探討剖宮產瘢痕部位妊娠的診斷及治療

黃 靜孫小紅*

（1 重慶市巴南區人民醫院婦科，重慶 401321；2 重慶市萬州區中西醫結合醫院婦產科，重慶 404000）

探討剖宮產瘢痕部位妊娠的診斷及治療

黃 靜1孫小紅2*

（1 重慶市巴南區人民醫院婦科，重慶 401321；2 重慶市萬州區中西醫結合醫院婦產科，重慶 404000）

目的探討剖宮產瘢痕部位妊娠的早期診斷，治療方法及預后情況。方法對2011年7月至2013年7月筆者所在醫院婦科收治8例剖宮產術后切口瘢痕妊娠患者進行回顧性總結分析。結果發生例數占同期我院人流、藥流總數0.138%。既往有人工流產史者7例，主要表現為停經及不規則陰道流血，B超均提示剖宮產瘢痕部位妊娠可能。3例患者采用藥物保守加刮宮術；1例患者腹式手術切除妊娠組織成功；1例介入后刮宮，藥物保守治療后治愈出院；1例介入治療后刮宮術，后藥物殺胚，1+個月后最終仍因大出血行腹式手術切除妊娠組織及子宮修補成功；1例忽略性瘢痕妊娠人流術后10 d大出血氣囊壓迫止血后患者自行轉院到上級醫院行瘢痕妊娠切除子宮修補成功；1例下級醫院忽略性人流大出血轉我院行介入治療加藥物保守治療成功。結論對剖宮產孕婦孕早期超聲醫師重點排查CSP，一旦確診盡早終止妊娠，減少并發癥。規范性治療最大限度減少出血，避免子宮切除。

剖宮產瘢痕部位妊娠；MTX；米非司酮；介入治療；瘢痕妊娠切除+子宮修補

剖宮產瘢痕部位妊娠（CSP）是一種種植于前次剖宮產切口瘢痕部位肌層的異位妊娠，是一種罕見而危險的異位妊娠。繼續妊娠或人流刮宮可能發生致命大出血、子宮破裂，危及患者生命。近年來，隨著剖宮產率的上升，該病的發病率上升，超聲診斷及血HCG診斷水平的提高，廣大婦產科醫師對該病的認識增強。現對重慶市巴南區人民醫院近2年的收治的8例剖宮產術后瘢痕妊娠的診斷及治療報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2011年7月至2013年7月收治剖宮產瘢痕部位妊娠患者8例，年齡20～43歲，均有1～2次剖宮產，術后距發病間隔5個月～16年。

1.2 臨床表現：8例均有停經史，停經時間42～72 d，6例有陰道流血，其中2例刮宮后大出血，8例均經彩超多普勒檢查診斷。

1.3 輔助檢查及診斷：血HCG不同程度升高，8例均做了彩色多普勒超聲檢查。

1.4 治療：根據患者的超聲檢查情況，CSP分型，血HCG定量及子宮瘢痕處包塊的大小，患者自身情況選擇不同的治療方法：①藥物治療+刮宮術，MTX 20 mg im qd×5 d+米非司酮50 mg bid×3 d，用藥后每3 d復查HCG定量，15 d左右根據HCG定量下降情況行刮宮術。②介入治療：適用于人流大出血或患處血供豐富者，術中可加MTX雙側子宮動脈各25 mg。介入后復查HCG定量及彩色多普勒檢查，必要時仍給予藥物治療及刮宮術。③手術治療：適用于CSPⅡ型，突向漿膜層者。

1.5 療效判斷：治愈，HCG下降，逐漸恢復正常，超聲檢查子宮瘢痕處包塊消失或縮小，下次正常月經恢復；失敗：最終切除子宮。

2 結 果

8例者中首次診斷6例，其中1例我院彩色多普勒檢查診斷宮內早孕，行刮宮術，術后10 d大出血我院彩色多普勒檢查確診瘢痕妊娠，后經氣囊壓迫止血，藥物殺胚治療，HCG下降后患者自行轉上級醫院手術：子宮切口妊娠切除+瘢痕修補；1例外院診斷早孕行刮宮大出血轉入我院確診，宮腔氣囊壓迫，雙側子宮動脈栓塞術介入治療（術中未用MTX），后藥物殺胚，清宮治療共18 d治愈出院；1例因CSPⅡ型突向漿膜層直接行瘢痕妊娠切除+子宮切口修補成功；1例因CSPⅡ型介入治療（術中用MTX 50 mg），隨訪HCG下降后清宮，半月后再次出血來院行瘢痕妊娠切除+子宮切口修補成功；2例CSP I型介入治療（術中用MTX 50 mg），術后刮宮，隨訪HCG逐漸下降至正常，40、47 d后月經恢復；其余2例均經2次藥物殺胚+刮宮2次成功。

3 討 論

3.1 病因：子宮瘢痕部位妊娠發病原因可能與以下幾點因素有關：①子宮下段剖宮產術瘢痕組織為膠原纖維、纖維蛋白、肌細胞和血管。瘢痕部位多在子宮峽部。而該處肌層薄弱，蛻膜組織發育缺陷，受精卵著床后，滋養細胞會直接侵入子宮肌層，導致肌層內妊娠組織生長，甚至可以穿透子宮肌層、漿膜層，從而發生大出血；②可能是胚胎通過穿透剖宮產術后瘢痕部位的微小縫隙著床引起[1]；與原手術時剖宮產切口的縫合解剖復位差，術后感染影響切口愈合等有關。同時，瘢痕組織形成的縫隙也有利于受精卵著床。此處肌層薄弱，部分孕囊甚至僅有結締組織覆蓋，如此處血管斷裂，不能自然關閉達到壓迫出血的目的，出現大出血；③子宮瘢痕部位妊娠還可能與孕囊運行快，孕囊發育遲緩，孕囊在通過宮腔時，還不具有種植能力，其后在瘢痕部位著床[2]。

