基于信息技術的社區康復工作模式

路鵬程，黃國志，吳陽陽，楊曉梅，齊德昱

基于信息技術的社區康復工作模式

路鵬程1，黃國志1，吳陽陽2，楊曉梅3，齊德昱4

社區康復是在社區內為殘疾人提供多層面的策略，最終實現包融性社區發展，是三級康復服務體系的基層終端。本文結合文獻分析國內社區康復的現狀，參考國際社區康復理念，討論存在的問題。提出借助網絡信息技術，探索新的社區康復工作模式。

社區康復；互聯網；信息技術；工作模式

[本文著錄格式]路鵬程，黃國志，吳陽陽，等.基于信息技術的社區康復工作模式[J].中國康復理論與實踐,2014,20(12): 1188-1191.

社區康復(community-based rehabilitation,CBR)是世界衛生組織于1978年在國際初級衛生保健大會和阿拉木圖宣言之后發起，促進發展中國家殘疾人得到康復服務。經過30多年的實踐發展，其內涵不斷擴展。2003年，在國際勞工組織、聯合國教科文組織和世界衛生組織的共同文件上，社區康復被重新定位為：為殘疾人康復、機會均等，減少貧困及增加包融性的社區發展的一種策略。

我國從1986年正式發展社區康復，在政府大力支持下取得令人矚目的成績，逐步由局部試點向全國推廣，由城市向農村統籌發展[1]。隨著慢性疾病增加、人口老齡化及醫學進步對生命的保護和延長等，全國殘疾人數量逐步增加，康復需求逐步擴大[2]。隨著社區康復概念的不斷延伸，社區康復不僅為殘疾人提供功能康復，更為重要的是促進殘疾人融入與參與社區發展及決策過程，使其獲得健康、教育、回歸社會[3]。這些均要求殘疾人及其家屬、所在社區相關政府機構、醫療機構等諸多社會力量的參與[4]，無疑對有效整合社會資源提出了挑戰。

近些年，隨著電子技術和計算機信息技術的迅猛發展，醫療信息化建設為社區康復醫療服務規范化、社區廣泛參與、資源整合等提供了一種可探尋的思路。本文在分析目前國內社區康復發展現狀后，希望以信息技術為基礎，建設新型社區康復工作模式，實現規范化社區康復醫療服務，有效整合社會資源，幫助殘疾人主流化發展，最終實現社區包融性發展。

1 社區康復在我國發展的現狀及存在的問題

1.1 發展現狀

我國于1986年引進并推行社區康復，在國內多個地區開展社區康復試點實踐，探討適合中國國情的社區康復模式。2002年，國務院頒發《關于進一步加強殘疾人康復工作的意見》[5]，提出2015年實現殘疾人“人人享有康復服務”的目標，并“積極推進社區康復，將康復服務延伸至家庭”。2008年，《中共中央國務院關于促進殘疾人事業發展的意見(中發[2008]7號)》明確提出，將殘疾人康復納入國家基本醫療衛生制度和基層醫療衛生服務內容，逐步實現殘疾人人人享有康復服務，大力開展社區康復，推進康復進社區，服務到家庭。2011年7月，《衛生部建立完善康復醫療服務體系試點工作方案》提出，統籌區域內康復醫療資源，建設分層級、分階段的康復醫療服務體系。并于同年選取全國多地開展試點工作[6]。縱觀我國社區康復發展歷程，政府政策導向大大推進了社區康復的發展，逐步形成以政府為主導，有關部門各負其責，社會廣泛參與的社會化工作格局[7]。

社區康復在我國開展的30余年期間，許多地區不斷順應醫療衛生服務、社會保障和殘疾人事業的發展，將其納入社區建設規劃，與社區醫療、社區文化、社區環境和社區治安等相關領域的協調發展[8]。其中中山醫科大學卓大宏教授倡導的廣州市金花街社區康復邁出了社區康復的第一步，隨后山東招遠、吉林榆樹和遼寧沈陽等地的社區康復工作都取得了明顯成效。中國殘聯建立后，聯合其他部委著力推廣針對殘疾人群的社區康復服務，特別是在《中國殘疾人事業第十一個五年規劃發展綱要》的指導下，各地開展了形式各異的新一輪社區康復服務實踐活動，如上海的“陽光之家”與“陽光工場”，北京的“溫馨家園”與“殘疾人職業康復勞動站項目”，廣州自上而下三級聯動的“康園工療站”等。

