剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠的診斷和治療

李 輝

（白城市洮北區(qū)婦幼保健院，吉林 白城 137000）

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠的診斷和治療

李 輝

（白城市洮北區(qū)婦幼保健院，吉林 白城 137000）

剖宮產(chǎn)；瘢痕；妊娠

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠是一種較罕見(jiàn)而且隨時(shí)都危及患者生命或生育功能的一種特殊的宮腔內(nèi)異位妊娠，發(fā)生率為1∶1800[1]。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增加，特別是20世紀(jì)80、90年代，下腹部橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的風(fēng)行，一種外觀呈美容切口，手術(shù)時(shí)間短的剖宮產(chǎn)術(shù)式使許多年輕妊娠女性都傾向于剖宮產(chǎn)術(shù)，使剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢(shì)，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠的發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)。診斷不及時(shí)或延誤治療會(huì)造成如子宮破裂、難以控制的出血等并發(fā)癥[2]。由于對(duì)該疾病的診斷與治療認(rèn)識(shí)和掌握不足，臨床上常常在清宮或人流出現(xiàn)大出血時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，為了提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)和診治水平，筆者總結(jié)分析剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠的病因病理、診斷和治療如下。

1 病因和病理

本病病因尚不明確，病因可能與瘢痕愈合不良有關(guān)[3-4]，其病理機(jī)制可能是胚胎通過(guò)穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙著床引起，微小通道的形成可能與既往的剖宮產(chǎn)手術(shù)取胎盤(pán)或其他子宮手術(shù)造成子宮內(nèi)膜缺損有關(guān)[5]，子宮內(nèi)膜缺損與機(jī)械性損傷和內(nèi)分泌異常及組胺等生化異常有關(guān)[6]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段切口內(nèi)膜覆蓋不完全或術(shù)中縫合過(guò)密，日后組織隆起，新生血管豐富，宮內(nèi)膜息肉形成等也是切口妊娠的主要原因。剖宮產(chǎn)術(shù)后切口部位妊娠有兩種不同的妊娠結(jié)局，一是孕卵向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)發(fā)展繼續(xù)妊娠，個(gè)別形成低置或前置胎盤(pán)，有可能生長(zhǎng)或活產(chǎn)，但胎盤(pán)植入的機(jī)會(huì)大大增加；二是妊娠囊從瘢痕處向肌層內(nèi)深入種植，形成早期妊娠絨毛植入，在妊娠早期就可能發(fā)生出血。

2 診 斷

本病常被誤診為早孕、流產(chǎn)或?qū)m頸妊娠，早期診斷至關(guān)重要?？偨Y(jié)其臨床特點(diǎn)，患者都有子宮下段剖宮產(chǎn)史；妊娠早期無(wú)痛性陰道流血，可能為不規(guī)則流血或突發(fā)性大量流血；在清宮術(shù)中易發(fā)生大量出血，嚴(yán)重時(shí)患者可能暈厥，與子宮峽部肌層薄弱，收縮力差有關(guān)，而多次妊娠、刮宮損傷進(jìn)一步加重這一趨勢(shì)。

本病早期診斷主要依據(jù)超聲影像學(xué)檢查，經(jīng)陰道彩超總結(jié)出二維圖像特征[7]，為臨床早期診斷提供了依據(jù)。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]為：①宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊；②宮頸管內(nèi)未見(jiàn)孕囊；③孕囊在子宮峽部的前壁；④在孕囊和膀胱之間缺乏子宮肌層或肌層有缺陷。以下幾點(diǎn)有助于早期診斷：①有剖宮產(chǎn)史；②停經(jīng)后無(wú)痛性陰道流血；③尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性；④超聲檢查，子宮和宮頸管內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊，妊娠囊生長(zhǎng)在子宮峽部前壁，妊娠囊或團(tuán)塊與膀胱之間肌壁菲薄，宮腔內(nèi)無(wú)胚胎聲像，矢狀面上子宮前壁不連續(xù)[9]。陰道超聲是診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠的最基本檢查技術(shù)，可顯示團(tuán)塊內(nèi)部或周邊血流信號(hào)，顯示胚胎著床部位、子宮肌壁的厚度以及有否胎盤(pán)植入。根據(jù)以上特點(diǎn)并結(jié)合血β-HCG檢測(cè)值，不斷可以鑒別宮頸妊娠、輸卵管妊娠等，而且可以協(xié)助制定合理的治療方案。

3 治療措施

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠是較特殊的異位妊娠，多參照異位妊娠的治療原則，即早診斷、殺滅胚胎、排除妊娠物、盡量保留患者的生殖功能，減少手術(shù)對(duì)患者帶來(lái)的創(chuàng)傷，取得較好的療效。因?yàn)樵缙谌焉飼r(shí)胚胎柔軟和脆弱，胎盤(pán)床的血供、胎盤(pán)植入的深度以及膀胱浸潤(rùn)的風(fēng)險(xiǎn)均少于中期妊娠，因而早期終止妊娠可減少子宮破裂及大出血甚至于危及生命的并發(fā)癥。治療方法還是根據(jù)孕齢、胚胎存活力以及肌層缺乏的情況和臨床癥狀決定。常用的治療方法包括：

