醫(yī)學生臨床實習中的倫理問題審視*

王雷剛，謝麗麗，孫巧妹

（中山大學附屬第五醫(yī)院教學科，廣東 珠海 519000）

醫(yī)學生臨床實習中的倫理問題審視*

王雷剛，謝麗麗，孫巧妹**

（中山大學附屬第五醫(yī)院教學科，廣東 珠海 519000）

醫(yī)學生在臨床實習中，由于受傳統(tǒng)倫理觀影響、患者權(quán)利意識增強、個別帶教教師帶教意識和醫(yī)德醫(yī)風欠佳以及實習生醫(yī)學人文素質(zhì)缺乏等原因而面臨一些問題。建議摒棄傳統(tǒng)觀念束縛、促進各學科均衡發(fā)展，建立帶教準入制度、拓展模擬教學思路，轉(zhuǎn)變學校及醫(yī)院醫(yī)學教育模式，以加強醫(yī)學生人文素質(zhì)培養(yǎng)。

醫(yī)學生；臨床實習；倫理問題；醫(yī)學人文素質(zhì)；醫(yī)學生培養(yǎng)

當前，提高本科教學質(zhì)量已成為高等教育人才培養(yǎng)的重點。《國家教育“十二五”規(guī)劃綱要》把“提高高等教育的人才培養(yǎng)質(zhì)量”繼續(xù)作為頭等大事。醫(yī)學生的培養(yǎng)同樣如此，通過在實習醫(yī)院的綜合訓練，將所學的基礎知識運用于臨床實踐中，可以全面提高醫(yī)學生的臨床技能和業(yè)務水平。同時，在此過程中使學生學會與人的全面溝通，初步具備做醫(yī)生的基本能力和素質(zhì)，為走進社會成為一名合格的醫(yī)務工作者奠定堅實基礎。

1 實習中遇到的倫理困境及原因分析

隨著醫(yī)療體制的不斷改革，醫(yī)療環(huán)境也不斷在發(fā)生變化。在此期間，醫(yī)學生的實習也同樣面臨新問題，其中一部分就牽涉到倫理道德問題。這些問題很大程度上影響了醫(yī)學生的實習效果，甚至導致部分科室實習無法進行。

1.1 傳統(tǒng)倫理觀導致部分學科欠缺實習主動性

按照實習大綱的規(guī)定，臨床醫(yī)學專業(yè)實習生一般都要在內(nèi)外婦兒各二級學科進行實習。但在實際的實習過程中，有些科室因特殊原因并不能保證實習效果。比如有些男生不愿去婦產(chǎn)科實習，而女生對泌尿科實習中的尷尬也頗有微詞。

造成這種現(xiàn)象出現(xiàn)的原因是多方面的。其一，由于傳統(tǒng)倫理思想在我國根深蒂固，傳統(tǒng)觀念一直在不同程度地影響著學生的價值觀和擇業(yè)觀，這就使得許多男學生在做職業(yè)規(guī)劃的時候往往就沒有把婦產(chǎn)科作為自己未來發(fā)展的方向。其二，婦產(chǎn)科由于患者都是女性，婦產(chǎn)科疾病不僅涉及女性生殖器官、隱私性很強，而且還涉及生育、婚姻、家庭、社會等，這就使婦產(chǎn)科與其他學科相比在醫(yī)學倫理方面更具特殊性，處理不好極易引發(fā)醫(yī)患糾紛。同時患者對自身隱私權(quán)的防護也是阻礙正常實習和挫傷醫(yī)學生學習積極性的一個重要因素。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有部分男學生認為男性在婦產(chǎn)科工作會影響自己的個性、生活和家庭，使男學生在實習過程中缺乏積極性。［1］出于類似原因，部分女生也不太愿意選擇去泌尿外科實習，泌尿外科諸如包皮環(huán)切等涉及男性生殖器官的手術(shù)和操作使部分女生容易產(chǎn)生尷尬和退避心理。這種現(xiàn)象的背后原因也是傳統(tǒng)思想的影響所致。因此，做好醫(yī)學生的醫(yī)學倫理教育便成為了一個重要課題。

