上鼓室切開(kāi)重建術(shù)20例療效分析

馬 攀 劉國(guó)旗

(河南科技大學(xué)附屬黃河醫(yī)院，河南 三門(mén)峽 472000)

隨著多層螺旋的高分辨力CT（high resolution computed tomography，HRCT）在醫(yī)學(xué)臨床上的廣泛應(yīng)用，其特別適合于僅有少量軟組織，主要由骨性結(jié)構(gòu)及氣體構(gòu)成，結(jié)構(gòu)細(xì)微且對(duì)比度高的顳骨[1]。常采用的薄層最大密度投影（thin Maximum Intensity Projection，thin MIP）處理技術(shù)，使得越來(lái)越多的耳顯微外科上鼓室局限性膽脂瘤病變可以得到有效的早期診斷。此類病例病變局限，上鼓室切開(kāi)手術(shù)方式較簡(jiǎn)捷，術(shù)后療效明顯。我院于2009年8月至2011年的9月，選取20例上鼓室局限性膽脂瘤患者，行耳后切口入路上鼓室切開(kāi)重建術(shù)，隨訪觀察0.5～2.0年，鼓膜完整，無(wú)內(nèi)陷袋形成及膽脂瘤復(fù)發(fā)，聽(tīng)力改善明顯，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均為我院住院患者，上鼓室局限性膽脂瘤20例(20耳)，男4例，女16例，年齡19～43歲，病程1個(gè)月～10年，術(shù)前持續(xù)流膿2耳，間斷流膿17耳，無(wú)流膿史單純聽(tīng)力下降1耳。主要癥狀表現(xiàn)為：聽(tīng)力下降，耳漏，耳悶等，術(shù)前耳科檢查：主要表現(xiàn)為鼓膜松弛部?jī)?nèi)陷或后緣穿孔，緊張部均完好；純音測(cè)聽(tīng)250、500、1000 Hz和2 KHz的平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾分別在45、40、40和30 dB水平。用Valsalval's法檢查咽鼓管通暢程度，7耳良好，13耳阻塞。所有病例術(shù)前均128層螺旋HRCT行thin MIP掃描，均排除乳突病變，排除上呼吸道感染、變應(yīng)性鼻炎，清潔外耳道，治療外耳道炎。

1.2 手術(shù)方法

該組患者9例選擇全身麻醉，11例選擇局部麻醉。耳后切口入路，將皮膚和皮下組織向前分離，確認(rèn)骨性外耳道口，平顳線作蒂在前的肌骨膜瓣。在耳后切口上方牽起皮膚及皮下組織暴露顳肌，剝離子分離后依需切取顳肌筋膜。耳撐開(kāi)器輔助暴露外耳道前上棘、上鼓室外側(cè)壁、外耳道后上棘等結(jié)構(gòu)，半環(huán)形分離外耳道上、下、后壁皮膚直達(dá)鼓環(huán)，繼續(xù)分離鼓膜上皮層，形成蒂在前下的袖狀外耳道-鼓膜上皮瓣。金剛鉆磨除外耳道骨壁的隆起部分，特別是后壁及前上壁，直至可以窺清鼓膜全貌。探查鼓室內(nèi)的錘骨前突和錘骨前韌帶，自外耳道后上嵴至顴弓后根，于顳線下磨開(kāi)上鼓室外側(cè)壁，保留菲薄的外耳道后壁和鼓室天蓋，在矩形的骨槽中開(kāi)放上鼓室。前方達(dá)上鼓室前隱窩，后達(dá)鼓竇入口，應(yīng)視術(shù)中情況，選擇性磨低后拱柱和面神經(jīng)嵴，充分暴露鼓室竇和鐙骨。徹底清除鱗狀上皮和清除咽鼓管鼓室口阻塞的息肉及水腫黏膜是手術(shù)成功的關(guān)鍵（該組患者我們有時(shí)連同鼓膜上皮層一并切除）。重點(diǎn)觀察砧骨的破壞情況，如錘骨頭及砧骨無(wú)破壞，則去除錘砧皺襞保持中、上鼓室氣體通道的通暢。術(shù)中最常見(jiàn)的砧骨破壞是砧骨長(zhǎng)突吸收，摘除砧骨后首選砧骨塑形，同期行砧骨塑形連接術(shù)，對(duì)于砧骨缺損嚴(yán)重?zé)o法利用的，摘除砧骨后同期行鐙骨-錘骨柄連接術(shù)。用自體靜脈血凝塊加明膠海綿小碎塊支撐固定重建的聽(tīng)骨鏈。取外耳道軟骨塊剃薄后修補(bǔ)在缺損處重建外側(cè)壁。將適當(dāng)大小的移植筋膜覆蓋于鼓膜纖維層及外耳道后壁上方，使其展平，復(fù)位袖狀外耳道-鼓膜上皮瓣。如果發(fā)現(xiàn)因研磨致寬大的外耳道骨部與外耳道-鼓膜上皮瓣不能完全彌合，可選擇在耳道后壁方向做0.5 cm的縱形減張切口，內(nèi)襯顳肌筋膜覆蓋，用紅霉素眼膏明膠海綿填塞外耳道，分層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后靜滴抗生素治療7 d，選擇性應(yīng)用黏液促排劑，囑患者避免擤鼻并預(yù)防感冒，頭部制動(dòng)7 d。術(shù)后7 d取出外耳道填塞明膠海綿，初始外耳道皮膚腫脹，鼓膜水腫、略蒼白，泰利必妥滴耳液點(diǎn)耳7 d，并口服抗生素7 d。1周后復(fù)查，可見(jiàn)有新生毛細(xì)血管長(zhǎng)入，鼓膜成活，外耳道皮膚腫脹消退。此后每3周復(fù)查一次，觀察有無(wú)繼發(fā)感染及外耳道形態(tài)、鼓膜色澤，直至術(shù)后3個(gè)月。3個(gè)月后每年復(fù)查一次。所有本組患者均要求定期復(fù)查，均如期至醫(yī)院復(fù)查。本組患者除1例1個(gè)月后出現(xiàn)感染，余未出現(xiàn)感染。患者分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行純音聽(tīng)閾測(cè)定，依照術(shù)后6個(gè)月作為聽(tīng)力檢查指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 隨訪觀察

