輸卵管結扎術并發癥403例探討

黃振華張毅杰*

（1 廣東省懷集縣計劃生育服務站，廣東 懷集 526400；2 廣東省深圳市龍崗區南灣人民醫院醫務科，廣東 深圳 518123）

輸卵管結扎術并發癥403例探討

黃振華1張毅杰2*

（1 廣東省懷集縣計劃生育服務站，廣東 懷集 526400；2 廣東省深圳市龍崗區南灣人民醫院醫務科，廣東 深圳 518123）

目的針對輸卵管結扎術出現并發癥、手術意外、后遺癥及術中不良反應的原因進行深入剖析，預防及處理。方法回顧性分析本組403例并發癥、手術意外、后遺癥、術中不良反應的臨床特點、成因及防治措施。結果術中并發癥31例，占7.69%，術后近期、遠期并發癥372例，占92.31%，396例經對癥處理及采取相應補救措施均獲治愈，7例精神異常者經妥善治療控制。結論嚴格掌握適應證，嚴格遵守手術操作規程、針對性開展術前心理咨詢和指導、醫患密切合作，是減少術中不良反應、預防各種并發癥最有效的方法，對全面提高手術質量具有非常重要的臨床意義。

輸卵管結扎術；并發癥；預防

輸卵管結扎術是我國計劃生育技術服務中一種主要手術方式，不僅為臨床疾病治療提供了優越的處理條件，更是為計劃生育工作創造了相關的醫療保障。從實際應用情況看，輸卵管結扎術具有明顯的應用有點，主要包括：見效快、周期短、創傷小燈的，普遍受到了女性患者的認可，成為臨床手術最為常用的方法之一。由于輸卵管結扎術的特殊性，臨床手術操作必須按照相關規定才能實現最優效果，這也是實際手術操控比較難控制的一點，部分患者由于手術操控不當而出現各種異常狀況，進而影響到手術后期的恢復效果。其中，并發癥是輸卵管手術最為常見的問題，因手術操作、臨床看護、自我調節等措施不當，導致術后并發癥情況日趨明顯。為了進一步提升輸卵管結扎術的手術效果，需做好并發癥預防與處理工作，降低各類病癥對患者產生的不利影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我站自1995年1月至2013年6月共施行輸卵管結扎術11085例。受術者年齡22～38歲（平均27.6歲），受術時間絕大多數在產后6個月內（最短產后幾天，最長產后1年）。

1.2 手術方法：全部行輸卵管雙折結扎切除法，即潘氏改良法。39例剖宮產病例選用原皮膚切口或橫或直切口，其余均采用經腹小橫切口入路，皮內“8”字縫合法，切口愈合后不需拆線。提管方式：指壓板取管法。術后常規服用紅霉素預防感染。

2 結 果

本組發生各種手術意外、并發癥共403例，占3.64%。術中并發癥31例，占7.69%：膀胱損傷13例、腸管損傷及腸系膜損傷8例、附件系膜撕裂及大出血6例、輸卵管斷裂4例。術后近期、遠期并發癥372例，占92.31%：術后血腫43例（8例為腹壁下血腫、切口血腫35例）、結扎未遂31例（其中單側未遂23例、雙側未遂8例），失效再孕45例（其中宮外孕23例）；切口感染82例（其中腹壁膿腫15例），切口下硬結120例(其中線結排異反應37例)，慢性盆腔炎23例，腸粘連9例，大網膜粘連綜合征5例，盆腔靜脈瘀血綜合征7例，神經官能癥4例，精神分裂癥3例。

3 討 論

3.1 膀胱損傷

3.1.1 原因分析：①術前受術者沒有排空小便、膀胱充盈，致膀胱頂部位置較高。②切口過低。③解剖層次不清，誤切膀胱。④術者經驗不足，粗心大意，責任心不強。⑤剖宮產術后組織粘連或腹腔內慢性炎癥致膀胱高位。

3.1.2 預防措施：①應常規術前排空膀胱。若等候時間過長、排空過早，上臺前應2次排空。②在鉗夾腹膜前需再次準確定位，不宜過低。③腹膜前僅為一層結締組織薄膜或脂肪組織，應仔細辨認，呈“薄、白、半透明”[1]可大膽切開。探查腹膜時發現有非脂肪組織切勿向深部分離切開。有的腹膜外脂肪較厚極易與膀胱反折混淆，應特別注意區別。有時局麻藥注入腹膜后，腹膜形成水腫反而易于辨認。④剖宮產術后受術者尋找腹膜時一定要仔細分辨，如組織過厚、有豐富血管肌層應第一時間想到膀胱，應向上尋找較薄部位。本組膀胱損傷病例經行膀胱修補術，術后留置導尿管5～7 d，常規使用廣譜抗生素獲愈。