1.2 患者權(quán)利意識增強使臨床實習權(quán)利受限

患者權(quán)利意識增強，首先體現(xiàn)在對自身隱私權(quán)的日益重視。這與傳統(tǒng)倫理觀念有關，但現(xiàn)在更多地體現(xiàn)為患者對自身隱私權(quán)的一種維護。雖然隱私權(quán)的定義本身尚未有定論并帶有一定主觀性，但在當下推崇“一切以患者為中心”的服務性理念的醫(yī)療環(huán)境中，醫(yī)院和醫(yī)生必須要更加從心理和精神上考慮患者的切身感受。其次，患者的權(quán)利意識增強表現(xiàn)在患者的知情同意權(quán)與臨床實習權(quán)利產(chǎn)生沖突。隨著我國醫(yī)療體制的不斷改革，患者知情同意權(quán)作為一項人格權(quán)，關注對個體利益的保護，蘊含著患者的生命利益和人格尊嚴。而醫(yī)學生實習權(quán)利以受教育權(quán)為基礎，同樣受法律保護。同時醫(yī)學生實習權(quán)利的價值具有社會性，除了滿足個體學習需求外，還兼顧醫(yī)學事業(yè)的承接發(fā)展。［2］但在實際操作中，人類共同的長遠利益卻與患者的個人利益在規(guī)范層面出現(xiàn)暫時割裂。“醫(yī)患關系的民主化趨勢要求提高和保證患者的權(quán)利，在就醫(yī)過程中增加患者的參與性和積極性，增加患者的能動作用，這種趨勢激發(fā)出患者強烈的維權(quán)意識和參與意識。［3］一旦出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，往往訴諸法律。如此以來，一方面教學醫(yī)院不敢輕易放手給實習生操作，另一方面一些患者也對實習生的診療加以排斥，臨床實習受到限制。

1.3 個別教師帶教意識和醫(yī)德醫(yī)風欠佳

按照實習大綱要求，實習生到各臨床科室實習，教學醫(yī)院需安排帶教老師進行指導。對實習生而言，帶教老師言傳身教之重要性自不待言。但是在實際臨床教學中，有些帶教老師的素質(zhì)卻差強人意。一方面是帶教意識不強。實習生實習的主要目的是通過接觸臨床，鞏固理論，掌握技能。但是有些老師卻將學生當作幫工看待，達不到實習大綱的要求。甚至于一些科室的日常工作，已經(jīng)完全離不開實習生，把實習生也納入科室醫(yī)生排班范圍。這讓實習生不堪重負，與實習的目的背道而馳。另一方面，教學醫(yī)院的醫(yī)德醫(yī)風欠佳也對學生造成負面影響。實習生在醫(yī)院實習的不光是醫(yī)學知識和技能，更需要學習的是如何待人接物，如何培育良好的醫(yī)德修養(yǎng)。而在這方面帶教老師無疑起著潛移默化的影響作用。但在實習過程中，個別帶教老師醫(yī)德滑坡，法制觀念淡薄，對待患者態(tài)度冷漠、收受患者紅包等行為將對實習生職業(yè)道德產(chǎn)生直接負面影響。

1.4 實習生醫(yī)學人文素質(zhì)缺乏，醫(yī)患溝通不暢

在臨床實習中，臨床專業(yè)實習生醫(yī)學人文素質(zhì)的欠缺也是影響實習效果的重要原因。醫(yī)學是最具人文精神的學科，人文性和社會性是其本質(zhì)屬性。［4］當前苛刻的醫(yī)療環(huán)境需要醫(yī)學生具有良好的人文素質(zhì)。如何面對各類患者及其家屬，合理、恰當?shù)販贤ā⒔涣鳎@對醫(yī)務工作者提出更高的要求。實踐表明具有更好醫(yī)學人文素質(zhì)的醫(yī)學生在處理醫(yī)患關系時，會顯得更加從容。在臨床實習中，實習生本身就因其資歷和經(jīng)驗欠缺而受到部分患者的排斥。這一方面是出于患者對自身的防護；另一方面，實習生剛出校門，進入醫(yī)院臨床實習，其溝通和交流能力相對欠缺。患者到醫(yī)院就診期望得到良好的醫(yī)療服務。另外當前醫(yī)學院校的課程設置把重點都放在醫(yī)學專業(yè)知識和技能的培養(yǎng)上，而醫(yī)學人文教育則僅作為選修或輔助課程。這種培養(yǎng)模式不僅在實習生身上，同時在整個醫(yī)療行業(yè)中已經(jīng)暴露出許多弊端。

