上海莘莊社區2007—2011年抗高血壓藥物的應用情況分析

陳 凌，錢岳晟，朱鼎良，王 彥

社區是高血壓防治的主要場所，科學、合理的用藥是提高高血壓控制率、減少并發癥發生的重要途徑[1]。而社區醫生的用藥情況一直被各界關注，治療是否足量、選藥是否合理、聯合用藥搭配是否科學等，臨床用藥可以反映醫生對高血壓防治理論和實踐的認識[2-4]。上海市閔行區從2007年開始建立了醫療信息網絡，自動記錄并儲存每次門診用藥信息，為跟蹤社區用藥情況提供了可靠的依據。本研究根據閔行區莘莊社區衛生服務中心近5年門診高血壓患者的用藥記錄，來分析社區高血壓藥物的應用情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究是一項回顧性研究，通過瑞金醫院倫理委員會審批〔2013臨倫審第(17)號〕，調查的病例來源于閔行區莘莊社區衛生服務中心醫院門診信息系統中2007—2011年常住人口的門診高血壓患者。2007年為8 488例，其中男3 675例(占43.3%)，女4 813例(占56.7%)；年齡22～95歲，平均為(66.1±10.6)歲。2008年為13 209例，其中男5 825例(占44.1%)，女7 384例(占55.9%)；年齡23～96歲，平均為(65.7±10.5)歲。2009年為13 377例，其中男6 006例(占44.9%)，女7 371例(占55.1%)；年齡24～96歲，平均為(65.4±10.4)歲。2010年為12 550例，其中男5 560例(占44.3%)，女6 990例(占55.7%)；年齡26～95歲，平均為(65.0±10.1)歲。2011年為12 073例，其中男5 336例(占44.2%)，女6 737例(占55.8%)；年齡26～95歲，平均為(64.8±10.0)歲。

1.2 研究方法 上海市閔行區社區衛生服務中心抗高血壓藥物種類比較齊全，包括了《中國高血壓防治指南(2009年基層版)》中所列出的各類抗高血壓藥物[5]，根據降壓藥物的種類分為鈣離子拮抗劑(CCB)，血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，利尿劑，β-受體阻滯劑，α-受體阻滯劑，國產的傳統復方制劑〔即傳統復方，包括：珍菊降壓片、復方利血平片(復方降壓片)、復方利血平氨苯蝶啶片(降壓0號)、復方羅布麻片、常藥降壓片等〕，新型固定劑量的復方制劑〔即新型復方，包括：復方卡托普利氫氯噻嗪片、氯沙坦氫氯噻嗪片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片〕，其他用藥(包括利血平、可樂定和中藥制劑等)。用藥情況以每年最后一次的就診記錄為準。

1.3 統計學方法 采用SPSS 10.0統計軟件進行數據分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 服用降壓藥物數量比較 2007—2011年高血壓患者服用降壓藥物的數量分布間差異有統計學意義(χ2=952.4,P<0.001)。服用2種及以上降壓藥物的聯合用藥患者比例從2007年的8.3%增加至2011年的25.3%，5年提高了17.0%(見表1)。

表1 不同年份高血壓患者服用降壓藥物的數量分布情況〔n(%)〕

Table1 The distribution of the number of antihypertensive drugs taked by hypertension patients in different years

年份(年)例數1種藥2種藥≥3種藥2007 8488 7784(91 7) 666(7 8) 38(0 5) 20081320911676(88 4)1407(10 7)126(0 9)20091337710762(80 5)2369(17 7)246(1 8)201012550 9654(76 9) 2580(20 6)316(2 5)201112073 9019(74 7) 2660(22 0)394(3 3)

2.2 服用降壓藥物種類比較 僅對使用一種抗高血壓藥物的患者進行分析顯示，2007—2011年高血壓患者服用降壓藥物的種類分布間差異有統計學意義(χ2=1 200.8,P<0.001)。服用CCB和ARB的患者比例從2007年的36.3%、5.8%分別增加至2011年的49.1%、16.7%，而傳統復方制劑卻由44.7%下降至24.0%(見表2)。