3.2 臨床特點：臨床癥狀主要為停經、陰道流血、下腹隱痛不適等，忽略性瘢痕部位妊娠刮宮時出現大出血。疾病早期，婦科檢查；子宮增大，與一般早孕無法區分，晚期可出現子宮上部小，下部大，子宮可能有壓痛。

3.3 診斷：主要靠超聲波，結合臨床特點及HCG情況。1997年Godin等提出CSP臨床診斷標準：①宮腔內無妊娠囊；②宮頸管內無妊娠囊；③子宮峽部前壁見妊娠囊生長發育；④妊娠囊與膀胱壁間的肌層組織有缺陷[3]。而后2000年Vial等提出了超聲診斷的CSP標準：①妊娠囊位于子宮前壁與膀胱之間；②子宮體腔無妊娠囊；③子宮矢狀面掃視時見到妊娠囊與膀胱間子宮前壁肌層連續性缺失。根據瘢痕處受精卵植入的深淺，CSP分為兩種類型：Ⅰ型是指受精卵種植于瘢痕處宮腔側，妊娠囊向宮腔方向生長；Ⅱ型是妊娠囊種植于瘢痕處深肌層，妊娠囊向膀胱、腹腔側生長。并認為超聲檢查對GSP的診斷為首選的輔助檢查[4]。MRI也可作為CSP輔助檢查手段，但價格昂貴。腹腔鏡、宮腔鏡為有創檢查。血?-HCG定量檢查對CSP診斷、判斷療效有重要意義。

3.4 臨床治療：CSP診斷明確后，應盡早終止妊娠，早期治療是避免嚴重后果的關鍵。我院主要采取的治療措施：藥物治療后刮宮；介入治療；經腹瘢痕妊娠切除加子宮切口修補術；①藥物治療一般用甲氨喋呤20 mg im qd×5 d+米非司酮50 mg bid×3 d；甲氨喋呤治療目的是抑制滋養細胞增殖，使胚胎組織壞死；米非司酮是一種類固醇類抗孕激素制劑，可與孕激素受體競爭結合，從而抑制滋養細胞增殖、誘導絨毛及蛻膜組織細胞凋亡、變性壞死，使黃體生成素分泌減少，黃體溶解，妊娠囊壞死、流產，二者結合應用可起到殺胚，減少局部組織血供，減少刮宮出血的作用。我院一般用藥2周左右復查血HCG下降滿意，彩超提示妊娠囊壞死，血供不豐富再行刮宮術。②介入治療：雙側子宮動脈栓塞術也可使胚胎組織缺血、缺氧、壞死，同時有止血作用。我院用于止血及剖宮產瘢痕部位妊娠介入治療介質一般采用明膠海綿顆粒（明膠海綿是一種中效的栓塞劑，價廉、可吸收。使用明膠海綿顆粒，只能栓塞至末梢動脈，不栓塞毛細血管前動脈及毛細血管床，保證器官微循環水平側支的通暢，使子宮、膀胱、直腸等盆腔臟器可獲得部分血供，不致出現器官壞死），術中可雙側子宮動脈注射MTX各25 mg，局部藥物治療減少副作用，復查HCG定量下降滿意及彩超提示孕囊壞死，血供不豐富再行刮宮術或者清宮術，一般在介入治療1周以內。③手術治療：剖宮產瘢痕部位妊娠切除加切口修補術。Fylstra綜合文獻報道認為是治療CSP最佳方法[6]。我們一般用于瘢痕妊娠II型[5]。見效快，但手術增加子宮創傷，腹腔手術并發癥，為以后因其他原因手術增加婦科醫師手術難度。有作者認為手術可重建剖宮產瘢痕，減少今后再發瘢痕妊娠的可能，目前臨床資料少，需進一步探討。

3.5 預防及減少并發癥：預防CSP的發生首先應降低剖宮產率；避免無指征剖宮產術。其次，提高剖宮產手術質量，注意切口的對合，減少切口愈合不良、感染機會。有生育要求者孕前超聲評估切口處子宮壁完整型；無生育要求者切實避孕。對剖宮產孕婦孕早期超聲醫師重點排查CSP，一旦確診盡早終止妊娠，減少并發癥。規范性治療最大限度減少出血，避免子宮切除。

[1] 王含必.子宮瘢痕妊娠的診斷與治療[J]中華婦產科雜志,1999, 34(5);315-317.

[2] 白駿,徐望明.剖宮產術后子宮切口愈合情況的B超臨床監測[J].中華婦產科雜志,1997,32(8);195-197.

[3] Goden PA,Bassial S.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar[J].Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

[4] Vial Y, Petignat P. Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6):592-593.

[5] Fylstra DL.Ectopic pregnancy with in a cesarean scar:a review[J]. Obstet Gynecol Surv,2002,57(8):537-543.

R719.8

B

1671-8194（2014）28-0128-02

*通訊作者