2 醫(yī)學生實習中倫理問題的應對策略

2.1 摒棄傳統(tǒng)觀念束縛，促進各學科均衡發(fā)展

針對諸如婦產(chǎn)科和泌尿外科出現(xiàn)的情況，必須做好崗前教育和實習動員，讓學生轉(zhuǎn)變觀念，認識到各個學科的重要性。比如婦產(chǎn)科，從歷史上看，中國頂級的婦產(chǎn)科大夫基本上是男性，美國94%的婦產(chǎn)科大夫也是男性。［5］婦產(chǎn)科屬于外科學系統(tǒng)，男醫(yī)生比女醫(yī)生在該領域更有優(yōu)勢。更根本的是，不管是面對什么科室的患者，作為一個醫(yī)生，在解除患者的病痛上，其目標和責任是一致的。而不能因為性別差異或者“男女授受不親”等傳統(tǒng)觀念影響到一個醫(yī)學學科的發(fā)展，這將是對人類健康權(quán)利的一種無形漠視和損害。婦產(chǎn)和泌尿這兩個學科與其他醫(yī)學學科間不可避免的存在交叉。臨床醫(yī)學學科間是相通的，而不是孤立存在的，疾病的診斷與鑒別診斷都需要多學科的融合。另從當下就業(yè)形勢看，畢業(yè)后很大一批臨床專業(yè)學生將會到基層就業(yè)，成為一名全科醫(yī)生，他所面臨的是內(nèi)科、外科、婦科、兒科等多科疾病的患者，沒有全面的醫(yī)學知識就不能成為一名合格的全科醫(yī)生。所以，從醫(yī)學生自身的前途著想，加強和均衡各個醫(yī)學學科知識的培養(yǎng)至關重要。

2.2 建立帶教準入制度，拓展模擬教學思路

實習生在部分科室實習效果不理想，除自身原因外，與個別帶教老師醫(yī)德醫(yī)風欠佳以及患者排斥有關。所以，一方面，教學醫(yī)院要加強臨床教師隊伍建設，轉(zhuǎn)變將學生工具化的帶教模式，充分保障實習生的實習權(quán)利，在院內(nèi)形成一個良好的本科教學、臨床帶教的優(yōu)良傳統(tǒng)，提高教師醫(yī)療業(yè)務水平，加強醫(yī)德醫(yī)風建設。同時，針對教學醫(yī)院不同科室以及不同老師帶教水平良莠不齊的現(xiàn)實情況，教學管理部門應做好教學質(zhì)量控制，引入帶教準入制度。即設立相應的標準和考核辦法，達到此標準的醫(yī)師方可獲得帶教資格，否則不能指導實習生。同時做好學生評教工作，以學生評教結(jié)果作為獎勵優(yōu)秀帶教老師的依據(jù)之一。

另外，針對患者對自身隱私權(quán)的保護和對實習生業(yè)務水平的不信任等現(xiàn)實情況，醫(yī)患雙方都需要增強法制觀念，一方面可以維護各自合法權(quán)益，另一方面也可以避免因法制觀念淡薄而貽誤病情。在教學上，醫(yī)院可以利用現(xiàn)代科技，如各種視聽教材、模型等來增加醫(yī)學生的感性認識，借助模型，醫(yī)學生可以反復進行臨床技能的操作訓練，提高操作的熟練程度，增強給病人操作的信心。比如，利用電視監(jiān)視系統(tǒng)，解決了男醫(yī)學生“看產(chǎn)難”的問題。既可以使學生直觀的了解孕產(chǎn)過程，又減輕了帶教老師和患者的壓力，避免了由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛。