表2 不同年份高血壓患者服用降壓藥物的種類分布情況〔n(%)〕

注：CCB=鈣離子拮抗劑，ACEI=血管緊張素轉換酶抑制制，ARB=血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

2.3 服用長效和短效降壓藥物比較 以硝苯地平為例，2007—2011年高血壓患者服用不同劑型硝苯地平分布間差異有統計學意義(χ2=101.5，P<0.001)。2011年應用長效的硝苯地平控釋片比2007年增加了20.9%，而短效的硝苯地平片卻減少了29.3%(見表3)。

表3 不同年份高血壓患者應用不同劑型硝苯地平的分布情況〔n(%)〕

Table3 The distribution of the different formulations of nifedipine taked by hypertension patients in different years

年份(年)例數硝苯地平控釋片硝苯地平緩釋片硝苯地平片2007 551220(39 9) 33(6 0) 298(54 1)20081022467(45 7) 64(6 3) 491(48 0)20091267678(53 5) 80(6 3) 509(40 2)20101330748(56 2)120(9 0)462(34 8)20111289783(60 8)186(14 4)320(24 8)

2.4 各類仿制降壓藥物應用情況 在5年中，最常用的CCB、ACEI、ARB、利尿劑、β-受體阻滯劑和復方制劑有合資企業生產和國內仿制品種，除了ACEI外，CCB、ARB和β-受體阻滯劑國內藥廠生產的產品使用人數不斷增加，至2011年分別占95.7%、79.4%和21.7%，差異有統計學意義(χ2值分別為131.3、485.0、30.2，P<0.001，見表4)。

表4 不同年份各類仿制與原研降壓藥物應用情況〔n(%)〕

2.5 聯合用藥的降壓藥物種類搭配情況 2種藥物的聯合應用，最常用的前3種搭配2007年為CCB+復方制劑、CCB+β-受體阻滯劑和CCB+ACEI，2008年開始改變為CCB+ARB、CCB+β-受體阻滯劑和CCB+復方制劑。到2011年CCB+復方制劑搭配減少了14.8%，CCB+ARB搭配比2008年增加了18.6%(見表5)。

表5 不同年份2種聯合用藥的前3種搭配情況〔n(%)〕

Table5 The first three situation with the two kinds of combination therapy in different years

年份(年)CCB+復方制劑CCB+β-受體阻滯劑CCB+ACEICCB+ARB2007185(27 8)144(21 6)72(10 8)-2008445(31 6)299(21 3)-250(17 8)2009518(21 9)410(17 3)-525(22 2)2010397(15 4)421(16 3)-778(30 2)2011347(13 0)421(15 8)-967(36 4)

注：-為無

3 討論

抗高血壓藥物治療是控制高血壓、預防并發癥的重要措施之一，高血壓防治的主要場所是社區基層，除了堅持規律性的服藥治療以外，科學、合理的用藥是提高社區高血壓防治水平的關鍵。國內的諸多研究結果顯示，聯合用藥率不足50%、非長效復方制劑使用比例較高等問題尤為突出[2-3，6]，由于這些研究結果是通過調查問卷獲得，無法進行長期的跟蹤隨訪。上海市閔行區從2007年開始建立了醫療信息系統，在數據庫門診病史的記錄中，包括了隨訪日期，血壓值、心率，處方用藥藥名、劑量和服藥方法，為本研究提供了可靠的數據。

