223例兒童急性腎損傷的病因及預(yù)后分析

葉國嫦，李 秋，文 超

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院腎臟免疫科，重慶 400014）

223例兒童急性腎損傷的病因及預(yù)后分析

葉國嫦，李 秋△，文 超

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院腎臟免疫科，重慶 400014）

目的探討兒童急性腎損傷（AKI）的病因及影響預(yù)后的因素。方法回顧性分析該院AKI患兒的臨床特征、病因分布及轉(zhuǎn)歸等情況，分析其與預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果嬰兒以腎前性因素為主，其余年齡段以腎性因素為主。單因素分析顯示，AKI分期、病因、機(jī)械通氣、敗血癥或感染性休克、合并多器官功能障礙（MODS）、酸中毒、肌酐初值、肌酐峰值、血鉀是影響預(yù)后的因素，Logistic回歸分析顯示，機(jī)械通氣、MODS、敗血癥或感染性休克是影響AKI預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論兒童AKI的病因多樣化，其分布具有年齡特點(diǎn)，機(jī)械通氣、MODS、敗血癥或感染性休克是影響AKI預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期診斷，積極治療有助于改善預(yù)后。

腎損傷；急性；病因；預(yù)后；兒童

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是指不超過3個(gè)月的腎功能或結(jié)構(gòu)方面的異常，包括血、尿、組織檢測或影像學(xué)方面的腎損傷標(biāo)志物的異常［1］。雖然近年來對于AKI的認(rèn)識和診治水平都有了較大進(jìn)步，但由于其病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，病情進(jìn)展快，其病死率仍居高不下，而目前對兒童AKI的病因和影響其預(yù)后的因素研究很少。本文回顧性分析了重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2011年住院診斷為AKI的223例患兒的臨床資料，分析其病因、治療及轉(zhuǎn)歸等，以指導(dǎo)臨床早期診斷，及時(shí)采取有效防治措施，改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年1月1日至2011年12月31日收住本院診斷為原發(fā)性、繼發(fā)性腎臟疾病以及腎功能損害的1 328例患兒，采用2005年急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)專家組（acute kidney injury network，AKIN）分期標(biāo)準(zhǔn)［2－3］，Ⅰ期為血肌酐（Scr）＞26.50μmol／L或增至基礎(chǔ)值的150%～＜200%，尿量小于0.50mL·kg－1·h－1持續(xù)6h以上；Ⅱ期為Scr增至基礎(chǔ)值的200%～300%，尿量小于0.50mL·kg－1·h－1持續(xù)12 h以上；Ⅲ期為Scr增至大于基礎(chǔ)值300%或Scr≥354.00 μmol／L，且急性升高 Scr≥44.00μmol／L，尿量小于 0.30 mL·kg－1·h－1持續(xù)24h以上或無尿大于12h。另外，不管屬于AKIN哪一期，只要行腎臟替代治療（renal replacem therapy，RRT）均屬于AKINⅢ期，符合以上條件的患兒共223例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集整理所有AKI患兒的臨床資料，包括年齡、性別、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后及輔助檢查如血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、肝功能、電解質(zhì)等。根據(jù)年齡分組，嬰兒組（＜1歲），幼兒組（1～3歲），學(xué)齡前期組（＞3～7歲）、學(xué)齡期組（＞7歲）。根據(jù)急性腎衰竭（acute renal failure，ARF）的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］分為ARF組和非ARF組。

1.2.2 療效判定 以出院時(shí)間為觀察終點(diǎn)，療效分為：（1）治愈為臨床癥狀和體征消失，尿量、腎功能恢復(fù)正常；（2）好轉(zhuǎn)為臨床癥狀體征好轉(zhuǎn)，腎功能檢查及血生化指標(biāo)好轉(zhuǎn)；（3）未愈為臨床表現(xiàn)、腎功能及血生化指標(biāo)無明顯改善及病情危重而放棄治療者；（4）死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料若滿足正態(tài)分布及方差齊性則以±s表示，否則以中位數(shù)（最低值～最高值）表示，組間比較時(shí)，正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用 Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患兒一般資料 223例AKI患兒中，男151例（67.71%），女72例（32.29%）；年齡1d至16歲2個(gè)月，中位3歲9個(gè)月。嬰兒組70例（31.39%），幼兒組30例（13.45%），學(xué)齡前期組47例（21.08%），學(xué)齡期組76例（34.08%）；AKIⅠ期45例（20.18%）；AKIⅡ期59例（26.46%）；AKIⅢ期119例（53.36%）。

