化療藥物靜脈外滲的護理

張雪燕 周樂山

(中南大學護理學院，湖南 長沙 410013)

靜脈化療是治療惡性腫瘤的重要手段之一〔1〕。腫瘤化療藥物具有很強的細胞毒作用，若發生外滲，輕者出現局部紅、腫、痛，重者出現皮膚潰爛、組織壞死及深部結構的損害〔2〕，降低其生活質量〔3〕。據報道，化療藥物外滲發生率國內是0.1%～6.0%〔4〕，國外是 5.0%〔5〕。新的醫療事故處理條例規定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，定為四級醫療事故。因此在臨床護理工作中，保護病人血管，預防和處理化療藥物外滲非常重要〔6〕。

1 化療藥物引起外滲的原因

1.1藥物因素 化療藥物發生外滲主要與藥物本身的刺激性、酸堿度、滲透壓、濃度及藥物本身的毒副作用、變態反應有關。當藥物在很短時間內大量或快速進入血管內，使血管通透性增加，超過血管本身應激能力或在血管受損處堆積，從而對血管內膜產生不良刺激而造成局部組織損傷〔7〕。常用的有3類化療藥物會引起血管不同程度的損傷：第一類是發皰性藥物(腐蝕性藥物)，外滲后可引起組織發皰甚至壞死，如氮芥、多柔比星、表柔比星、 裂絲霉素、柔紅霉素、長春酰胺、長春新堿等；第二類是刺激性藥物，指化療藥物能引起注射部位或靜脈路徑疼痛，可有局部炎癥反應、靜脈炎、局部變態反應，如環磷酰胺、氟尿嘧啶、羥喜樹堿等；第三類是非刺激性藥物，如5-氟尿嘧啶、環磷酰胺等，外滲后不對組織產生不良反應〔8〕。靜脈血管因受化療藥物毒性的刺激，可出現癟陷、硬化、管腔喪失彈性，從而使血管脆性及通透性增加。

1.2血管因素 大部分老年患者生理性退化、皮膚松弛、靜脈脆弱等因素容易引起外滲。患兒〔9〕年齡小、血管細、無自我約束能力，部分小兒患者血管壁薄、通透性大，也增加了外滲可能。腫瘤患者〔10〕由于長期輸液、反復大劑量化療、經常采集血標本等操作均對血管內膜有不同程度的損傷，使血管壁變薄，血管脆性增加，彈性下降。

1.3護理人員技術方面因素 操作性血管損傷是導致血管內藥物外滲的直接原因〔10〕，靜脈選擇不當和護理人員技術不過關〔11〕均可導致操作性血管損傷。靜脈選擇不當包括無計劃的使用靜脈，同一靜脈反復穿刺，穿刺血管管壁薄、感覺遲鈍、活動度大、位置隱蔽等等；護理技術不過關主要指穿刺針頭刺破血管、針尖斜面未完全進入血管、未定時巡視靜脈通道〔12〕、拔針前未用生理鹽水沖管及拔針后按壓時間短等。

1.4其他因素 家庭支持、患者的合作程度、給藥途徑、化療藥健康宣教情況及患者營養狀況都與化療藥物外滲的風險密切相關〔13〕。

2 化療藥物外滲的預防及處理

2.1預防

2.1.1正確選擇靜脈通道〔14〕輸注高滲液、化療藥物時，盡量選用前臂或較粗大的靜脈，應避免選用指、趾靜脈或選用皮下脂肪少而鄰近關節、神經等部位靜脈。對于老年患者、糖尿病、動脈硬化者最好不選用下肢靜脈，同一靜脈避免多次穿刺，發生外滲后應更換另一側靜脈。強刺激性藥物最好選用中心靜脈給藥，可行中心靜脈置管(CVC)或外周深靜脈置管(PICC)〔15〕，條件不允許可選用靜脈留置針。若選用周圍靜脈，注射前可熱敷血管20～30 min，使靜脈充分顯露〔16〕，利于穿刺。

