急性腦梗死的溶栓治療

劉曉婧

（遼寧省寬甸滿族自治縣中心醫院神經內科，遼寧 寬甸 118200）

腦血管病已成為威脅人類健康的最嚴重的疾病之一，腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血液供應障礙，使局部腦組織發生不可逆損害，導致腦組織缺血、缺氧性壞死。腦梗死致殘率高，且易復發，使患者的生存質量嚴重下降[1]。急性腦梗死發生時，專業的辦法就是盡快恢復缺血腦組織的血液供應。傳統的治療方法效果不盡如人意，目前較為有效的方法之一是應用藥物將血栓溶解，使血管再通，恢復缺血區血液供應，這就是人們通常所說的溶栓治療。溶栓治療可縮小腦梗死面積，盡早地恢復腦血流，改善半暗帶的血液供應，改善預后，挽救瀕臨死亡的腦組織及其功能[2]。本文根據文獻回顧，就目前急性腦梗死溶栓治療的新進展做一簡要綜述。

1 溶栓時間窗

缺血腦組織的病理損傷呈漸進性發展，因此溶栓時機有時間限度，即時間窗。溶栓時間窗是決定是否應用溶栓治療的重要因素[3]。時間窗的理論基礎是1981年Astrup等提出的缺血半暗帶理論。該理論認為缺血半暗帶和中心壞死區是一個動態的病理生理轉化過程，如果能及時恢復血供，缺血半暗區的大部分腦細胞可以避免缺血性壞死。但時間窗仍是目前國內外學術界爭論的焦點，至今不能統一[4]。溶栓治療時間窗目前國內公認在發病6 h以內[5]，即在發病后3 h內、6 h內或3～4.5 h等時間窗進行，是目前治療急性腦梗死根本性的有效治療方法，能顯著改善患者預后和生存質量[6]。缺血半暗區的存在是確定溶栓時間窗的依據，但神經組織由可逆的缺血半暗區轉變為不可逆的壞死區不是固定不變的，是一個動態的發展過程，不同的腦梗死類型、臨床病情、不同個體對缺血的耐受能力、側支循環狀態、腦組織的代謝率等均是其影響因素，因此，溶栓時間窗存在個體差異，因人而異，應具體情況具體分析。

2 溶栓治療的主要方法

2.1 靜脈滴注給藥，即靜脈溶栓，將溶栓所用藥物經過靜脈注入患者血管內，再經過血液循環把藥物帶到缺血部位發揮作用，以達到溶栓目的。

2.1.1 適應證

①18～80歲；②發病4.5 h以內（組織型纖溶酶原激活劑，t-PA）或6 h內（尿激酶，UK）；③腦功能損害體征持續存在超過1 h，且比較嚴重；④頭CT已除外出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變；⑤患者或家屬同意。

2.1.2 禁忌證

①既往顱內出血（包括可疑SAH）、近3個月頭部外傷史、近3周內胃腸或泌尿系統出血、近2周內進行過大的外科手術、近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；②近3個月內腦梗死或心肌梗死史（但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經功能體征）；③嚴重心肝腎功能不全或嚴重糖尿病患者；④體檢發現有活動性出血或外傷（如骨折）證據；⑤已口服抗凝藥，且INR＞1.5，48 h內接受肝素治療（APTT超出正常范圍）；⑥血小板計數低于100×109/L；⑦血糖＜2.7 mmol/L；⑧收縮壓＞180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒張壓＞100 mm Hg；⑨妊娠；⑩不合作。

2.1.3 溶栓藥物

發病4.5 h內，據適應證嚴格篩選患者，可靜脈使用rt-PA 0.9 mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初1 min內靜脈推注，其余持續滴注1 h，用藥期間及用藥24 h內應嚴密監護患者；發病6 h內，如不能使用rt-PA，可靜脈使用尿激酶（UK ）100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200 mL，持續靜脈滴注30 min。用藥期間密切監護患者。