1.2 現階段社區康復發展面臨的問題及挑戰

1.2.1 各部門間缺乏行之有效的溝通渠道

按照廣泛多層面發展策略，社區康復由5個關鍵部分組成，即健康、教育、謀生、社會、賦能，涉及多個行政部門。我國社區康復在發展中，逐步建立“以政府為主導，社區為依托，有關部門密切配合，社會各界共同參與的社會化工作”機制[9]。這種多部門管理協調機制，必然要求多部門間的有效溝通，保證各部門在不同階段參與，實現社區動員，推進各項工作開展[10]。但是在實際工作中，各部門因缺乏信息溝通和合作平臺，各部門管理社區康復隨意性大，無法實現對社區康復全方位的有效支持[11]。

1.2.2 醫療資源的配置不合理，雙向轉介體系不完善

轉介服務部分是社區康復的重要內容。隨著疾病的轉歸及康復需求的變化，從長遠來講，階段性康復支持也會發生變化[12]。我國大部分醫療資源分布在綜合醫院，具備完善的康復技術及配套設施，但因其康復費用高，還存在周轉率低、覆蓋面小等特點[13]，無法滿足傷殘者、慢性病患者和老年人對康復服務日益增長的需求。社區康復服務有著就近就地、經濟有效、覆蓋面廣等特點，適合我國殘疾人數量大、分布廣等狀況，是解決我國日益增長康復需求的唯一途徑。但社區康復機構與大型綜合醫院間聯系薄弱，未建立完備的雙向轉診機制及流程標準，難以形成區域康復服務體系。

1.2.3 缺乏專業技術團隊儲備，社區康復適宜方案還需不斷完善

卓大宏對衛生部2004年統計的27,161家醫療衛生機構和500家其他康復機構的治療師作了需求預測，到2010年，中國康復治療師需求量至少為54,257名[14]。按照國際標準推算，我國康復治療師缺口至少30萬[15]。以2010年數據推算，本科和專科院校年計劃招生總數合計約6000多人，短期內無法滿足需求。在社區康復與社區衛生站合作捆綁模式中，全科醫師還承擔社區康復治療的實際操作[16]。

社區治療方案注重康復實用技術，注重技術的簡單化、普及化，在家庭許可范圍內即可進行康復訓練[17]。但目前由于社區人才匱乏，社區適宜康復技術開展不足[18]，創立適合社區應用的實用康復治療方案仍需在實踐中不斷完善。

1.2.4 社區康復意識薄弱，殘疾人社會參與度不高

目前我國社區康復普及率較低，許多殘疾人和他們的家屬(尤其在邊遠地區和農村)仍無法分享已有的關于家庭康復和自助康復的信息[19]。同時社區居民以及一些政府工作人員、醫務工作者、殘疾人及家屬等，對社區康復的認識仍是“生理功能訓練和補償”，對殘疾人心理及社會功能的調節涉及不多，缺乏社區多層面發展策略的介入，阻礙殘疾人實現自我和融入社會，這也是社區康復的重點及難點[20]。國內大眾對社區康復的理解混同于綜合醫院所開展的現代康復診療技術，殘疾人本人及其家人對康復的認識與參與性也差，使得社區康復推廣受到影響。

2 信息技術介導下社區康復工作模式

2.1 社區康復系統的系統結構

無線通信技術作為有線通信的補充與延伸，可以加強基于有線網絡的醫療信息系統的移動性和便利性。通過移動網絡運營技術與有線網絡通信技術結合，構建廣覆蓋、功能齊全、暢通安全的網絡系統，構建信息技術介導下的社區康復工作模式。主要包括社區管理服務平臺、康復診療管理平臺、雙向轉診服務平臺、云數據管理平臺、公共信息服務平臺；在云數據、公共信息管理基礎上實現社區康復管理、醫療服務、轉介、交流互助等應用。

系統實現各種社區資源信息匯總和共享，以殘疾人為中心的跟蹤服務，綜合分析存儲在云計算支撐系統中的海量數據，決策支持康復診療規范和政策調控，提升醫療監管與服務水平，促進醫療管理現代化、決策科學。

2.2 實施方案

根據社區康復建設的實際需求，我們引入云計算概念，整合應用系統的軟硬件，打破數據庫、服務器、網絡應用中物理設備之間的劃分，實現計算資源分配與管理的動態化。該系統采取數據分布式應用結構，以移動TD-LTE網絡為紐帶，開發多個系統版本及APP應用。在個人層面，殘疾人可通過手機傳感器采集個人健康信息，系統自動建立個人健康檔案；并可通過公共信息服務平臺實現醫療咨詢、健康管理等服務。

