異丙酚/瑞芬太尼全靜脈麻醉與七氟醚吸入麻醉誘發老年蘇醒期譫妄的對比

韓紅坤 趙旭偉 劉子慧 (齊齊哈爾醫學院第一附屬醫院，黑龍江 齊齊哈爾 161141)

蘇醒期譫妄(ED)指在麻醉后出現的各種各樣的行為障礙，包括躁動、興奮、悲傷、妄想、掙扎和呻吟等，這些行為會使患者尤其是老年患者發生持久性記憶障礙和不適感〔1〕。由老年吸入麻醉引起的ED發生率可高達40%，且78～84歲老年的發生率最高〔2〕。目前常用的吸入式麻醉劑均可引起ED。七氟醚是用于老年最常用的誘導和維持麻醉劑，也是引起ED最高發病率的麻醉劑。目前有許多藥物用于預防和緩解七氟醚引起的ED，包括阿片類藥物、苯二氮卓類、氯胺酮、α2-激動劑和異丙酚等〔3～6〕。使用異丙酚和瑞芬太尼進行全靜脈麻醉(TIVA)可使患者進入較平靜的蘇醒期，本文擬比較異丙酚-瑞芬太尼TIVA和SEVD兩種方法引起的老年ED的發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010年12月至2012年12月收治需接受全身麻醉下斜視校正術且同意受試的老年患者94例，年齡65～84歲。排除術前焦慮藥物治療、神經損傷、有精神疾病，有麻醉禁忌證、異常脂質或碳水化合物代謝的老年患者，且所有的受試者術前都進行麻醉過敏實驗，接受術前口服鎮痛藥(對乙酰氨基酚20 mg/kg，布洛芬10 mg/kg)。隨機分為TIVA組和SEVO組各47例，分別實施不同的麻醉術并對ED情況進行比較評價。TIVA組男30例，女17例，平均年齡(75.8±1.3)歲，體重(76.1±3.2)kg，單側斜視 8 例，雙側 39 例，圍術期麻醉持續(45±14)min;SEVO組男23例，女24例，平均年齡(74.2±1.3)歲，體重(77.7±3.4)kg，單側斜視 10 例，雙側 37 例，圍術期麻醉持續(44±10)min。兩組患者年齡、體重、手術類型、麻醉時間等之間沒有顯著差異(P＞0.05)。

1.2 TIVA的誘導和維持 置入靜脈插管后利多卡因(1 mg/kg)誘導麻醉，隨后加入異丙酚(5 mg/kg)和瑞芬太尼(2.5 μg/kg)，通過注入固定濃度異丙酚(10 mg/ml)和瑞芬太尼(5 μg/kg)維持麻醉。

1.3 SEVO的誘導和維持 患者入麻醉室后直接監護下面罩吸純氧(1 L/min)加七氟烷，(初始濃度為3%，每3次呼吸增量1.5% ～2.0%，直至升至七氟烷的吸入終濃度)觀察患者睫毛反射消失，氧氣流量維持濃度為2 L/min，藥物維持濃度在4.0%以下，術畢停止吸入，可合用維庫溴銨維持正常肌松。

1.4 麻醉及譫妄評價方法 對患者麻醉蘇醒期結果采用麻醉ED分級量表(DRS-R-98)進行評價〔7，8〕。根據國內評價受試者工作曲線，譫妄判斷標準為DRS≥14分，同時，術后疼痛強度評估通過疼痛行為評估量表(FLACC)進行評價。觀察記錄任何圍術期麻醉并發癥，包括喉痙攣、支氣管痙攣、心動過緩和動脈氧飽和度(SpO2)下降(＜90%)。

1.5 統計學方法 使用MedCalc?軟件，結果以s表示，連續參數相關性使用單因素直線分析，組間數值變量資料采用配對t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，TIVA和SEVO的DRS評分曲線下面積AUC的比較用Mann-Whitney U檢驗。

2 結果

2.1 蘇醒期觀察譫妄評分 采用麻醉DKS-R-98評價老年患者術后譫妄情況，SEVO組 ED發病率(38.3%)比 TIVA組(14.9%)高(P=0.018)。SEVO組(中位數 20;四分位距12 ～30)的DRS最大值(44)較TIVA組(中位數15;四分位距7～18)最大值(35)高(P=0.006)。