3.2 腸管損傷

3.2.1 原因分析：①腸腔積氣較多。②施術者或助手粗心大意。③辨認腹膜與腸管的能力差。④受術者過于肥胖或合作欠佳。⑤切口過小，暴露不充分。

3.2.2 預防措施：①鉗夾腹膜時很易將腸管與大網膜一并提起，術中提起腹膜倒換鉗夾時應清楚見到腸管大網膜下滑。如不很滿意，可適時松開提起的組織，使其還原，重新探查鉗夾，可避免切開腹膜時誤傷腸管。②正確辨認腹膜與腸管也很重要。誤傷腸管往往是當腹膜被切開而未曾發現，故將提起腸管之漿膜層誤認為腹膜而切開。③另外，色澤上也有明顯區別，腸管多呈肉紅色，而腹膜為灰白色，肥胖者多因為脂肪性腹膜而呈淺黃色。④內切口（前鞘）不宜過小，拉鉤鈍性分離腹直肌應到位，腹膜暴露應充分，層次要清楚。⑤術晨應禁食或少食，以防吞氣過多而致腸管充氣；農村習俗術晨進食糖水荷包蛋，易產氣，應勸告勿食。本組腸管損傷病例術中當即行修補術，術后禁食至通氣改半流質，常規抗感染1周痊愈出院。

3.3 附件系膜撕裂、輸卵管斷裂

3.3.1 原因分析：①提取位置在峽部，如遇體形肥胖、或切口較小、暴露不充分，欲強行提到切口外則張力較大，易撕裂甚至斷裂。②輸卵管過度纖細，術者特別是助手提管或固定時用力不當。③附件有炎癥或粘連、哺乳期輸卵管組織較脆，未充分估計到其脆性增加、提管之困難，稍有不慎即易斷裂。

3.3.2 預防措施：①提管時如遇張力較大，切不可機械僵化地將結扎點選擇在峽部，可將結扎部位外移，滑向輸卵管壺腹部；也可重新提管，充分暴露順勢輕提，理順扭曲之輸卵管，再行下一步操作。②若視輸卵管纖細脆弱粘連等病理狀態下，應當遵循輕、巧、細的原則處理輸卵管。③慢性盆腔炎是子宮輸卵管粘連漏診的主要原因[2]，術前需嚴格把關，仔細做好婦檢，防止盆腔疾病漏診。

3.4 術后出血

3.4.1 原因分析：①對手術操作流程不夠熟悉，隨意地選擇小切口，這種方式抑制了切口大小，但因操作過快而增加了術后恢復難度，使患者面臨著多方面的損傷危險。②手術過程中對止血操作不夠理想，依舊有出血情況的發生，影響了整個手術的恢復效果。③從患者本身來看，手術過程承受能力繳入，無法抵抗術中遇到的各種問題，例如，體質差、凝血差等，都是影響并發癥的關鍵因素。④分娩過程已經有出血情況，后期恢復時間較長，身體狀況沒有達到預定的效果，這也是造成并發癥的關鍵因素。本次案例中，共有2例分娩出血，均是手術后期恢復不理想，因貧血問題造成凝血功能減弱，這些都是破壞術后恢復效果的因素。

3.4.2 預防措施：①手術前要做好相關的準備工作，為輸卵管結扎術創造良好的條件。比如，對患者進行詳細檢查，提前掌握體質差的患者資料，手術時可提高操作的針對性。②按照手術治療方案進行，提升操作流程的規范性，禁止為了追求手術流程而盲目地加快速度，止血過程要做好縫扎工作。③醫療技術是提升手術治療效果的關鍵，手術醫師要嚴格控制各項操作流程，尤其對皮下脂肪層出血點進行控制，可大大降低出血率。④對輸卵管進行固定要選擇合適的方式，一般采用鉗夾固定方式，這樣可以降低對輸卵管的損傷率。

3.5 結扎未遂

3.5.1 原因分析：①由于相關炎癥的因素，造成輸卵管結扎效果不理想，管內一側或兩側出現粘連，造成輸卵管結扎效果不理想。②由于盆腔內部出現不同程度的炎癥、腫瘤等，使宮體傾斜、盆腔組織異變等，最終造成輸卵管難以正常取出，影響了結扎操作流程。③受到其他手術的影響，輸卵管結扎達不到預期效果，同時會引起一系列的冰法癥狀。如其他手術引起子宮狀態異常，子宮、腹膜之間發生明顯的變化，這些都是術后結扎未遂的誘發因素。④患者自身個體因素也是結扎未遂的原因之一，臨床調查顯示，肥胖者、子宮位移者、內在感染者等，都會影響輸卵管結扎術。

3.5.2 預防措施：輸卵管結扎前期，對患者進行系統地檢查與分析，及時發現輸卵管結扎禁忌證，做好充分的處理準備工作。手術過程必須符合相關的規定，嚴禁手術時盲目地結扎，應當根據檢查結果做好結扎工作。此外，醫師要根據手術結扎條件進行適當地變動，注意一些可能發生炎癥的患者，避免誤診引起的異常操作情況。