尿激酶（UK）是從健康人尿中提取或從人腎組織培養液制取的一種蛋白水解酶，無抗原性。能直接激活纖溶酶原，使之成為纖溶酶而溶解血栓。吳強等[7]觀察急性腦梗死60例患者，隨機分為溶栓組33例，對照組27例，溶栓組給予尿激酶靜脈治療，兩組均給予脫水、抗凝、腦保護劑等治療，2周后評價結果顯示，溶栓組的基本痊愈率及總有效率分別為39.39%和87.88%，對照組的基本痊愈率及總有效率分別為29.63%和70.37%，兩組相比有顯著差異，說明急性腦梗死早期應用尿激酶靜脈溶栓治療療效肯定、安全、有效[7]。

組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）是一種存在于血管內皮及其他器官的絲氨酸蛋白酶，目前應用DNA重組技術生產重組t-PA即rt-PA。rt-PA可直接催化纖溶酶原變為纖溶酶而溶解血栓。它具有高度的血栓纖溶蛋白親和力和選擇性，對血循環系統幾乎無影響。其血漿T1/2短暫，僅為5～10 min，故需持續給藥以維持藥效。劉保茹等[8]將發病3 h的急性腦梗死患者30例分為rt-PA組與對照組；在給予常規腦梗死藥物治療的基礎上，rt-PA組給予rt-PA靜脈溶栓治療，對照組給予奧扎格雷鈉治療。治療前后分別采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）及Barthel指數（BI）評價并比較兩組的療效及安全性，探討重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療急性腦梗死（ACI）的療效及安全性，結果兩組治療后NIHSS評分較治療前明顯改善，rt-PA組較對照組的改善更顯著（P＜0.05～0.01）；治療21 d時rt-PA組顯效率（80%）及BI≥95分的比率（40%）顯著高于對照組（20%，0）（均P＜0.01）；兩組病死率、繼發性腦出血及血管再閉塞發生率的差異無統計學意義。認為急性腦梗死患者發病3 h內給予rt-PA靜脈溶栓治療較奧扎格雷鈉更有效，且相對安全。

2.2 動脈溶栓，又叫選擇性動脈溶栓，屬于血管介入性治療，是一項相對較新的治療技術。方法為先進行動脈穿刺，腦血管造影，在確定病灶位置以后，再將溶栓藥物直接注入到被血栓堵塞的動脈，甚至可以直接注入到血栓內，以達到治療目的。動脈溶栓還有另一個好處，即注入溶栓藥物后，還可再次進行血管造影，確定血管是否再通，以了解治療效果。

田洪等[9]分別采用rt-PA和UK對63例急性腦梗死患者進行動脈溶栓，結果兩組患者血管再通率、臨床顯效率和腦水腫的發生率比較無明顯差異，rt-PA組顱內出血發生率11.1%明顯小于UK組39.4%，分析評價臨床療效及不良反應得出，rt-PA動脈溶栓治療急性腦梗死的安全性優于UK，臨床療效及再通率與UK相似。

總之，急性腦梗死溶栓治療的目的是挽救缺血半暗帶。通過溶解血栓，使閉塞的腦動脈再通，恢復梗死區的血液供應，防止缺血腦組織發生不可逆性損傷。溶栓治療的時機是影響療效的關鍵。臨床常用的溶栓藥物包括rt-PA和UK。

[1]羅奎,王慶峰.急性腦梗死的溶栓治療[J].中國中醫藥咨詢,2012,4(3):250.

[2]孫薇.急性腦梗死的溶栓治療[J].中國醫藥指南,2010,8(2):234.

[3]張填,王埮.急性腦梗死溶栓治療研究進展[J].海南醫學,2010,23(13):113.

[4]盧培硯.溶栓在急性腦梗死治療中的應用[J].中國醫藥指南,2008,6(17):336.

[5]毛蕾,張玉蓮.急性腦梗死溶栓治療的中醫藥應用及研究概況[J].中國中西醫結合急救雜志,2012,19(2):126.

[6]侯宏斌.急性腦梗死溶栓和介入治療進展[J].蛇志,2012,24(3):293.

[7]吳強,吳東,郝迎軍,等.急性腦梗死尿激酶靜脈溶栓治療療效觀察[J].中國民康醫學,2009,21(2):112.

[8]劉保茹,牛平,朱瑜齡,等.重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效觀察[J].臨床神經病學雜志,2011,24(3):223.

[9]田洪,張玉波,牟長河,等.rt-PA和尿激酶溶栓治療急性腦梗死的臨床前瞻性研究[J].西南國防醫藥,2011,21(9):940.