2.1.2規范輸液方式〔17〕輸注化療藥物前，必須先用生理鹽水建立靜脈通路，確認針頭在血管內方可注入化療藥物。化療藥物應現配現用，盡量避免與其他輔助藥物使用同一靜脈通道。注意輸液順序，常規是先輸注發皰性、再輸未發皰性藥物。如均為發皰性刺激性藥物，應先輸入稀釋量最少的那種，2次給藥之間用生理鹽水或葡萄糖液沖洗管道〔18〕。輸注完畢再用等滲鹽水沖洗，使殘余藥液全部輸入。

2.1.3提高護理人員專業技術〔19〕為避免操作中機械性損傷，要加強護理人員技術培訓，熟練掌握穿刺技術，提高靜脈穿刺的一次性成功率。穿刺后妥善固定好針頭，加強巡視、觀察，減少由于技術原因導致患者發生化療藥物外滲所致的靜脈炎。

2.1.4加強患者的健康宣教〔20〕化療前護理人員加強與患者的交流溝通，使患者了解化療的目的、注意事項及配合要點，尤其是化療藥物的副反應和發生外滲的危害，指導患者在輸注化療藥物時，減少輸液側肢體的活動，以防針頭移位。并且囑患者隨時報告輸注部位疼痛和燒灼感的感覺，提高患者化療期間的自護能力。

2.1.5加強管理制度的落實〔10〕由于化療藥物外滲后危害嚴重，因此要加強護理人員責任心教育，加強輸液全過程巡視，并嚴格交接班制度，交接班內容包括化療藥物名稱、注射部位、輸液時間、藥物余量、輸液通暢等情況。

2.1.6其他 卜鳳娥〔21〕認為在化療期間和化療1 w內沿靜脈方向在皮膚表面使用多磺酸黏多糖乳膏(喜療妥)，可有效防止靜脈炎，且臨床應用效果較好。有學者〔22〕提到在使用化療藥前可以局部涂擦硝酸甘油擴張血管，解除藥物刺激引起的血管痙攣，但體弱者不宜使用此法。

2.2處理

2.2.1緊急處理 一旦發生藥液外滲，應立即停止輸液，接2～5 ml注射器盡量回抽出局部外滲的殘液，并保持一定負壓再拔針〔23〕。

2.2.2局部解毒和封閉 化療藥物發生外滲后及早進行封閉，可用的方法有：①生理鹽水5 ml+地塞米松5 mg+利多卡因50 mg局部封閉，分6～8點局部皮下注射〔15〕。②氟美松5 mg+利多卡因100 mg局部封閉；③1%～2%普魯卡因2 ml+氟美松5 mg+生理鹽水2～4 ml局部封閉〔24〕。還有學者〔25〕提出化療前應用鹽酸利多卡因和地塞米松磷酸鈉緩慢靜脈推注，能顯著減少化療藥物外滲和靜脈炎的發生。

經早期處理后，局部滲出皮膚仍有紅腫、疼痛者，根據化療藥物選用拮抗劑〔26〕。如輸注氮芥、順鉑等烷化劑，可以在滲出部位給予1～3 ml硫代硫酸鈉拮抗；輸注紫杉烷、長春新堿類藥物用透明質酸酶拮抗；輸注絲裂霉素、更生霉素可用維生素C拮抗；輸注卡氮芥可用3～5 ml碳酸氫鈉沖淡的2.1%光輝霉素濕敷，避免沾到周邊的組織，2 min后吸掉。

2.2.3局部外敷 大部分化療藥物外滲部位宜冷敷〔10〕，方法是間斷冷敷24 h，溫度4～ 6℃，時間15～ 30 min，既可減輕局部腫脹、疼痛，又可使局部血管收縮，減少藥物的擴散、吸收，并滅活外滲藥物。試驗證明，滲漏初期4～6℃冷敷效果明顯優于中藥濕敷〔27〕，早期禁熱敷〔28〕。

