剖宮產瘢痕部位妊娠13例分析

張 凱

（首都醫科大學附屬北京友誼醫院，北京 100050）

剖宮產瘢痕部位妊娠13例分析

張 凱

（首都醫科大學附屬北京友誼醫院，北京 100050）

目的探討剖宮產術后子宮瘢痕妊娠臨床特點、診斷、治療及預后。方法選取13例在2013年11月至2014年5月期間本院住院治療的剖宮產瘢痕部位妊娠患者，對其臨床資料進行回顧性分析。結果本文13例患者均存在停經史，部分患者伴有陰道少量出血的現象。所有患者通過B超檢查或子宮核磁檢查確認為剖宮產瘢痕部位妊娠，8例患者采取刮宮治療，其中1例患者刮宮術后出現瘢痕部位血腫，再次開腹修補；5例患者采取開腹病灶切除術，無1例出現嚴重出血，13例患者最終均康復出院。結論剖宮產瘢痕部位妊娠是一種罕見且極危險的疾病，通過陰道彩超及血HCG變化情況，基本上能夠準確診斷，必要時需輔助子宮核磁明確診斷。患者個體差異較大，需根據患者個人情況進行個體化治療，能夠提高治愈率，降低并發癥的發生率。

剖宮產；瘢痕部位妊娠；分析

子宮瘢痕部位妊娠（CSP）是指孕囊、絨毛或胎盤著床于子宮切口瘢痕處，與子宮瘢痕處肌層粘連、植入，甚至穿透子宮壁可造成子宮破裂，是剖宮產遠期并發癥之一[1,2]。CSP是異位妊娠的一種，國外有報道稱，CSP占有剖宮產史的患者異位妊娠的6.1%，其發病率為1/2216～1/1800[3]。近幾十年，我國剖宮產率居高不下，隨著我國計劃生育政策的改變，既往剖宮產婦女再次妊娠人數逐年增加，勢必將導致CSP患者進一步增加，由于CSP對患者的影響巨大，對CSP的診斷和治療是改善預后的重要措施，本文對我院近半年收治的13例CSP患者病歷資料進行回顧性分析，為以后的臨床處理提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取13例在2013年11月至2014年5月期間本院住院治療的剖宮產瘢痕部位妊娠患者，年齡25～44歲，其中行剖宮產1次10例，剖宮產2次3例，手術方式均為子宮下段橫切口剖宮產，距上次剖宮產時間2～10年，平均6.5年；孕周5～11周，平均8.2周。住院時間8～15 d，平均住院時間10.2 d。

1.2 入院查體及輔助檢查：均有明確停經史，血β-HCG 升高，經陰道B超檢查提示妊娠囊位于子宮下段瘢痕處，子宮前壁下段肌層變薄或連續性中斷，瘢痕處肌層呈不均質改變，其中3例患者可見胎心，病變直徑為1.0～5.0 cm，平均為4.4 cm。剖宮產瘢痕處子宮肌層最薄厚度約2～7 mm。所有患者無兇險性陰道出血，生命體征平穩，其中7例患者有輕微下腹痛及少量陰道流血，查體子宮增大，下段有壓痛，宮頸外觀正常，宮頸管無擴張。

2 結 果

所有患者入院后均通過經陰道彩超或子宮核磁檢查確認為剖宮產瘢痕部位妊娠，在宮腔，宮頸未探及妊娠囊，子宮下段剖宮產切口處可見原始心血管搏動或者僅見混合回聲包塊，彩色多普勒超聲可顯示妊娠物內部及周邊血流量豐富[4]，并且在陰道B超下測量子宮瘢痕部位厚度。根據患者停經時間、血HCG及B超檢查，13例患者中7例為胎停育，結合彩超、子宮核磁顯示妊娠囊大小及子宮瘢痕部位肌層厚度，以及妊娠囊是否突向宮腔，決定治療方法。5例胎停育患者胎囊突向宮腔，子宮下段瘢痕部位肌層厚度＞5 mm，經充分備血后行B超監測下清宮術，術中1例患者出血多，出血量約300 mL，予促宮縮、水囊壓迫后血止，其余患者術中及術后均未出現大量出血，術后恢復良好。3例患者B超提示子宮下段肌層＜5 mm，血流較豐富，但妊娠囊大部分位于宮腔內，先行子宮動脈栓塞治療，再行B超監測下清宮術，其中1例患者術后復查血HCG降至正常，但B超提示下段瘢痕部位血腫，再次開腹手術清除血腫，并行子宮修補術，其余2例患者術后未出現活動性出血，恢復良好。5例患者妊娠囊直徑較大，突向子宮漿膜層，周邊血流豐富，行開腹子宮瘢痕部位妊娠切除術，術中探查發現2例患者為不全子宮破裂，切除妊娠組織物后行子宮修補術，術后監測血HCG及B超，恢復良好。所有13例患者，無1例出現大出血、休克等嚴重并發癥，無1例切除子宮，所有患者術后1～2個月均正常月經來潮。

3 討 論

近幾年，隨著剖宮產再孕患者持續增加，剖宮產瘢痕部位妊娠逐年增加，CSP也逐漸被人們認識和重視，它的病因至今不詳，國內外也有相關報道探討CSP發病原因[5]。而剖宮產使切口處內膜間質蛻膜的缺陷，受精卵著床后使滋養層細胞直接的入侵到子宮肌層內，由于生長的持續性，使絨毛和子宮肌層發生粘連，導致直接植入子宮壁甚至是穿透，從而發生子宮破裂出血[6]。有研究表明擇期剖宮產患者再次妊娠發生CSP概率偏高，可能跟子宮下段形成欠佳，會使切口位置的肌層愈合不良、薄厚不一，使切口瘢痕位置出現缺損或者是微小縫隙有關[7]。還有觀點認為子宮內膜炎導致子宮脫膜的發育不良，使受精卵著床后的供血不足，導致絨毛部分伸展到子宮下段位置切口瘢痕處，造成妊娠囊部分位于瘢痕部位[8]，此類患者可至妊娠足月，晚期可形成胎盤植入。

剖宮產子宮切口瘢痕妊娠一旦被確診，需要立即終止妊娠，目前臨床治療的標準還尚未統一。CSP治療目的為清除妊娠物、保留生育功能，減少嚴重并發癥的發生，目前有藥物治療、子宮動脈栓塞治療[9]，B超監測下清宮、開腹手術等方法，但患者個體差異較大，所以治療需要個體化，根據患者的實際情況綜合考慮。早發現、早治療可減少嚴重并發癥的發生。

CSP是剖宮產術后的一種嚴重并發癥，對患者損害極大，我們應該提高警惕。CSP發病原因我們仍在探索，CSP的治療也日臻完善，但對于CSP的預防應該是重中之重，我們醫務工作者應該做好健康宣傳教育，減少不必要的剖宮產，剖宮產術中要注意切口的位置與縫合的方法，對于剖宮產術后生育年齡女性，我們應當加強科學避孕指導，減少非意愿妊娠的發生，進而減少CSP的發生。

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1671-8194（2014）28-0172-02