2.2 病因分析 腎前性因素79例（35.43%），其中感染37例（16.59%）、缺 血 缺 氧 性 損 傷 26 例 （11.66%）、腹 瀉 8 例（3.59%）、其他8例（3.59%）；腎性因素139例（62.33%），其中腎病綜合征56例（25.11%）、急性鏈球菌感染后腎小球腎炎30例（13.45%）、間質(zhì)性腎炎25例（11.21%）、其他原發(fā)性腎臟疾病21例（9.42%）、繼發(fā)性腎臟疾病7例（3.14%）；腎后性因素5例（2.24%），均為泌尿系結(jié)石。嬰兒AKI主要是腎前性因素所致，其余年齡段AKI以腎性因素為主，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝119.771，P＜0.05）。其中符合ARF診斷的有89例（39.91%），只診斷原發(fā)疾病的有60例（26.91%）。不同年齡段病因分布，見表1。

表1 AKI患兒不同年齡段的病因分布［n（%）］

2.3 治療 223例患兒針對不同病因予以抗感染、利尿、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、降壓、RRT等對癥治療，119例AKINⅢ期患兒中行 RRT 70例，RRT前血Scr為26.00～983.10 μmol／L，平均為255.00μmol／L，RRT 后血 Scr為 4.30～572.00μmol／L，平均為77.30μmol／L，RRT前、后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝8.823，P＜0.05）。RRT前后血尿素氮（BUN）分別為（23.76±10.28）mmol／L、（9.98±6.12）mmol／L（t＝13.629，P＜0.05），RRT后Scr、BUN 均顯著下降。AKIN Ⅲ期患兒行RRT與未行RRT預(yù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u＝2.415，P＜0.05），見表2。

表2 AKINⅢ期患兒是否進(jìn)行RRT的預(yù)后比較［n（%）］

2.4 轉(zhuǎn)歸 223例患兒治愈88例（39.46%），好轉(zhuǎn) 80例（35.87%），未愈40例（17.94%），死亡15例（6.73%）。死亡的15例均為腎前性AKI，死于多器官功能障礙（MODS）6例，死于循環(huán)衰竭4例，死于呼吸衰竭2例，死于腦干腦炎、腹膜間隙綜合征、噬血相關(guān)性腦病各1例。嬰兒組死亡10例（14.29%），其他年齡段組（≥1歲）的患兒死亡5例（3.27%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u＝3.041，P＜0.05）。符合 ARF診斷的89例患兒治愈32例（35.96%），好轉(zhuǎn)20例（22.47%），未愈24例（26.97%），死亡13例（14.61%）；而134例非 ARF患兒治愈56例（41.79%），好轉(zhuǎn)60例（44.78%），未愈16例（11.94%），死亡2例（1.49%），二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u＝1.989，P＜0.05）。

表3 病因與預(yù)后的關(guān)系［n（%）］

表4 AKI的分期與預(yù)后的關(guān)系［n（%）］

表5 不同年齡分組與預(yù)后關(guān)系［n（%）］

表6 各臨床因素與預(yù)后的關(guān)系［n（%）］

表7 Scr初值、峰值與預(yù)后的關(guān)系（μmol／L）

2.5 影響預(yù)后的因素分析 單因素分析顯示，病因、AKI分期與預(yù)后分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝11.612，χ2＝13.559，P＜0.05），見表3、4。年齡與AKI預(yù)后（除死亡外）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.252，P＞0.05），見表5。各臨床因素與預(yù)后的關(guān)系分析見表6，使用機(jī)械通氣、敗血癥或感染性休克（SS）、MODS、酸中毒與預(yù)后分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同預(yù)后患兒血尿、蛋白尿、少尿或無尿、高血壓的發(fā)生率比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同預(yù)后患兒的Scr初值、Scr峰值、血鉀（K＋）水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；BUN、血鈉（Na＋）、清蛋白（Alb）、血紅蛋白（Hb）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表7、8。將單因素分析中P＜0.05的變量作為自變量代入多因素Logistic回歸模型中，結(jié)果顯示機(jī)械通氣，MODS和敗血癥或SS是影響AKI預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

