關于當前醫(yī)療改革、社區(qū)衛(wèi)生服務和全科醫(yī)學建設的三點思考

李長明

下面談一談我對醫(yī)療改革、社區(qū)衛(wèi)生服務和全科醫(yī)學建設三方面的思考。

1 對醫(yī)療改革的思考

1.1 醫(yī)療改革是一項重大的社會改革，是對衛(wèi)生體制機制、目標定位、機構職能管理等改革。從表象看改革涉及所有醫(yī)療衛(wèi)生機構，而實質上更是對政府的管理理念、管理體制機制、管理內涵以及管理能力的改革。醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展關系到千家萬戶的幸福，是惠及13億人口的重大民生工程，也是國家軟實力的表現(xiàn)之一。醫(yī)療改革不是衛(wèi)生一家之事，需要政府相關多部門以及機構配合和共同努力。醫(yī)療改革(以下簡稱：醫(yī)改)也是一個世界性難題，不可能一蹴而就，政府和相關機構需要目標明晰、積極建設、不斷完善、長期努力。

1.2 正確選擇醫(yī)改目標和路徑。中共中央、國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出醫(yī)改的目標：到2020年，全國基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。公民對醫(yī)療衛(wèi)生保健需求的無限性和政府供給資源的有限性是所有國家普遍存在的基本矛盾，政府應承擔重要責任，但也要認識公民健康是國家、社會和個人共同承擔的責任。政府實行基本醫(yī)療衛(wèi)生制度既體現(xiàn)政府的擔當，但也明確了這種擔當?shù)挠邢扌浴Ｆ鋬群牵河烧M織，向全體居民免費或廉價提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務的健康保障制度。這項制度以人人享有基本衛(wèi)生保健為目標，以公共衛(wèi)生機構、城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生機構為服務主體，采用適宜技術和基本藥物，以政府為主承擔衛(wèi)生機構人員經(jīng)費和業(yè)務經(jīng)費。這里的基層衛(wèi)生機構既包括城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生機構(農村目前是鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室)，也包括區(qū)縣醫(yī)療、防保機構；所謂基本衛(wèi)生服務，我認為即是由這些機構提供的服務。“保基本”是醫(yī)改工作的核心目標，應長期堅持實施。而“保基本”的關鍵又在于“強基層、建機制”。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的主要載體，在過去基層衛(wèi)生建設上政府長期投入不足，只有強基層，把更多的財力、物力投向基層，把更多的適宜人才和技術引向基層，切實增強基層的服務能力，才能滿足群眾對基本醫(yī)療保健的需求；而政府只有建立公益機制，人民群眾才能公平享有基本的醫(yī)療保健服務，政府才真正能夠實現(xiàn)保障公民基本健康權益的職責。“保基本、強基層、建機制”是政府實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的正確路徑，絕不是權宜之計。是政府管理衛(wèi)生的戰(zhàn)略之策、根本大計，需立法保障，長期實施，不可因政府換屆和領導人更換而反復變化。