聯合應用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法，為了達到目標血壓水平，許多高血壓患者需要應用2種降壓藥物[7-8]。莘莊社區高血壓患者服用2種及以上降壓藥物治療的比例逐年增加，從2007年的8.3%增加到2011年的25.3%，5年提高了17.0%，說明通過《中國高血壓防治指南》的宣傳和落實，社區醫生開始認識到聯合用藥的重要性。在抗高血壓藥物的使用率方面顯示以CCB居首，這與國內部分城市門診調查的結果相一致[9]，而加拿大的一項社區調查則顯示ARB的使用較多[10]，這可能是藥物選擇存在著種族的差異。我國社區用藥的一大特點是傳統復方制劑在社區應用非常廣泛，這些制劑主要是復方降壓片、降壓0號和珍菊降壓片等[5]，盡管這些固定復方制劑組成成分的合理性有些爭議，但其有明確的降壓作用且價格低廉，一直作為社區基層降壓藥的一種選擇。本調查顯示傳統復方制劑在2007年單藥應用率高達44.7%，占各類降壓藥物的首位，隨著各類長效的國產仿制降壓藥物種類的增加和價格的降低，傳統復方降壓制劑使用比例已逐年下降，5年中降低了20.7%，這種現象也是高血壓治療中的必然趨勢。

高血壓治療的重要原則之一是要求平穩降壓，《中國高血壓防治指南》中推薦使用長效降壓制劑，目的在于使高血壓患者一天的血壓能得到更好地平穩控制，從本次調查中發現這種追求平穩降壓的理念逐漸被社區醫生認識和執行。以硝苯地平為例，短效的硝苯地平在社區的應用還是比較多的，2007年占到應用硝苯地平的54.1%，到2011年減少到24.8%，而硝苯地平的控釋片則從2007年的39.9%增加到2011年的60.8%。說明社區醫生選擇長效制劑理念逐漸增強。

高血壓的治療中，降壓藥物選擇的原則還應該考慮患者的經濟承受能力[11]。在社區基層應用較多的是降壓療效明確且價格低廉的國產降壓藥，這是符合當前的國情，即使是經濟條件較好的上海地區情況也是如此。目前最常用的CCB、ARB國內藥廠生產的產品使用人數不斷增加，至2011年分別占95.7%和79.4%；合資企業生產的固定劑量的復方制劑2011年僅占18.9%，說明國產制劑在社區高血壓治療中占主導地位。

長期的高血壓防治實踐告訴我們，在高血壓的治療中大多數患者需要2種或2種以上降壓藥物聯合治療血壓才能達標。《中國高血壓防治指南》首先推薦的降壓藥物組合方案是CCB和ACEI或ARB聯合及ACEI或ARB和小劑量利尿劑聯合應用,實踐證明CCB+ARB合用有利于控制高血壓[12]。在莘莊社區的2種藥物的聯合應用，最常用的搭配2007年為CCB+復方制劑、CCB+β-受體阻滯劑和CCB+ACEI，此后CCB+ARB的組合逐年增加，到2011年整個次序發生改變，為CCB+ARB、CCB+β-受體阻滯劑和CCB+復方制劑。CCB+復方制劑搭配減少了14.8%，而CCB+ARB合用增加了18.6%。說明這種優勢組合方案應用越來越被社區醫生所掌握。

社區是高血壓治療的主要場所，高血壓的合理治療與藥物的選擇和聯合用藥的應用密切相關。這些年來，各級衛生部門開展形式多樣的繼續教育，對提高社區醫生的業務水平取得了很大的作用，《中國高血壓防治指南》的頒布對指導基層的高血壓防治起到了積極作用，從上海市閔行區莘莊社區衛生服務中心5年來的用藥情況調查結果也充分說明了這一點。但是，在社區基層高血壓治療中還存在著一些問題，如2011年用單藥治療仍占到74.7%，3種及以上藥物聯合應用僅占3.3%，利尿劑應用僅占1.5%，短效的硝苯地平還占一定的比例。在社區高血壓治療中用藥不足、選藥不盡合理的現狀將影響高血壓的控制和并發癥的預防。為此，制定《社區抗高血壓用藥規范方案》則顯得更為重要和緊迫，希望引起有關部門的重視。

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12 王文,馬麗媛,劉明波,等.初始低劑量氨氯地平加替米沙坦或復方阿米洛利聯合治療對高血壓患者血壓控制率影響的階段報告[J].中華心血管病雜志,2009,37(8):701-707.