植物堿類抗癌藥的外滲應選擇熱敷治療〔24〕，如長春新堿，局部熱敷可以加快外滲藥物的吸收與分散，減輕藥物所致皮膚損傷等，此類藥物外滲的局部冷敷會加重其毒性。

冷敷后可采用50%硫酸鎂濕敷。鎂離子可直接舒張周圍血管平滑肌，引起交感神經節沖動傳遞障礙，從而減輕紅腫、熱痛等炎癥反應〔29〕。但使用硫酸鎂濕敷操作不便，硫酸鎂濕敷蒸發較快、療效緩慢，對局部皮膚有刺激癥狀。近幾年，不少學者在研究藥液外滲后冷濕敷宜應用的藥物及其效果，研究發現，冰鹽水100 ml+地塞米松10 mg濕敷輸液外滲效果優于50%硫酸鎂濕敷〔30〕。小兒輸注化療藥物外滲創面可以用莫匹羅星軟膏(百多邦)外敷〔31〕，效果較好。不僅如此，許多學者發現中藥可以應用在化療藥物外滲的處理上，并且效果優于傳統療法，比如，白蘿卜湯〔32〕、牛黃解毒片〔33〕、如意金黃散〔34〕等，這些中藥都具有清熱解毒、消腫止痛、活血化瘀等作用，具有使用方便、安全有效，經濟等優點，值得臨床推廣應用。另外，有學者研究物理療法〔35，36〕在化療藥物外滲后的應用，如磁療、光子照射等，其有效性和聯合應用的效果有待進一步研究。

2.2.4其他處理措施 化療藥物發生外滲時，首先要穩定患者情緒，告知患者若處理得當，局部癥狀可以解除。囑患者臥床休息，抬高患肢，以促進血液循環。同時指導并鼓勵患者進行合理的屈肘、握拳、外展、內旋運動，避免出現關節強直、肌肉萎縮等嚴重后果〔37〕。藥液外滲引起局部水皰較大者，可以用無菌注射器抽取皰內滲出液，再以碘伏或雞蛋清外涂〔12〕。潰瘍處用氯化鈉溶液洗凈，無菌紗布滲透慶大霉素敷于創面，嚴格無菌操作，效果不明顯時考慮外科治療。

綜上，可以引起化療藥物發生外滲的原因很多，醫護人員必須不斷提高專業技能，熟知化療藥外滲的原因及其危害，從多種方面進行預防，增強責任心，掌握化療藥物外滲的處理措施，不斷學習，總結經驗，盡量減少外滲情況的發生。還要加強治療外滲皮膚損害的藥物研究，盡可能多開發效果好，取材便利又經濟的藥物，以便臨床推廣應用。

3 參考文獻

1隋東江，李偉生，王蓉美，等.轉染GML基因的肺癌A549細胞對不同化療藥物的敏感性〔J〕.中國老年學雜志，2010；30(21)：3090-1.

2黃小玲，江月中，章海濱.化療性靜脈炎的防治〔J〕.護理與康復，2004；3(4)：265-6.

3孫 燕.內科腫瘤學〔M〕.北京：人民衛生出版社，2001：102.

4戴 勤，劉麗華，尤國美.化療過程中預防靜脈滲漏的系統管理〔J〕.中華護理雜志，2003；38(9)：749-50.

5Khan MS，Holmes JD.Reducing the morbidity from extravasation injuries〔J〕.Ann Plast Surg，2002；48(6)：628-32.

6徐惠麗.化療藥物外滲的臨床護理進展〔J〕.護理實踐與研究，2011；8(3)：105-8.

7盧 巍.靜脈滲漏性損傷的防治〔J〕.齊齊哈爾醫學院學報，2008；29(10)：1272.

8潘宏銘，耿寶琴.腫瘤化療的毒副反應和防治〔M〕.上海：上海科學技術出版社，2001：20-3.

9郝彩霞.小兒化療藥物外滲的原因分析〔J〕.疾病監測與控制雜志，2011；5(12)：770-1.

10葉劍霞.化療藥物外滲的原因分析及護理〔J〕.解放軍護理雜志，2009；26(4B)：56-7.

11莊俊紅，鄭淑美.淺談化療藥物外滲的護理〔J〕.中國實用醫藥，2010；5(5)：182-3.

