發現氯胺酮能成功減少脊髓損傷后神經性疼痛(1級證據)[50]。而慢心利不能改善脊髓損傷感覺觸物感性疼痛(1級證據)[51]。

4.4 抗痙攣的藥物

已證實巴氯芬可抑制觸刺激誘發痛。Uchikawa等對7例有痙攣性肩關節疼痛的脊髓損傷患者進行運動點苯酚石碳酸阻滯注射，隨訪時明顯有肩痛視覺模擬評分(VAS)改善(P＜0.05)[52]。Marciniak等應用A型肉毒毒素注射治療29例患者的局灶性肌痙攣，疼痛改善83.3%[53]。

4.5 阿片類藥物

由于存在藥物成癮及濫用，阿片類鎮痛藥治療脊髓損傷后疼痛的研究相對較少。Barrera等發現結合抗驚厥治療時，羥考酮明顯降低脊髓損傷后疼痛強度并改善睡眠(4級證據)[54]。

4.6 大麻素

Wade等與Hagenbach等對減少脊髓損傷后痙攣性疼痛提供的證據相互矛盾[55-56]，可能是一種新的治療，但需要進一步研究。Rintala等研究鎮吐藥屈大麻酚與苯海拉明對脊髓損傷后疼痛的治療效果，發現兩治療組間疼痛強度差異不顯著(1級證據)[57]。

4.7 可樂定

可樂定是一種α2腎上腺素能受體興奮劑，通過激活在脊髓背角的α2腎上腺素能受體來抑制傷害感受沖動。Ackerman指出那些對阿片類藥物無反應的患者可使用可樂定緩解疼痛[58]。

4.8 局部辣椒素

辣椒素是辣椒中的活性生物堿。它已成功地用于減少帶狀皰疹后神經痛、糖尿病神經病變神經痛與術后疼痛綜合征[59]。作為P物質抑制劑，局部辣椒素可用來治療脊髓損傷后1～2周的神經根性疼痛，且有長期效果(4級證據)[59]。

5 手術干預

5.1 脊髓電刺激

脊髓電刺激已被用來嘗試治療頑固性疼痛[60]，可用于改善脊髓損傷后疼痛。

5.2 背側縱T形脊髓切開術

Livshits等發現Pourpre手術似乎比Bischof II緩解疼痛效果更明顯[61]。

5.3 脊神經后根切斷術

當患者下肢輕癱且是單根局限疼痛，可考慮一個或兩個水平脊神經后根切斷術[62]。既往研究缺乏對照組及遠期效果的監測，仍需進一步研究。

5.4 交感神經切除術

對脊髓損傷后疼痛患者不推薦交感神經切除術[63]。

5.5 全脊髓損毀術

賴光輝等對14例脊髓損傷后神經痛患者經過磁共振檢查和體格檢查確定損傷平面，在其上1～2個節段，應用CT引導定位經椎板穿刺至脊髓進行持續射頻熱凝治療所有患者均毀損成功，除1例在治療后3年疼痛復發進行二次脊髓毀損治療后疼痛消失外，其余患者均無疼痛發生，其有效率為92.9%[64]。

6 總結

脊髓損傷后疼痛治療方法多樣，但療效欠佳。有效聯合應用以上治療方法不僅能緩解脊髓損傷后疼痛，同時還能提高患者日常生活活動能力，減輕家庭和社會負擔。

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Clinical Research Evidences for Pain after Spinal Cord Injury(review)

WANG Yu-ming,TANG Li,LI Jian-jun.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Department of General Surgery,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Center, Beijing 100068,China

Pain is a common complication after spinal cord injury.Clinical studies involve pain mechanisms,classifications and treatments,etc.Pain after spinal cord injury needs comprehensive treatment.However,each of these interventions may produce only small curative effect,so this article aims to emphasize the best evidences and provide clear,wise and prudent evidences for clinical decision by reviewing clinical researches about pain after spinal cord injury.

spinal cord injury;pain;rehabilitation;review

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.10.012

R651.2

A

1006-9771(2014)10-0945-05

2014-05-29

2014-06-30)

1.中國康復研究中心北京博愛醫院脊柱脊髓功能重建科，北京市100068；2.首都醫科大學康復醫學院，北京市100068。作者簡介：王玉明(1965-)，男，內蒙古包頭市人，碩士，副主任醫師，主要研究方向：骨科、脊柱脊髓損傷。