2.2.1 社區管理服務平臺

在很多情況下，社區康復項目可能需要成立一個委員會，以幫助管理社區康復項目，選擇善于溝通、受各相關部門和社區廣泛尊敬的領導層非常重要。在本工作模式中，我們以負責社區康復服務的社區康復服務機構為基礎，組建社區康復管理委員會，包括社區康復機構主任、康復醫師代表、治療師代表、民政局代表、殘聯代表、衛生局代表、居委會代表和殘疾人代表。此平臺作為一個將殘聯、衛生、民政、教育等多部門參與社區康復工作的溝通平臺，主要采取“小事線上溝通，大事開會討論”模式。對社區康復的具體事宜，由社區康復服務機構將具體方案放在平臺上，征求采納各方意見后，將委員會做出的決定和措施公布于平臺上，讓社區康復中所有參與者知曉。通過此方式，一方面可使各部門溝通合作暢通，實現功能和資源整合和優化，提高運營和資源利用效率。另一方面，將殘疾人納入管理委員會，實現以“殘疾人社會融合”為導向的社區康復發展規劃，使社區康復全面有效落地，有利于社區康復的可持續發展。

2.2.2 康復診療管理平臺

2.2.2.1 康復臨床管理門戶

康復信息管理服務平臺在決策支持技術上，開發醫師工作模塊、治療師工作模塊，以使社區康復診療更加規范化、科學化和人性化。該平臺主要服務于社區康復服務機構，通過康復診療過程的決策監控，提升基層醫院的康復診療水平，從根本上解決基層醫院人才匱乏、資源薄弱、患者不愿就醫等現實問題。

醫師工作模塊服務于康復醫師的臨床工作，實現結構化電子病歷書寫，智能初步診斷患者疾病，快速康復評估，規范、有效的康復治療套餐，并即時通知治療室該患者的新治療醫囑項目。在醫師工作模塊中，決策支持功能根植于醫師臨床診療的各流程，按照康復診療規范設計運行模式，輔助醫師分析臨床資料，預測、推理診斷及治療方案。

治療師工作模塊服務于康復治療師的臨床工作。康復治療師根據醫師提供的患者基本情況接診患者，查閱患者康復治療醫囑，并對患者進行詳細的康復評定；核對康復治療醫囑，若發現不合適之處，可向醫師提出質疑。在治療師工作模塊中，決策支持技術可輔助治療師制定合適的治療參數，并提供禁忌癥的系統默認取消。

2.2.2.2 康復決策支持系統

決策支持管理模塊主要包括康復診斷、康復評定、康復治療方案、康復治療參數的臨床決策，規范康復診療流程，提升基層醫院的康復診療水平。

決策支持管理模塊構架主要由模式管理單元、資料庫管理單元兩部分組成，其后臺服務于康復信息管理服務平臺，自動輔助其他模塊臨床診療過程。

模式管理單元是決策支持系統能否正確實施的關鍵，針對不同的輸入、輸出級運算，整合各類臨床資料，透過模式來提供預測、推理、分析，創造可行方案。

資料管理單元是決策支持的基礎，通過將臨床病歷資料(主訴、病史、查體、檢驗檢查結果)等內容條目化，完成主觀性病歷資料數字化、標準化。

2.2.3 雙向轉診服務平臺

2.2.3.1 康復轉診信息管理門戶

本系統通過數據接口控制器與當地醫療機構聯系，在需要發生雙向轉診事件時，社區康復服務機構只需通過雙向轉診平臺將患者的個人病歷信息權限開發至轉診后的醫療機構即可。系統自動將患者就診信息由云端傳輸至轉診后的醫療機構，可實現快捷雙向轉診。

2.2.3.2 雙向轉診應用門戶

主要服務于“康復服務體系”中各級醫療機構間的雙向轉診，并建立區域協同醫療數據管理系統，實現區域內三級康復醫療機構間的醫療資源共享，避免重復醫療，實現患者從發病到回歸家庭的完善康復診療流程。建立區域協同醫療共享服務監督及評價系統，建立完整的現代康復供應鏈體系，實現對服務對象的長期、連續追蹤管理。

2.2.4 云數據管理平臺

建立社區云數據庫，存儲社區內海量的結構化和非結構化數據。部署和運行社區康復服務系統，建立社區康復服務信息云數據管理平臺，以移動TD-LTE網絡為傳輸通道。

2.2.4.1 基礎數據庫

建立區域內就診人群基本檔案數據庫，實行“一個患者一個標識碼，具備區域內唯一性”，建立覆蓋社區內殘疾人群數據庫，為每名殘疾人建立唯一個人健康檔案。包括患者個人信息、健康狀況(慢性病情況)、殘疾分類及等級、殘疾原因、康復需求等。

2.2.4.2 患者診療信息庫

保存殘疾人在社區康復服務機構的結構化病歷信息、康復診療方案、康復治療信息(包括康復設備治療部位、治療強度、治療時間、治療周期等參數)、康復前中末期評估及分析、后期隨訪等數據。這些數據實時上傳至云端該患者的個人健康檔案中，確保數據準確，有據可查。

