澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析
——尿路感染

1 病案簡介

Janey，25歲，去看全科醫(yī)師時(shí)已有3天典型的尿頻、排尿困難癥狀。無發(fā)熱，但早晨有血尿。既往已有幾次尿路感染病史。其他全科醫(yī)師已經(jīng)告訴她其尿路感染與性生活有關(guān)。她嘗試著性生活后排尿和大量飲水，但過去6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過4～5次尿路感染讓她感到很痛苦。通過尿培養(yǎng)，全科醫(yī)師和Janey協(xié)商使用正常劑量甲氧芐啶治療，并且每次性生活后使用100 mg甲氧芐啶預(yù)防復(fù)發(fā)。幾個(gè)月后Janey再次復(fù)診，她已經(jīng)無癥狀了，而且沒有進(jìn)一步的問題。

2 問題及解答

2.1 易發(fā)生尿路感染人群有哪些？ 每年10%～15%的健康非妊娠女性會(huì)患急性單純性膀胱炎，18～24歲女性發(fā)病率可達(dá)17.5%。1/3的24歲女性至少有一次被內(nèi)科醫(yī)生診斷為尿路感染，并需要處方藥物治療。約12%的女性是首次感染，48%的女性在同一年會(huì)有復(fù)發(fā)性感染。

2.2 易致尿路感染的因素有哪些？ 尿路感染的易感因素包括：(1)既往有尿路感染史；(2)性生活；(3)使用陰道隔膜和殺精劑；(4)首次患尿路感染年齡小于15歲；(5)母親患有尿路感染史；(6)男性伴侶使用避孕套；(7)2～4天內(nèi)使用抗生素；(8)遺傳因素。當(dāng)全科醫(yī)師向患者宣教尿路感染時(shí)，許多易感因素需要著重強(qiáng)調(diào)，其中對(duì)于年輕女性來說最重要的是近期有性生活(48小時(shí)內(nèi)性生活使急性膀胱炎發(fā)生的比值比增加60)。應(yīng)告知女性這個(gè)危險(xiǎn)因素很重要，個(gè)人行為與尿路感染密切相關(guān)。也應(yīng)告知患者哪些因素可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的情況，如泌尿系統(tǒng)功能異常(留置導(dǎo)尿管、神經(jīng)源性膀胱、膀胱輸尿管反流、尿道梗阻、其他解剖畸形)，既往有泌尿系統(tǒng)手術(shù)、免疫抑制和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。妊娠女性因懷孕致使尿道梗阻，導(dǎo)致腎盂腎炎的風(fēng)險(xiǎn)增加。絕經(jīng)后女性尿路感染的危險(xiǎn)因素包括復(fù)發(fā)性尿路感染、膀胱脫垂和殘余尿增加。

2.3 尿路感染典型癥狀和體征有哪些？ 女性發(fā)生排尿困難時(shí)無陰道分泌物異常或刺激癥狀，77%尿培養(yǎng)陽性。尿路感染患者排尿前后可有膀胱區(qū)不適，尿少、血尿；部分患者有恥骨上壓痛或疼痛感。

大部分尿路感染局限于下尿道(膀胱和尿道：膀胱炎)，但是感染可波及上尿道導(dǎo)致腎盂腎炎。非復(fù)雜性膀胱炎中，少部分女性有發(fā)熱或全身癥狀。腎盂腎炎者有背痛、發(fā)熱、惡心和嘔吐不適。

2.4 當(dāng)女性發(fā)生尿路感染時(shí)應(yīng)做什么檢查？ 除了了解既往史、發(fā)熱及上行性尿路感染的可能，全科醫(yī)師需要決定是否行尿液檢查或憑經(jīng)驗(yàn)治療。中段尿液標(biāo)本可以通過試紙進(jìn)行檢測(cè)或者送到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行鏡檢和培養(yǎng)。尿液鏡檢和培養(yǎng)是診斷尿路感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但其缺點(diǎn)為昂貴，且得到結(jié)果很慢。而試紙條檢測(cè)法可由全科醫(yī)師或護(hù)士完成，當(dāng)其提示白細(xì)胞酯酶或亞硝酸鹽存在時(shí)，往往預(yù)示尿培養(yǎng)陽性，如果兩者均未發(fā)現(xiàn)，則提示發(fā)生尿路感染的概率較低，這也是診斷尿路感染很可靠的指標(biāo)。然而，如果需要準(zhǔn)確診斷或選擇有效抗菌藥物時(shí)，進(jìn)行尿液培養(yǎng)是很重要的(如當(dāng)妊娠、治療失敗或免疫抑制時(shí))。使用試紙條檢測(cè)法治療有癥狀的女性非復(fù)雜性尿路感染的原則見表1。

2.5 尿路感染女性均需要進(jìn)行尿液鏡檢和培養(yǎng)嗎？ 非妊娠女性的非復(fù)雜性尿路感染很少引起嚴(yán)重不適或長期后遺癥，50%的患者3天內(nèi)無需抗生素治療即能得到改善。盡管如此，很多全科醫(yī)師還是將經(jīng)驗(yàn)治療作為治療非復(fù)雜性尿路感染的最具成本-效益的治療方法。那些反對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療的觀點(diǎn)有兩種：(1)認(rèn)為需行尿液檢查進(jìn)行診斷，以減少不必要的抗生素使用，同時(shí)確定哪些患者需要進(jìn)一步檢查；(2)認(rèn)為既然非復(fù)雜性尿路感染用藥大部分為處方類抗生素，經(jīng)驗(yàn)治療會(huì)增加社區(qū)中抗生素的耐藥水平。而對(duì)于后者，實(shí)驗(yàn)室中的耐藥水平可能高估了全科實(shí)踐中的耐藥率。

