8例肺栓塞臨床特征及誤診分析

覃彩霞 盧小頻

（1南寧市第八人民醫院呼吸內科 廣西 南寧 530001）

（2崇左市人民醫院呼吸內科 廣西 崇左 532200）

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是內源或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支引起的肺循環障礙和右心功能障礙的臨床和病理生理綜合癥。該病的發病率、病死率高，由于臨床表現不典型、缺乏特異性，臨床工作中容易漏診、誤診，本文通過回顧性分析2012年1月—2017年12月在崇左市人民醫院住院被誤診的8例肺栓塞患者的病例資料，以提高對肺栓塞的認識。

1.資料與方法

1.1 收集2012年1月—2017年12月在崇左市人民醫院住院被誤診的肺栓塞患者8例，男性6例，女性2例，年齡51～82歲。

1.2 分別就其臨床特征、輔助檢查、診治及預后、誤診原因進行回顧性分析。

2.結果

2.1 臨床表現

呼吸困難5例，胸痛、胸悶3例，右側腰腹痛1例，暈厥1例。5例首診于心內科，分別誤診為心力衰竭3例，誤診為急性冠脈綜合征2例。1例首診于消化內科，誤診為腹部疾病，1例以暈厥為主要表現，首診于神經內科，誤診為腦血管意外，1例首診于呼吸內科，誤診為COPD。

2.2 輔助檢查

D-二聚體：D-二聚體陽性7例，陰性1例；血氣分析：7例出現低氧血癥，6例出現低碳酸血癥；心電圖：1例心電圖出現 s I、Q Ⅲ或 T Ⅲ改變；1 例出現竇速；5 例出現ST-T改變，1例出現一過性的完全性右束支傳導阻滯。下肢靜脈彩超：8例肺栓塞患者均進行下靜脈彩超檢查，6例可見下肢深靜脈血栓形成，2例未發現下肢深靜脈血栓。CTPA：8例患者中有 6例行CTPA確診，1例行胸部CT增強確診，1例行肺動脈造影檢查確診。

2.3 治療與臨床轉歸

其中1例溶栓治療+腔靜脈濾器置入術+常規抗凝，7例予常規抗凝治療：低分子肝素鈉+華法林，8例患者經治療均好轉，病情穩定后出院。

3.討論

肺栓塞是一種常見的嚴重臨床綜合征，其常見的臨床表現為呼吸困難、胸痛、胸悶等[1-2]，臨床上易誤診為冠心病、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭等[3-5]。本組病例中5例首診于心內科，分別誤診為冠心病、心力衰竭，因患者以呼吸困難、胸痛、胸悶為主要表現，且心電圖有ST段改變或T波改變，首診醫師首先考慮了心臟疾病所致。1例患者以腰腹痛為主要表現，首診于消化科，1例患者以暈厥為主要表現，首診于神經內科。分析原因：（1）肺栓塞典型的、特征性的臨床表現較少見，本組8例患者均無典型的胸痛、咯血、呼吸困難，即肺梗死三聯征表現，因缺乏典型的臨床表現，而首診醫生重點關注其主要臨床表現所可能導致的常見心臟疾病、腦血管疾病等，忽視了存在肺栓塞的可能。（2）醫生對肺栓塞的認識不足，且未重視其存在肺栓塞發病的危險因素。

肺栓塞常見的危險因素為下肢深靜脈血栓，外科手術史、長期臥床制動、腫瘤、心肺疾病、口服避孕藥等。張心怡等研究表明：96.2%肺栓塞患者存在1個或多個危險因素，其中下肢深靜脈血栓是最常見的病因之一[6]。因此，臨床工作中，應重視肺栓塞的發病危險因素。本研究中，6例有下肢深靜脈血栓，1例為腰椎狹窄術后，亦提示了肺栓塞與其發病危險因素密切相關。臨床工作中，應認真地詢問病史，仔細進行體格檢查，如患者存在下肢靜脈血栓、外科手術史等肺栓塞的危險因素，出現不明原因的呼吸困難、胸痛、胸悶等，應警惕肺栓塞的可能性，應進一步完善血氣分析、D-二聚體、心電圖、心臟彩超、CTPA等檢查。肺動脈血管造影為診斷的金標準，但因其為侵入性操作且價格昂貴，臨床上較少應用，多層CT肺血管造影(CTPA)檢查具有無創傷、操作簡便、快速等優點，目前已取代肺動脈血管造影，成為急性肺動脈栓塞首選的診斷方法[7]。

肺栓塞的治療方法主要為抗凝治療、溶栓治療、介入治療、腔靜脈濾器治療等。溶栓治療適用于大面積肺栓塞，可迅速溶解部分或全部血栓，恢復肺血流灌注；抗凝治療適用于非大面積肺栓塞及大面積肺栓塞溶栓治療后的繼續抗凝治療，可以有效預防新的血形成和復發。肺栓塞如能早期診斷、早期治療，其預后較好，病死率降低至2%[8]。因此，應提高醫生對肺栓塞的認識，增強肺栓塞的診斷意識，減少臨床誤診的發生，降低病死率。