1.3 在實現(xiàn)醫(yī)改目標中，群眾反映最大的矛盾是“看病貴、看病難”。解決“看病貴”的問題要靠醫(yī)保制度的建設，通過十年來特別是新醫(yī)改以來，醫(yī)保制度建設有了良好開局。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險及新型農村合作醫(yī)療覆蓋了城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口及農村人口的絕大多數(shù)，還有城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助專項托底，來保障城鄉(xiāng)最困難人群的基本醫(yī)療需求，其制度框架已得到社會和多數(shù)群眾的認可。當前應妥善協(xié)調醫(yī)保管理，繼續(xù)提高醫(yī)療保障水平，群眾看病貴的問題可望逐步得以緩解。解決“看病難”的問題核心是要建立分級醫(yī)療制度、社區(qū)首診制度、發(fā)揮全科醫(yī)生醫(yī)保守門人作用，在新的歷史條件下建立科學、有效、經(jīng)濟的醫(yī)療就診新秩序，這牽涉到群眾的健康利益和就醫(yī)習慣，必須要做好基礎建設和細致的宣傳工作。為實現(xiàn)這一目標，政府財政、醫(yī)保、教育、衛(wèi)生部門應在較長的歷史時期，堅定不移地把立足點放在基層衛(wèi)生和全科醫(yī)學建設上。財政部門應堅持突出投入重點，有所為有所不為；醫(yī)保部門應積極支持建立分級醫(yī)療制度并著手和衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構一道共同規(guī)劃建立醫(yī)療守門人制度；醫(yī)療教育部門應樹立全科醫(yī)學的理念，加快建立全科醫(yī)學教育體系，開展全科醫(yī)學研究，積極參與全科醫(yī)生培訓體系的建設；衛(wèi)生行政部門要敢于改革醫(yī)療管理體制存在的突出問題，和教育部門合作，加快全科醫(yī)療體系的建立；積極探索建立分級醫(yī)療制度，糾正公立醫(yī)院壟斷市場和追求利益最大化的傾向；積極引進社會資本，促進健康服務業(yè)的迅速發(fā)展，區(qū)分營利和非營利，引導公立醫(yī)院回歸公益和服務本位；重視解決醫(yī)療服務中條塊分割的問題，促進綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務的雙向轉診；真正承擔起政府職責，把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務、基層衛(wèi)生建設和全科醫(yī)療放在最基礎最重要位置上來規(guī)劃醫(yī)改、推動醫(yī)改。

2 對社區(qū)衛(wèi)生服務建設的思考

2.1 要重視社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的建設。中共中央、國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出：“加快建設以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，完善服務功能，以維護社區(qū)居民健康為中心，提供疾病預防控制等公共衛(wèi)生服務、一般常見病及多發(fā)病的初級診療服務、慢性病管理和康復服務。”社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的主體是社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)是非營利性的；網(wǎng)絡的補充是各類門診部、各類基層中醫(yī)機構、各類街道醫(yī)院(如日間病房、月子病房、特色專科基層小醫(yī)院)、老人護理院、慢病醫(yī)院、康復醫(yī)院、口腔診所等，這些機構可以是非營利性的、也可以是營利性的。社區(qū)衛(wèi)生服務機構的舉辦主體包括地方政府舉辦、公立醫(yī)院舉辦、企業(yè)醫(yī)院轉型、社會團體及民營資本舉辦等。政府辦的應承載基本衛(wèi)生服務，體現(xiàn)社會公平。在保證基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的前提下，也可以延伸開展適宜的非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務；社會力量辦醫(yī)彌補政府基層衛(wèi)生資源的不足，滿足居民多層次多樣化的健康需求。在雙方認同的情況下，政府也可以從中購買其提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。主體和補充力量共同形成了社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡；其共同特點是：采用適宜技術和設備，以社區(qū)居民為主要服務對象，服務多樣化，相對簡便、經(jīng)濟、溫馨、人性化。最近國務院頒布了《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》，指出要“加快發(fā)展層次多樣的健康服務業(yè)。健康服務業(yè)包括醫(yī)療護理、康復保健、健身養(yǎng)生等眾多領域，是現(xiàn)代服務業(yè)的重要內容和薄弱環(huán)節(jié)……要認真履行政府職責，在切實保障人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的同時，加大改革力度，充分調動社會力量，加快發(fā)展層次多樣的健康服務業(yè)，實現(xiàn)基本和非基本健康服務業(yè)協(xié)調發(fā)展。”所以地方政府不應僅僅滿足于公立社區(qū)衛(wèi)生服務機構的建設，更要重視社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的建設，網(wǎng)絡建設是完善社區(qū)衛(wèi)生服務的重要途徑。建立完善社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，才能更好地滿足群眾多方面、多層次的需求，才能更多地吸引大多數(shù)群眾在基層就醫(yī)和咨詢，從而使健康促進、預防為主落實在基層。