12劉雅娟.化療藥物外滲的預防與護理新策略〔J〕.中國誤診學雜志，2010；10(35)：8624-5.

13王道萍，曹 靖.化療藥物外滲原因分析及一個新的化療藥物外滲風險評估表的應用〔J〕.西部醫學，2011；23(9)：1647-9.

14許美仙.預防性護理干預對化療藥物外滲致靜脈炎的影響〔J〕.現代臨床護理，2009；8(6)：33-5.

15柳美玲，董桐俊，王建華.化療藥物外滲的原因分析及防治〔J〕.現代中西醫結合雜志，2010；19(36)：4749-50.

16藥晉紅，胡 牧，張 平.靜脈留置套管針與靜脈炎〔J〕.實用護理雜志，1997；13(7)：365-7.

17李曉燕，高慧玲.靜脈輸注化療藥物的護理體會〔J〕.中國民康醫學，2011；23(20)：2533.

18周際昌.實用腫瘤內科學〔M〕.第2版.北京：人民衛生出版社，2003：34-5.

19張慶鑫，辛付葵，李 宏.化療藥物外滲的防護〔J〕.中國誤診學雜志，2011；11(17)：4270.

20葉春珍.化療藥物外滲的防治及護理〔J〕.臨床合理用藥，2012；5(1A)：108.

21卜鳳娥.喜療妥軟膏治療腫瘤化療所致靜脈炎的療效觀察〔J〕.河南腫瘤學雜志，2002；15(3)：208.

22高柏青，唐建華，李偉平，等.硝酸甘油貼劑用于預防化療所致靜脈炎〔J〕.中華護理雜志，2001；36(1)：65.

23趙友鳳.化療藥物外滲的防護〔J〕.現代中西醫結合雜志，2008；17(1)：124-5.

24黃麗英.化療藥物外滲的護理應對〔J〕.吉林醫學，2011；32(34)：7360-2.

25陳德鳳，房雅君，齊海妮，等.鹽酸利多卡因和地塞米松磷酸鈉在預防化療藥物外滲中的應用〔J〕.解放軍護理雜志，2008；25(4A)：10-2.

26薛朝暉，宋麗妞，焦紅朵.化療藥外滲的防治及護理體會〔J〕.中國誤診學雜志，2011；11(1)：129.

27郝永紅，鄭唯強，宋蓓佳，等.靜脈外滲后早期不同處理方法的比較〔J〕.中華護理雜志，1990；25(8)：369.

28楊 華.化療藥物輸注的特殊要求與外滲的護理對策〔J〕.甘肅醫藥，2012；31(5)：391-3.

29吳思潔，于玲文，楊鳳萍.硫酸鎂濕敷減輕化療藥物局部刺激的護理體會〔J〕.當代護士，2011；(4)：139.

30鐘巧玲，李傳珍，王嬋娟.50%硫酸鎂與冰鹽水加地塞米松治療化療藥物外滲的療效觀察〔J〕.全科護理，2012；10(1)：103-4.

31陳月仙，李小春，劉 玲，等.百多邦軟膏外敷對小兒化療藥物滲出的療效觀察〔J〕.江西醫藥，2010；45(4)：386.

32葉文君，黃琴香.白蘿卜湯浸泡治療化療藥物外滲的療效觀察〔J〕.海峽藥學，2010；22(3)：185-6.

33張芬蘭.牛黃解毒片外敷治療化療藥物外滲〔J〕.臨床肺科雜志，2008；13(11)：1513-4.

34陳璋秀.如意金黃散合礬冰液外敷治療化療藥物外滲的效果觀察〔J〕.當代護士，2010；(7)：111-2.

35胡蓮英，馮惠霞，黎寶月，等.磁療治療化療藥物外滲的護理〔J〕.醫學信息，2010；23(5)：1335.

36顧愛蓮，方滿紅.四黃散外敷聯合光子照射治療發皰型化療藥物外滲〔J〕.護理研究，2008；22(6)：1574-5.

37李俊英，余春華，付 嵐，等.化療藥物外滲的危險因素及預防〔J〕.中國實用護理雜志，2005；21(9)：73-5.