表8 BUN、血鉀等檢測水平與預(yù)后的關(guān)系（±s）

表8 BUN、血鉀等檢測水平與預(yù)后的關(guān)系（±s）

組別 n BUN（mmol／L） K＋（mmol／L） Na＋（mmol／L） Alb（g／L） Hb（g／L） WBC（×109／L）.59 118.79±28.92 13.13±6.99好轉(zhuǎn) 80 12.88±11.21 4.84±1.08 136.13±5.79 28.06±10.21 117.61±28.89 11.32±5.27未愈 40 17.11±12.94 5.01±1.83 136.99±10.52 29.52±10.92 114.06±42.21 13.31±8.24死亡 15 13.89±11.27 6.04±1.72 137.93±9.76 31.82±9.01 122.77±46.12 18.50±12.17 F 2.179 9.768 2.149 8.406 0.597 5.124 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05治愈 88 13.58±9.53 4.76±1.12 136.84±6.82 32.69±9

3 討 論

近年來國際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界趨向?qū)RF改稱為AKI，其基本出發(fā)點(diǎn)是將ARF的臨床診斷提前，實(shí)現(xiàn)早期治療，減少慢性腎臟病（CKD）發(fā)生，降低病死率。但目前關(guān)于兒童AKI的流行病學(xué)報(bào)告較少，且受多種因素影響，研究結(jié)果相差很大。

ARF是由多種原因引起的以腎功能迅速惡化、代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)失衡為主要特征的一組綜合征。本資料有89例（39.91%）患兒符合ARF診斷，預(yù)后與本文非ARF患兒比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。只診斷原發(fā)疾病的患兒有60例（26.91%），由于其只有尿量減少或輕微的腎功能異常而未被引起注意，此類患兒在診治過程中容易被漏診。另外，本文資料顯示AKI分期級別的增加，患兒的臨床治愈率下降，而未愈和死亡患兒增加，與國內(nèi)、外一些報(bào)道一致［5－6］，但臨床上AKI常在疾病晚期才被發(fā)現(xiàn)，往往錯(cuò)失了早期治療的機(jī)會，導(dǎo)致不可逆的后果，故臨床醫(yī)師應(yīng)提高對AKI的重視程度，將AKI診斷應(yīng)用于臨床，在治療原發(fā)病的同時(shí)，及早防治AKI，從而改善預(yù)后，降低病死率。

據(jù)報(bào)道，在發(fā)展中國家，AKI最常見的病因是感染、急性腎小球腎炎和溶血尿毒綜合征［7］。一項(xiàng)單中心調(diào)查結(jié)果顯示，AKI的前4位病因?yàn)榧毙阅I小球腎炎、敗血癥、溶血尿毒綜合征病和多發(fā)傷［8］。本組資料分析結(jié)果為腎病綜合征是引起AKI的主要病因，其次為感染、急性鏈球菌感染后腎小球腎炎、缺氧缺血性損害。病因分布具有年齡特點(diǎn)，嬰兒期主要是腎前性因素，主要由于感染、缺氧缺血性損傷、腹瀉引起。其余年齡段以腎性因素為主，主要為腎病綜合征、急性鏈球菌感染后腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎所致，與楊華彬［9］報(bào)道3歲以上AKI患兒以各種原發(fā)和繼發(fā)性重癥腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎為多見相符合。