2.2 關于完善基本藥物制度。基本藥物是適應基本醫(yī)療需求、劑型適宜、價格合理、能夠保障供應、公眾可公平獲得的藥品。WHO倡導建立基本藥物制度的核心是保障弱勢人群對基本藥物獲得的安全性、有效性和可及性。而目前我國對基本藥物制度設計的期望值超出了制度本身的內涵，承載內容過多。如市場的整合與管理不是一紙制度就可以解決的，更不可能在衛(wèi)生部門主導下解決。相當多的基層衛(wèi)生單位實行藥物零差率后，地方財政并沒有相應建立制度性補償予以支持，一次性診療費也由于門診統(tǒng)籌最高封頂線的制約致使補償有限，從而導致基層基本醫(yī)療的積極性受損，政府管理機構應把基層醫(yī)療服務補助放在重要地位予以重視和解決，在醫(yī)改中繼續(xù)完善和落實政策。今年基本藥物目錄有所擴大，但依然不能完全滿足各地醫(yī)療的需要。全國各地疾病種類不同，各地群眾醫(yī)療需求和醫(yī)生用藥習慣也不盡相同，是否硬性要求基層醫(yī)生一定要100%地使用基本藥物？基本藥物目錄的設置不應捆住基層醫(yī)生醫(yī)療服務的手腳，與其中央和地方不斷擴大基本藥物目錄，為什么不探索一個更適合基層醫(yī)療需要，又方便群眾診療的辦法呢？例如要求基層醫(yī)生使用70%的基本藥物，另外30%可以根據(jù)實際需要從醫(yī)保報銷目錄中去選擇，等等！

2.3 建立社區(qū)衛(wèi)生服務良性運轉機制。全民醫(yī)保的建立，社區(qū)衛(wèi)生服務舉辦主體多元化的形成，促使購買醫(yī)療服務談判局面逐步形成。社區(qū)衛(wèi)生服務多種支付方式改革包括：總額預付，按人頭、按病種、按單元付費，打包購買等，都是當前亟須探討的主要內容。社區(qū)衛(wèi)生服務經(jīng)濟運轉機制不能簡單地以收支兩條線來概括。在建立新的支付方式時，一定要重視市場機制的建設，不能重回大鍋飯的狀態(tài)。在基層衛(wèi)生建設中也不能以犧牲基層衛(wèi)生權益來建立公益，這樣難以調動基層醫(yī)務工作者的積極性，最后導致群眾就醫(yī)得不到相應的有效服務，從而感覺看病更貴，更難。