2.6 治療女性非復(fù)雜性尿路感染抗生素最好使用多長時(shí)間？ 全科醫(yī)師可以使用一種抗生素3天或5天治療尿路感染，或傳統(tǒng)地使用7～14天。抗生素3日療法可推薦甲氧芐啶為年輕女性下尿路非復(fù)雜性尿路感染的一線治療藥。抗生素1日療程有效性差，長時(shí)間治療易增加不良反應(yīng)，且不增加臨床有效性。短期治療(3～6天)是治療>65歲女性非復(fù)雜性尿路感染的有效方案。尿路感染常見的病原體，大約80%由大腸埃希桿菌引起，13%由腐生葡萄球菌引起。

2.7 是否需要隨訪？ 如果臨床治療成功，惟一需要隨訪治療行尿液檢查的是妊娠女性。因腎盂腎炎和早產(chǎn)發(fā)生率高，妊娠女性需要治療無癥狀性菌尿。無癥狀性菌尿不增加其他人群患者的發(fā)病率和死亡率。

2.8 全科醫(yī)師應(yīng)給女性尿路感染患者哪些建議或預(yù)防方法？ 在治療尿路感染的案例中，全科醫(yī)師經(jīng)常推薦輔助治療和預(yù)防措施，但是這些措施很少經(jīng)過嚴(yán)格的評(píng)估。盡管堿化尿液物質(zhì)如枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉和碳酸鈉常用于治療尿路癥狀，如尿痛和尿頻，并被證實(shí)其有效性，但是仍存在疑問。對(duì)于復(fù)發(fā)非復(fù)雜性膀胱炎的女性患者，沒有必要進(jìn)一步行診斷性檢查。

2.9 復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素有哪些？ 排尿困難和尿頻的復(fù)發(fā)都可能意味著首次感染或再次感染的治療失敗。12%～16%發(fā)生尿路感染的女性經(jīng)過經(jīng)驗(yàn)治療后，不管其使用抗生素的種類和時(shí)間如何，在初始癥狀4周內(nèi)均需要再次行抗生素治療。這些女性需要長時(shí)間抗生素治療，而不是使用一種更高級(jí)的抗生素治療。

2.10 復(fù)發(fā)性尿路感染的女性患者需如何治療？ 目前沒有證據(jù)表明衛(wèi)生條件差會(huì)使女性易復(fù)發(fā)尿路感染，也沒有證據(jù)支持給予女性特殊的指導(dǎo)以阻止尿路感染發(fā)生，如規(guī)定排尿頻率、排尿時(shí)間(性交后排尿)、擦拭方法、沖洗、使用熱水洗澡或穿連褲襪。 對(duì)于復(fù)發(fā)性尿路感染的絕經(jīng)后女性，陰道局部使用雌激素可有效減少復(fù)發(fā)。1年內(nèi)3次或多次發(fā)生尿路感染的女性患者，全科醫(yī)師可以選擇以下幾種治療方法：(1)當(dāng)出現(xiàn)膀胱炎癥狀時(shí)，患者可行短時(shí)間的抗生素治療。(2)如果女性的膀胱炎癥狀與性生活有關(guān)，全科醫(yī)師可以建議其在性生活后口服100 mg甲氧芐啶。(3)另一種選擇是女性患者每天口服50 mg甲氧芐啶或50 mg呋喃妥英治療6個(gè)月，或必要時(shí)口服更長時(shí)間。如果已經(jīng)使用過上面后兩種方法，在急性感染根除后(治療停止后1～2周尿液培養(yǎng)陰性)應(yīng)該使用預(yù)防措施。需告知女性患者，使用預(yù)防措施期間是有效的，一旦停止，尿路感染則可能復(fù)發(fā)。

2.11 蔓越莓果汁預(yù)防或治療尿路感染的有效性如何？ 一項(xiàng)Cochrane回顧性研究發(fā)現(xiàn)蔓越莓產(chǎn)品相對(duì)于安慰劑或?qū)φ战M在12個(gè)月內(nèi)顯著減少了尿路感染的發(fā)生〔RR=0.65,95%CI(0.46，0.90)〕。與其他組相比，其能更有效地減少復(fù)發(fā)性尿路感染女性患者癥狀的出現(xiàn)。

要點(diǎn)總結(jié)

·每年10%～15%的非妊娠女性患尿路感染。

·50%有尿路癥狀的女性沒有菌尿，但是有尿道刺激癥狀。

·80%的女性尿路感染是由大腸埃希桿菌引起的。

·亞硝酸鹽和白細(xì)胞酯酶檢測(cè)可以指導(dǎo)可疑性尿路感染女性患者的處理。

·青年女性非復(fù)雜性尿路感染的抗生素治療時(shí)間可以為3天。

·性交后或每天低劑量使用抗生素可以用于治療女性復(fù)發(fā)性尿路感染。

·蔓越莓產(chǎn)品可以預(yù)防復(fù)發(fā)性尿路感染女性患者出現(xiàn)感染癥狀，但是劑量和方法尚不清楚。