3.6 再孕

3.6.1 原因分析：①輸卵管結扎不徹底，由于殘端具有自行吻合功能，使輸卵管重新接通。②結扎處理時操作不當，由于絲線嵌入輸卵管內部二形成萎縮，進一步增加了管內互通的可能性。③有傘端不斷地形成，最后患者再孕的可能性較大。④結扎位置不夠明確，錯誤地結扎了其他位置。⑤從臨床資料分析，很多結扎患者均處于生理活躍期，輸卵管這一階段的再生能力較強，促使輸卵管在短時間內恢復原有的組織狀態，同樣也會造成再孕。

3.6.2 預防措施：①結扎操作過程注意輸卵管松緊度的控制，使其與患者治療要求相互一致。②確定輸卵管狀態符合恢復效果，尤其是提管過程要注意秩序性，從傘端開始逐漸操作，避免對其他組織產生誤傷作用。③手術流程中，要解決輸卵管扭曲問題，不得隨意地結扎、重疊結扎，防止對患者造成損傷。④結扎喉要注意排卵期的控制，防止再孕。

3.7 宮外孕

3.7.1 原因分析：①可能與術式（潘氏改良法）有關，由于雙側輸卵管結扎斷端均暴露于腹腔中，如果結扎線滑脫或結扎過緊時管壁斷裂、壞死脫落，輸卵管新生傘、漏管再通發生率增加。②人流、引產術及產后結扎，輸卵管充血水腫、組織脆弱，容易扎斷管壁，或充血水腫消退后輸卵管變細，結扎線松馳易致輸卵管再通，或并發感染引起輸卵管炎癥致使結扎部位易發生瘺管及新生傘引起再通。③結扎部位產生應激反應，出現充血、水腫、炎癥壞死形成瘺管及新生傘，形成不完全再通從而狹小的瘺孔將受精卵阻滯于此部位而導致輸卵管妊娠。

3.7.2 預防措施：①施術時間宜選擇月經干凈后3～7 d，或自然流產月經復潮后，或哺乳期閉經排除早孕后，或取出宮內節育器后。②術式改為抽芯包埋法，兩結扎端之間宜切除1.5 cm以上，縫合系膜時避免貫穿管腔而形成瘺管。③對絕育術后宮外孕手術時，在切除患側輸卵管時，將對側輸卵管行再次結扎，防止發生再次宮外孕的可能。

3.8 切口感染

3.8.1 原因分析：消毒不嚴、無菌觀念觀念差；有的婦女缺乏衛生意識，手指伸入敷料內搔癢，汗漬、尿液、奶漬等不慎污染傷口敷料等。切口延期愈合均為線結的排異反應，拆除線結后均能很快愈合。

3.8.2 預防措施：近年來我國感染性疾病發生率持續上升，各個年齡層次人群感染性疾病數量不斷增加，給醫院臨床治療工作造成了很大的難度?？股厥桥R床抑制細菌生長的常用藥物，也可以抑制霉菌、支原體、衣原體、螺旋體等致病微生物的生長，全面提升了臨床用藥治療效果。

3.9 腹腔切口下硬結

3.9.1 原因分析：①手術操作不規范，出血癥狀得不到有效地抑制，滲血現象比較嚴重。②縫合過程中破壞了腹壁結構的穩定性，特別是腱鞘處重疊、縫合不對齊等問題。③皮下脂肪組織結構偏瘦。④整個手術流程不暢通，手術師助理配合時動作不銜接等。

3.9.2 預防措施：結扎手術時要注重流程的連貫性，對使用工具嚴格消毒，根據手術方案逐一執行各道流程，按照預定的層次完成結扎。對于結扎縫合過程中遇到的問題，必須及時做好有效的處理工作，這些都是控制異常情況的有效策略。

3.10 慢性盆腔炎

3.10.1 原因分析：術前詢問病史不清，把關不嚴，應嚴格掌握適應證和禁忌證，對有生殖器官炎癥者應暫緩手術。

3.10.2 預防措施：術前應詳細詢問病史、細致婦檢、必要時輔以B超檢查，及早診斷；術中嚴格無菌操作，圍手術期應用抗生素預防感染。

3.11 神經官能癥

3.11.1 原因分析：①因患者個人對手術缺少足夠的認知，心理、生理等方面知識水平有限，實際手術中易產生異常狀態，神經系統抵制各類病況的發生。②醫護人員與患者之間的溝通存在問題，對相關病癥及治療方案的解答不明確，刺激了患者的神經系統，使其出現恐懼、焦慮等異常表現。

3.11.2 預防措施：①醫護人員需向患者提供良好的指導意見，從專業知識角度提出科學的引導方式，讓每一位患者保證最佳狀態參與治療工作。②從語言、行為等方面給予關心，消除患者出現的異常狀態，使其保持良好地心態接受治療，為醫師操作提供良好的便捷性。

[1] 劉少萍.輸卵管結扎術并發癥的臨床分析與防治措施探討[J].中國醫藥導刊,2010,12(7):1169-1170.

[2] 呂少勛.輸卵管結扎術中并發癥發生原因[J].中國計劃生育學雜志,2006,14(3):175.

R169.43

B

1671-8194（2014）35-0208-02

*通訊作者：E-mail：gdyj001@139.com