本文AKINⅢ期患兒進(jìn)行RRT后Scr、BUN顯著下降（P＜0.05），治愈率升高，而未愈率與病死率有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），故認(rèn)為RRT是AKI的有效治療手段。目前公認(rèn)的急診透析指征包括容量超負(fù)荷、高鉀血癥、代謝性酸中毒、明顯的尿毒癥的癥狀及體征以及進(jìn)展的氮質(zhì)血癥［10］。但關(guān)于AKI患者進(jìn)行RRT的最佳時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，早期進(jìn)行RRT可提高AKI患者的生存率，減少患兒恢復(fù)時(shí)間［11］。故為改善預(yù)后，提倡早期行RRT。

本研究病死率為6.73%，低于國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道［12］，考慮與本院部分患兒因病情危重放棄治療而未進(jìn)行隨訪有關(guān)。不同病因的預(yù)后分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），本文死亡患兒均為腎前性AKI，考慮與腎前性AKI多合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病有關(guān)［13］。嬰兒組、其他年齡組患兒病死率分別為14.29%、3.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可能與嬰兒腎臟發(fā)育不完善，對不良刺激耐受力差，容易引起腎損害有關(guān)［14］。但不同年齡段間治療總體預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

本資料顯示，機(jī)械通氣、敗血癥或SS、MODS、酸中毒、Scr初值、Scr峰值、血鉀與預(yù)后有一定關(guān)系。對于影響AKI預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，不同機(jī)構(gòu)研究結(jié)果有差異。陳麗植等［12］等通過對118例AKI患兒預(yù)后因素分析顯示，機(jī)械通氣、敗血癥或SS、酸中毒和 WBC＞20.0×109／L是AKI患兒死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Bresolin等［15］研究顯示，無尿或少尿、酸中毒、機(jī)械通氣、進(jìn)行RRT及合并MODS是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而本資料顯示，機(jī)械通氣、合并MODS、敗血癥或SS是影響AKI預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對于這類患兒，在臨床工作中要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，積極治療，從而改善患兒的預(yù)后。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示AKI的病因具有多樣性，其分布具有年齡特點(diǎn)，在影響AKI預(yù)后的多種因素中，機(jī)械通氣、MODS、敗血癥或SS是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但是本研究為回顧性研究，一些數(shù)據(jù)的缺失導(dǎo)致資料相對不完整，且未對出院患兒進(jìn)行隨訪，部分預(yù)后可能有偏差；同時(shí)收集的樣本量較少，可能導(dǎo)致結(jié)果不夠客觀，因此，仍需大樣本前瞻性研究加以論證。

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Analysis on etiology and prognosis of 223 children cases of acute kidney injury

YeGuochang，LiQiu△，WenChao
（DepartmentofKidneyImmunity，AffiliatedChildren′sHospital，ChongqingMedicalUniversity，Chongqing400014，China）

ObjectiveTo investigate the etiology and prognostic factors of acute kidney injury（AKI）in pediatric patients.MethodsThe clinical data of children patients with AKI in this hospital，including the clinical features，causes and outcomes，were retrospectively analyzed.The relationship between the risk factors and prognosis was analyzed.ResultsInfants were dominated by the prerenal factors and the other age groups were dominated by the renal factors.The univariate analysis revealed that the AKI stage，etiology，mechanical ventilation，sepsis／septic shock，MODS，acidosis，creatinine initial value，creatinine peak value and serum potassium were the factors affecting prognosis.The Logistic regression analysis showed that mechanical ventilation，MODS and sepsis／septic shock were the independent risk factors affecting prognosis.ConclusionThe etiology of AKI in children is diverse and its distribution has the age characteristics.Mechanical ventilation，MODS and sepsis／septic shock are the independent risk factors affecting prognosis.The early diagnosis and the active treatment conduces to improve prognosis.

kidney injury；acute；etiology；prognosis；child

10.3969／j.issn.1671-8348.2014.10.009

A

1671-8348（2014）10-1181-03

葉國嫦（1987－），住院醫(yī)師，碩士研究生，主要從事兒童腎臟疾病診治研究。△

，Tel：023-63621847；E-mail：liqiu809＠hotmail.com。

2013-09-23

2013-12-27）

論著·臨床研究