2.2 術后疼痛觀察評分及其他藥物治療特點 SEVO組(中位數3，四分位距1～6)患者的FLACC評分較TIVA組(中位數1，四分位距0～4)高(P=0.033)。發生ED的受試者FLACC分數(中位數7，四分位距4～8)比未發生ED患者的評分(中位數 1，四分位距0 ～3)高(P＜0.001)。

2.3 兩組患者術后藥物治療情況 6例老年患者術后接受了氯胺酮藥物治療(SEVO組1例，TIVA組5例，P=0.111)。治療的主要原因是疼痛(3例，50%)和ED(3例，50%);只有1例發生術后嘔吐。TIVA組喉罩通氣移除時間〔(25±11)min〕和平穩睡眠時間〔(198±28)min〕較 SEVO 組長〔(21±10)min，(140±16)min〕(均 P=0.044)。術后氯胺酮藥物治療 1例(2.1%)vs 5 例(10.6%)。

3 討論

有研究表明單一異丙酚靜脈輸液會造成不可預期的ED發生，而另一些報道都表明揮發性麻醉藥物維持麻醉可能會造成ED發生率的增加或減少〔9〕。然而上述研究都存在潛在的多種影響因素，包括使用吸入麻醉劑種類，使用非對照咪達唑侖鎮靜劑和使用可信性較差的評估工具等〔10〕。此外，單一異丙酚造成的劑量增加會導致老年患者麻醉后蘇醒期的顯著延長和ED發生率的顯著增高。針對老年的生理和心理特點，采用TIVA進行麻醉，能有效減輕患者的蘇醒譫妄特點，如與護理者的眼神交流和對周圍環境的知曉程度恢復的更快，能更有意識地發生行為和動作，與環境進行交互;同時，老年蘇醒期煩亂不安或悲傷慟哭的行為和持續時間應能有效縮短，情感改變也能相應緩和〔11〕。本研究喉罩通氣移除時間和平穩睡眠較長的結果與先前異丙酚輸液的研究相似〔9〕，改進后的術后監護治療改善了麻醉后患者的癥狀，避免或減輕了麻醉后ED對患者或家屬造成的長期生理和心理影響。

1 Xara D，Bilva A，Mendonca J，et al.Inadequate emergence after anesthesia:emergence delirium and hypoactive emergence in the Postanesthesia Care Unit〔J〕.J Clin Anesth，2013;25(6):439-46.

2 王 嫻，楊建軍，周志強.吸入麻醉藥相關的老年蘇醒期譫妄和躁動〔J〕.醫學研究生學報，2010;4(3):404-7.

3 Breschan C，Platzer M，Jost R，et al.Midazolam does not reduce emergence delirium after sevoflurane anesthesia in children〔J〕.Pediatr Anesth，2007;17(4):347-52.

4 Rashiq S，Vandermeer B，Abou-Setta AM，et al.Efficacy of supplemental peripheral nerve blockade for hip fracture surgery:multiple treatment comparison〔J〕.Can J Anaesth，2013;60(3):230-43.

5 苑 江，李學仁，張 倩.七氟醚、氟烷分別用于小兒麻醉恢復期譫妄發生率的臨床觀察比較〔J〕.醫學理論與實踐，2003;4(16):399-401.

6 Bong CL，Ng AS.Evaluation of emergence delirium in Asian children using the pediatric anesthesia emergence delirium scale〔J〕.Paediatr Anaesth，2009;19(6):593-600.

7 Trzepacz PT，Franco JG，Meagher DJ，et al.Phenotype of subsyndromal delirium using pooled multicultural Delirium Rating Scale-Revised-98 data〔J〕.J Psychosom Res，2012;73(1):10-7.

8 Huang MC，Lee CH，Lai YC，et al.Chinese version of the Delirium Rating Scale-Revised-98:reliability and validity〔J〕.Compr Psychiatry，2009;50(1):81-5.

9 Neufeld KJ，Leoutsakes JS，Sieber FE，et al.Evaluation of two delirium screening tools for detecting post-operative delirium in the elderly〔J〕.Br J Anaesth，2013;111(4):612-8.

10 Neufeld KJ，Leoutsakos JM，Bieber FE，et al.Outcomes of early delirium diagnosis after general anesthesia in the elderly〔J〕.Anesth Analg，2013;117(2):471-8.

11 Chandler JR，Myers D，Mehta D，et al.Emergence delirium in children:a randomized trial to compare total intravenous anesthesia with propofol and remifentanil to inhalational sevoflurane anesthesia〔J〕.Paediatr Anaesth，2013;23(4):309-15.