3 對全科醫(yī)學建設的思考

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務的核心職能和全科醫(yī)學建設。社區(qū)衛(wèi)生服務機構應提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生的綜合性服務。如果說開展公共衛(wèi)生是本位，開展基本醫(yī)療更是本位，兩種服務缺一不可。從我國醫(yī)學學科的設置來看，醫(yī)學共有基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學等8個一級學科；臨床醫(yī)學又下設19個二級學科，全科醫(yī)學為臨床醫(yī)學下的二級學科。歐盟國家對全科醫(yī)師的定位是：全科醫(yī)師/家庭醫(yī)師是經(jīng)過該專科理論培訓過的內科醫(yī)生,他們不論患者的年齡、性別和所患疾病，都要負責為患者提供和尋求綜合的、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務。全科醫(yī)師/家庭醫(yī)師通過協(xié)調各種服務來高效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，這包括與初級醫(yī)療衛(wèi)生服務的其他專家一起工作。各類醫(yī)療專業(yè)人員圍繞患者開展團隊合作來提高服務質量。WHO對全科醫(yī)生的定義是：全科醫(yī)生為每一個尋找醫(yī)療保健的人提供綜合性醫(yī)療保健服務，必要時也安排其他衛(wèi)生專業(yè)人員為其提供有關服務；職責是：提供高質量、綜合的、持續(xù)的和個體化的保健；能夠為患者制定保健方案，選擇經(jīng)濟效益比較好的措施；通過有效解釋和幫助，開展健康教育，代表社區(qū)倡導健康促進活動，管理健康資源，利用衛(wèi)生資料，在衛(wèi)生系統(tǒng)內與個體或組織一起工作，滿足患者和社區(qū)的要求。參考這兩個定義，我們應該注意：綜合服務是整個團隊的功能，不能以此來框定全科醫(yī)生的職能。全科醫(yī)生的職能定位是臨床醫(yī)療，他有協(xié)調的特點，但不能代替其他專業(yè)人員的作用。社區(qū)衛(wèi)生服務機構基本醫(yī)療服務功能如果弱化，無疑會讓患者源源不斷地涌入大醫(yī)院，使“保基本、強基層、建機制”成為一句空話。“社區(qū)衛(wèi)生服務只開展公共衛(wèi)生，不開展或較少開展基本醫(yī)療；全科醫(yī)生以公共衛(wèi)生服務為主，以醫(yī)療為輔”的認識與國際上全科醫(yī)生的功能定位、與我國醫(yī)改期望達到的目標都是偏離的。所以社區(qū)衛(wèi)生服務的核心職能是以全科醫(yī)生開展全科醫(yī)療服務為主，機構團隊同步開展公共衛(wèi)生服務。

3.2 合理配置、協(xié)調社區(qū)資源。截止到2012年，我國每個社區(qū)衛(wèi)生服務中心平均設置43人，每個社區(qū)衛(wèi)生服務站平均設置4人，負責一定行政轄區(qū)內的居民健康服務。在社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作中包括：管理人員、全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生、檢驗師、藥劑師、中醫(yī)師、護士等，要發(fā)揮好全科醫(yī)生領銜“名角”的作用，也要發(fā)揮好團隊的整體作用，做到團隊人盡其才、才盡其用。應通過建立全科醫(yī)生特崗制度、首席全科醫(yī)生制度等舉措，把全科醫(yī)生逐步推向“領銜”的位置，使全科醫(yī)生成為社區(qū)衛(wèi)生服務的靈魂人物。

3.3 解決基層衛(wèi)生人才問題。全科醫(yī)學人才培養(yǎng)應探索多種辦法，培養(yǎng)學歷型全科醫(yī)學人才、經(jīng)驗型全科醫(yī)學人才(轉崗學習、在職培訓)。培養(yǎng)原則是：經(jīng)濟條件許可；能基本滿足崗位要求；鼓勵崗位教育(通過職稱、工資、榮譽、淘汰機制等)。人才到基層要解決兩個問題，一是經(jīng)濟待遇，二是業(yè)務發(fā)展。我們不能認為基層醫(yī)生的待遇就理所當然要比大醫(yī)院的醫(yī)生低，不要小看基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，不要小看在基層“婆婆媽媽、走家串戶”這些工作，它的重要性不亞于大醫(yī)院的診療。只有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務真正在基層得到落實，大醫(yī)院“看病貴、看病難”的問題才能得以解決。強化全科醫(yī)學建設是強基層衛(wèi)生的核心措施，WHO和世界家庭醫(yī)生組織在一份合作文件中指出：“任何國家的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)若不是以接受過良好訓練的全科醫(yī)生為基礎，注定要付出高昂的代價。”

我們評價醫(yī)改成功與否，不能靠自我評價，要看群眾是否真的感覺到“看病貴、看病難”有所減輕；同樣，評價社區(qū)衛(wèi)生改革成敗的根本標準是要看群眾對社區(qū)衛(wèi)生利用與滿意的程度。以上對醫(yī)改、社區(qū)衛(wèi)生和全科醫(yī)學建設的幾點思考，希望能給社區(qū)衛(wèi)生服務實際工作者或政策研究者參考，或有所裨益。