2.2.4.3 數據挖掘系統

云數據管理平臺通過云搜索引擎提供分布式索引系統，通過和云數據庫結合，實現對海量數據的快速檢索和訪問，實現數據挖掘功能。該子系統通過使用Map Reduce技術，可實現對海量數據的分布式并行處理及分析，支持臨床科研工作，實時調整決策支持管理模塊模式庫，使決策支持更趨精準。亦可挖掘區域內康復需求、康復疾病類別等數據信息，為政府部門的政策調控提供數據支持。

2.2.5 公共信息服務平臺

公共信息服務平臺是社區康復機構對外宣傳社區康復基本內容和意義的窗口。由于社區康復機構的特殊地位，決定了有普及康復醫療知識、鼓勵殘疾人等社會義務。在對外服務模塊中，主要實現以下目標。

①康復理念傳播及康復預防知識普及。提供社區殘疾人家庭宣傳康復治療、護理訓練的相關視頻，包括為肢體殘疾人提供翻身、飲食護理、洗漱護理、自我康復訓練、言語訓練等適宜家庭康復技術，讓殘疾人在家庭中也能有意思地進行自我訓練。②提供就業指導、職業培訓。有條件的社區，可組織殘疾人集中進行手工制作、電子商務等職業康復，并安排社區內就業。對于創業的殘疾人可提供一定政策和資金支持。③定期在社區內開展社區文娛活動，逐步消除殘疾人與普通人間的隔閡，幫助殘疾人融入社會。④促進社會工作服務開展，主要包括向社會招募自愿者，特別是康復醫學專業的大學生；社工上門為重度肢體殘疾人或家屬提供心理輔導、個案工作、小組活動、轉介服務；向殘疾人及家屬轉達政府相關政策，協助申辦殘疾人證、各項救助、低保等。

2.2.6 互助交流平臺

對于很多人來說，有機會得到有著相似問題人的支持和實用建議，要比得到醫務人員的建議更有用。互助交流平臺使患有同樣疾病的人在平臺上聚集在一起，形成各類疾病的互助小組論壇，如脊髓損傷朋輩論壇、腦損傷朋輩論壇，互相分享共同的經歷、情況和問題。這個平臺采取開放式，多應用多渠道參與，殘疾人可通過個人終端，以移動TD-LTE網絡為紐帶參與討論，鼓勵不同的自助小組建立伙伴關系，一起主動參與平臺和社區里的健康促進活動。

3 結語

信息技術介導下社區康復工作模式希望基于信息技術，規范社區康復服務流程，整合社會資源，幫助殘疾人主流化發展，促進社區包融性發展。一方面，通過以信息技術服務于雙向轉診，提高醫療資源整體利用率與效益，建設深入社區、家庭的區域性康復服務體系；另一方面，鼓勵殘疾人及其家屬參與社區發展及決策，整合社區資源，滿足殘疾人基本需求及醫療、教育及謀生機會，實現包容性健康策略，使殘疾人盡可能達到最高的健康水平，幫助殘疾人主流化發展，促進社區包融性發展。

雖然信息技術介導下社區康復工作模式前景廣闊，但我國醫療信息過程亦存在很多困難。相信隨著信息技術的不斷發展，必然為社區康復的發展帶來新的契機。

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Community-based Rehabilitation Service Based on the Internet and Information Technology

LU Peng-cheng,HUANG Guo-zhi,WU Yang-yang,YANG Xiao-mei,QI De-yu.Zhujiang Hospital of Southern Medical University,Guangzhou,Guangdong 510280,China

Community-based rehabilitation(CBR)is positioned to provide various strategies for people with disabilities for achieving the embracing development of the community.CBR is also the terminal of the three-level rehabilitation service system.This paper analyzed the status of domestic community-based rehabilitation based on the document,discussed the possible problems referred to the international concepts about CBR,and suggested a new service pattern of CBR based on the internet and information technology.

community-based rehabilitation;internet;information technology;operation pattern

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.12.024

R49

C

1006-9771(2014)12-1188-04

2013-12-22

2014-06-30)

海珠區科技計劃項目(No.2010-Y-24)。

l.南方醫科大學珠江醫院康復科，廣東廣州市510280；2.廣東省電子技術研究所，廣東廣州市510630；3.廣州銘道策劃有限公司，廣東廣州市510000；4.華南理工大學計算機系統研究所，廣東廣州市510006。作者簡介：路鵬程(1988-)，男，漢族，湖北仙桃市人，博士研究生，醫師，主要研究方向：疼痛康復、神經損傷康復。通訊作者：黃國志。E-mail:drhuang66@gmail.com。