3.1 藥物治療：適用于停經(jīng)時(shí)間短，陰道流血少，β-HCG濃度低，動(dòng)態(tài)觀察有效的患者。單一藥物治療以MTX為首選，應(yīng)用24 h后可抑制二氫葉酸還原酶的活性，抑制細(xì)胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致使滋養(yǎng)細(xì)胞死亡，絨毛變性壞死而致胚胎死亡，便于清除妊娠物，減少術(shù)中出血。5-Fu作用機(jī)制類(lèi)似，米非司酮有協(xié)同作用。治療有全身和局部用藥方式，全身用藥時(shí)MTX按50 mg/m2或1 mg/kg兩種方案用藥，用藥后妊娠組織吸收緩慢，可能與妊娠囊被纖維瘢痕組織包繞、血運(yùn)較差有關(guān)；局部用藥可在超聲引導(dǎo)下，經(jīng)腹部或陰道穿刺，囊內(nèi)注射MTX的劑量為1 mg/kg。局部用藥可提高局部血液濃度，促使滋養(yǎng)細(xì)胞活性快速喪失，胚胎局限性機(jī)化，療效快，降低了全身用藥的不良反應(yīng)。一般認(rèn)為，當(dāng)血β-HCG在5000 IU/L以上者，MTX全身與局部聯(lián)合用藥更為有效。

3.2 手術(shù)治療：適用于停經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)，胎盤(pán)植入范圍大程度深，不恰當(dāng)干預(yù)措施已經(jīng)引發(fā)大出血危及患者生命者。手術(shù)能很快控制出血，穩(wěn)定病情，尤其適用于無(wú)生育要求者。手術(shù)方式有局部病灶切除術(shù)，子宮切除術(shù)，經(jīng)開(kāi)腹或經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，楔形切除瘢痕處妊娠胎塊，并修補(bǔ)子宮。尤其當(dāng)血β-HCG在15000 IU/L以上者，如果技術(shù)條件許可，腹腔鏡手術(shù)更為適宜。

宮腔鏡下能清楚地辨認(rèn)胎囊與其種植部位的血管分布，經(jīng)宮腔鏡將胎囊與子宮壁分離，既可徹底清除妊娠組織，又可對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血。一般僅適用于早期剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠、陰道流血少、血β-HCG檢測(cè)值較低者。

3.3 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：這種方法可以迅速有效地控制血管損傷所致的大量陰道流血，相比于以往常用的髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或子宮切除術(shù)，損傷小，安全有效，并可保留子宮，對(duì)病情危重的出血患者不失為值得選擇的應(yīng)急止血手段，可作為首選的治療方法。但是這種治療方法費(fèi)用較高，需要有條件的醫(yī)院才能實(shí)施。

為預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠的發(fā)生及早期明確診斷，以下四點(diǎn)需注意：①?lài)?yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征是降低剖宮產(chǎn)率的關(guān)鍵，也是防治剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠的重點(diǎn)；②剖宮產(chǎn)術(shù)中切口的選擇也至關(guān)重要，對(duì)于已臨產(chǎn)的孕婦子宮下段切口較好掌握，但未臨產(chǎn)的孕婦子宮下段形成不好，切口在宮體與峽部之間，兩切緣厚薄不均，縫合很難保證切口內(nèi)膜呈連續(xù)性，易導(dǎo)致切口瘢痕部位缺陷。③臨床醫(yī)師與B超醫(yī)師的溝通也是早期診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠的關(guān)鍵，只有早期明確診斷才能杜絕該病的治療失誤。④剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取避孕措施，也是預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的重點(diǎn)。

[1] Jurkovic D,hiuaby K,woelfer B,et al.First trimester diagnosis and management of Pregnaneies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar[J].Uitrasound obstet Gynecol,2003,21 (3):220-227.

[2] 蔡美玲,祝亞平,萬(wàn)小平.子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠診治進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2009,18(3):232-234.

[3] 戴鐘英.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007, 23(6):339-341.

[4] 王世閬.剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(4): 195-196.

[5] Cheng PJ,Chueh HY,Soong YK.Sonographic diagosis of auterine defect in a pregnancy at 6 weeks gest ation with a history of curettage[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21(5):501-503.

[6] God in PA,Bassil S,Donnez J.Ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar[J].Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

[7] 蔡薇,楊太珠,羅紅,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠經(jīng)陰道超聲圖像分析的臨床意義[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(10):621-623.

[8] Godin PA,Bassil S,Donnez J,et al.Anectopic pregnancy developing in a previous cesarean Scar[J].Fertil Steril,1997,67(4):398-400.

[9] Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesaracn scar[J]. Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6):592-593.

R719.8

A

1671-8194（2014）35-0370-02