2.3 轉(zhuǎn)變學校及醫(yī)院醫(yī)學教育模式

臨床實習中，有些患者不信任實習生，并且實習生也因自身人文素質(zhì)缺乏更加劇了這種緊張關系。醫(yī)學生只有具備了較高的醫(yī)療技術(shù)、良好的心理素質(zhì)和深厚的人文底蘊才稱得上是合格的醫(yī)學人才。［6］但當下醫(yī)學生醫(yī)學人文教育的缺失已成為臨床醫(yī)學教育面臨的普遍問題。當前，多數(shù)醫(yī)科院校依然偏重“生物醫(yī)學模式”的課程設置，這與生物-心理-社會醫(yī)學模式的時代趨勢不相適應。同時當下日益緊張的醫(yī)患關系，也使得加強醫(yī)學人文素質(zhì)教育成為當務之急。因此，在強調(diào)醫(yī)學科學基礎知識、臨床技能培養(yǎng)的同時，強調(diào)職業(yè)精神、溝通技能、信息管理能力、批判性思維能力的培養(yǎng)對應對當前的醫(yī)療環(huán)境至關重要。有學者認為，為加強醫(yī)學生醫(yī)德教育，有必要打造一個能夠塑造醫(yī)學生高尚道德情操的優(yōu)質(zhì)課程群，該課程群包括醫(yī)學倫理學、醫(yī)學社會學、醫(yī)學心理學、醫(yī)學史、衛(wèi)生法學等課程，其中醫(yī)學倫理學是塑造醫(yī)學生高尚醫(yī)德情操的核心課程。［7］筆者亦贊同這種思路，從醫(yī)學教育模式轉(zhuǎn)變的角度，從課程設置上來提高醫(yī)學生的醫(yī)學人文素質(zhì)，重視培養(yǎng)醫(yī)學生高尚的職業(yè)道德，為培養(yǎng)卓越醫(yī)師奠定良好的人文素質(zhì)基礎。除學校的課程設置外，教學醫(yī)院應營造人文教育環(huán)境與氛圍，以醫(yī)院文化建設為抓手，以構(gòu)建和諧醫(yī)患關系為契機，通過實習生第二課堂、社區(qū)鄉(xiāng)村義診活動等形式，拓展更多的形式和內(nèi)容，讓醫(yī)學生在實踐中逐步提高人文素質(zhì)。

［1］ 王艷杰，彭鴻英.男性醫(yī)學生在婦產(chǎn)科實習中存在問題的調(diào)查［J］.中國科教創(chuàng)新導刊，2011，(2)：7-11.

［2］ 李海澈.醫(yī)學生臨床實習權(quán)利和患者知情同意權(quán)的沖突與協(xié)調(diào)［J］.遼寧醫(yī)學院學報：社會科學版，2013，(1)：16-18.

［3］ 潘新麗.論傳統(tǒng)醫(yī)患倫理的現(xiàn)代價值［J］.山西師大學報：社會科學版，2011，(4)：13-17.

［4］ 肖松舒，薛敏，萬亞軍，等.淺析加強醫(yī)學生人文素質(zhì)教育的措施與意義［J］.西北醫(yī)學教育，2013，(1)：101-102.

［5］ 陳衛(wèi)東，楊黎文，陳思硯.男性醫(yī)學生婦產(chǎn)科實習遇到的心理問題［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2006，(11)：33.

［6］ 劉亞偉，戴兵，姚定康，等.淺談診斷學教學中的人文素質(zhì)教育［J］.醫(yī)學教育探索，2010，9(6)：830-832.

［7］ 李恩昌，程樂森，王慶淼.打造塑造醫(yī)學生高尚醫(yī)德情操的優(yōu)質(zhì)課程群——中國醫(yī)學倫理學與生命倫理學發(fā)展研究之四［J］.中國醫(yī)學倫理學，2012，25(4)：14-17.

Analysis on the Ethical Problem s in M edical Students'Clinical Prcatice

WANC Lei-gang，XIE Lili，SUN Qiao-mei
（Department of Teaching，the Fifth Affiliated Hospital to Sun Yat-Sen University，Zhuhai519000，China）

Abastract：Medical students have faced some problems in clinical practice，because the effect of the traditional ethics，the patients'rights consciousness enhancement，individual teaching consciousness of teaching teachers and poor and internsmedical students lack of humanistic quality.This paper suggested that abandon the traditional concept of bondage，and promote the balanced development of the discipline，to set up the teaching access system，expand simulation teaching ideas，transform schools and hospitalmedical education mode，to strengthen themedical students'humanistic quality education.

Medical Students；Clinical Practice；Ethical Problem；Medical Humanities Quality；Cultivation of Medical Students

R-052

A

1001-8565（2014）01-0081-03

2013-09-25〕

2013-11-25

〔編 輯 吉鵬程〕

中山大學本科教學改革科研基金（基金編號：89000-1163001）

**通訊作者