患者出院7 d后復(fù)查，均無(wú)穿孔，1年復(fù)查時(shí)1耳出現(xiàn)真菌感染，給予局部清理，3%過(guò)氧化氫沖洗2周后癥狀消失。本組以2年隨訪為標(biāo)準(zhǔn)，鼓膜穿孔愈合20耳，無(wú)內(nèi)陷袋及膽脂瘤復(fù)發(fā)，無(wú)移植物排出或被吸收，部分患者外耳道擴(kuò)大成形后皮膚部分缺損，筋膜覆蓋上皮化約需1～3個(gè)月時(shí)間，3個(gè)月后隨訪可見(jiàn)外耳道形態(tài)良好、通暢，所有鼓膜均完成上皮化，形態(tài)良好。咽鼓管用Valsalval's法檢查咽鼓管均通暢。本文所有患者半年聽(tīng)力結(jié)果和術(shù)前比較，顯示術(shù)后ABG在10 dB以內(nèi)3耳，ABG 11～20 dB 11耳，ABG≥20 dB 6耳。語(yǔ)頻聽(tīng)力較術(shù)前平均改善了17.25 dB。

2.2 并發(fā)癥

術(shù)后有1例患者出現(xiàn)輕度眩暈，經(jīng)口服甲磺酸倍他司汀片治療7 d后改善，1例出現(xiàn)耳鳴，無(wú)面癱、耳聾等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

局限于上鼓室膽脂瘤通常行Bondy式手術(shù)，也有行伴乳突切除的開(kāi)放式或完壁式鼓室成形術(shù)。但由于這類患者術(shù)前檢查證實(shí)乳突和中鼓室基本正常，多數(shù)學(xué)者行上鼓室開(kāi)放術(shù)，術(shù)畢將移植物直接覆蓋在上鼓室內(nèi)側(cè)壁，也有學(xué)者在上鼓室切除后用骨粉或骨水泥充填。因此，對(duì)上鼓室局限性膽脂瘤的治療，方法較多，但保持或重建鼓室及外耳道后上壁的完整結(jié)構(gòu)是亟待解決的問(wèn)題[2]。上鼓室切開(kāi)重建+鼓室成形術(shù)無(wú)需廣泛乳突切開(kāi)或切除外耳道后壁及鼓竇側(cè)壁。上鼓室外側(cè)壁切開(kāi)清理病變后需以軟骨或骨組織重建外側(cè)壁，以防鼓膜外耳道皮瓣內(nèi)陷形成膽脂瘤回縮袋。同時(shí)行聽(tīng)骨鏈重建和鼓膜修復(fù)，即鼓室成形術(shù)。手術(shù)保留咽鼓管-鼓室-鼓竇-乳突通氣引流系統(tǒng)[3]。受益于近年來(lái)HRCT在頭頸部的應(yīng)用，圖像質(zhì)量明顯提高，為上鼓室局限性膽脂瘤病變的早期診斷提供了更多有價(jià)值的信息。我院采納的該組上鼓室局限性膽脂瘤的患者，行上鼓室切開(kāi)重建術(shù)，手術(shù)過(guò)程明顯簡(jiǎn)化，手術(shù)創(chuàng)傷減少，術(shù)后經(jīng)臨床觀察，療效滿意。

[1]王振常.中華影像醫(yī)學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:162.

[2]韓德民.2009耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)新進(jìn)展[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.

[3]孫建軍,劉陽(yáng).中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南(2012)解讀[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(1):6-10.