臨床路徑診療模式的醫學倫理學價值

陳秉雄，張永英，陳秉虎，孫六平，陳如偉，王君霞，宋 敏

（1 甘肅中醫學院中醫臨床學院，甘肅 蘭州 730000；2 甘肅省臨洮縣人民醫院骨外科，甘肅 臨洮 730500；3 甘肅省臨洮縣八里鋪鎮衛生院外科，甘肅 臨洮 730515）

臨床路徑診療模式的醫學倫理學價值

陳秉雄1，2，張永英2，陳秉虎2，孫六平2，陳如偉2，王君霞3，宋 敏1*

（1 甘肅中醫學院中醫臨床學院，甘肅 蘭州 730000；2 甘肅省臨洮縣人民醫院骨外科，甘肅 臨洮 730500；3 甘肅省臨洮縣八里鋪鎮衛生院外科，甘肅 臨洮 730515）

臨床路徑診療模式蘊含了“以病人為中心”的醫學倫理原則，體現了臨床合理用藥的原則，也體現了醫患合作的原則。通過探討臨床路徑診療模式蘊含的倫理學價值，挖掘臨床路徑的內涵，使臨床路徑在醫學倫理學的規范下，展現了全新的服務模式，從而使臨床路徑得到發展、完善，更好地服務于臨床工作，提高醫療質量。

臨床路徑；診療模式；醫學倫理學；以病人為中心；醫患合作

臨床路徑是衛生部門針對某一疾病建立的一套標準化診療模式與診療程序，是一個有關臨床診療的綜合模式。臨床路徑診療模式的實施，有利于為人民健康服務醫德價值目標的實現。［1］其順應醫療環境的改變而產生，是一種可以有效地控制醫療服務費用、保證醫療服務質量的成功手段。

1 臨床路徑的發展概況

臨床路徑，又曾被稱作關鍵性途徑、預期康復計劃等，是指醫療健康機構的一組多學科專業人員（包括醫師、臨床醫學專家、臨床藥學專家、護士以及醫院管理者等）共同制定的、針對某一特定的疾病或手術的、標準化的照顧計劃。［2］該路徑的制定針對特定的疾病或手術，預設出有順序的、有時間性的和最切實際的臨床服務計劃，從而縮短病人治療的時間，保證醫療資源的合理利用，使服務對象獲得最佳的持續的診療模式。

20世紀80年代中期，美國政府為了遏制醫療費用不斷上漲的趨勢和提高衛生資源的利用率，對政府支付的老年醫療保險和貧困醫療補助實行了以診斷相關分組（Diagnosis Related Group，DRGs）為付款基礎的定額預付款制（DRGs-PPS）。即：同一種診斷相關分類（DRGs）病人均按同樣的標準付費，與醫院實際的服務成本無關。醫院只有在所提供服務花費的成本低于DRGs-PPS的標準時，醫院才能盈利。1985年美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫療中心的護士Karen Zander第一個運用臨床路徑，這種方法被證實既可縮短住院天數，節約護理費用，又可達到預期的治療效果。在國際上，臨床路徑被視為20世紀90年代以來醫學臨床實踐的重大變革之一，目前，在先進的發達國家大多數醫院實施了臨床路徑。［3］

全心全意為人民身心健康服務是社會主義醫學道德的核心內容。隨著醫療保險制度的不斷完善，我國于2009年12月展開臨床路徑的試點工作，并頒布相應的實施方案，其中貫穿著醫學倫理學、生命倫理學、價值倫理學等多種倫理體系，促進我國臨床路徑在倫理學這個平臺基礎上健康、有序的發展。

2 臨床路徑診療模式蘊含了“以病人為中心”的醫學倫理原則

隨著社會的發展、醫學模式的轉變以及疾病譜的改變，我國人民對醫療衛生需求日益提高。［1］我國醫療費用的過快上漲、衛生資源無法達到最佳的配置。臨床路徑的產生和實施，始終堅持“以人為本”，強調“以病人為中心”，注重整體觀念，其包括病人的生理、心理以及社會、文化、精神等各個層面，它不僅要求重視疾病的診治、康復護理、生活護理，而且要求醫務人員更重視病人的心理狀態、精神變化、社會環境的影響以及疾病的預防。臨床路徑服務以其周密、嚴謹、完美和程序化的診療服務體系確保人本觀念的醫學倫理價值。［1］其中所蘊含的倫理原則和倫理價值，是值得我們挖掘和深思的，我國醫療衛生事業正處在改革和完善時期，臨床路徑的實施，尊重醫學之神圣的人道主義原則，尊重服務對象的醫學倫理原則和倫理價值。臨床診療路徑在疾病的診療中，嚴守診療規范，控制醫療費用，減輕病人的經濟負擔，縮短病人住院天數并減輕其痛苦；從而減少醫療資源的過度消耗，體現了“以病人為本”的高尚醫德。臨床路徑的產生給醫學倫理注入了新的活力，推動生命科學與臨床醫學齊頭并進，加深了我們對于生命價值論的深刻理解，同時也體現了臨床路徑真正的內涵。

3 臨床路徑體現臨床合理用藥的醫學倫理原則

合理用藥是指根據疾病種類、患者狀況和藥學理論選擇最佳的藥物及其機制，制定或調整給藥方案，以期有效、安全、經濟地防治和治愈疾病的措施。臨床路徑以標準化診療模式推動合理用藥的設計和實施，始終堅持“以病人為中心”的服務理念，著眼于整體效果。這種整體醫療服務模式使患者的整個用藥過程更加規范，有效改變了“以藥養醫”、“以藥謀利”的格局，體現了醫院為患者著想的服務宗旨，其人性化的綜合用藥方案，使醫患更緊密地配合，共同努力戰勝病魔。臨床路徑規范了臨床合理用藥，一方面杜絕臨床濫用藥，避免“大處方”等不良醫療行為，真正達到為患者節省的目的，恰恰正是倫理價值原則的體現；另一方面，臨床路徑中合理用藥是多學科協作、醞釀出最佳的用藥方案，減少了藥物對人體的不良反應，其中就體現了生命倫理原則。臨床合理用藥既減輕患者的經濟負擔，又能減少醫源性不良反應，體現了醫學倫理學原則。

4 臨床路徑診療模式體現醫患合作的醫學倫理原則

醫生擁有醫學知識和技術，在診治方案的制定、實施過程中仍具有權威性。因此如果醫生濫用自己的權利，忽視患者的自主選擇權利，使患者完全處于被動狀態，會影響診治效果，甚至發生醫患糾紛。［4］臨床路徑的制定和實施，彌補這些方面的不足，加強患者在診療過程中的主動性，增加醫患之間的互動性，尊重患者的權益，將臨床路徑中的項目明確的告知患者，讓患者明確診療的程序，使其了解自己的病情、檢查情況、用藥是否合理等。重視患者的意見，醫患共同協作，將成為今后醫學發展的主要方向，臨床路徑的開辟，也正是醫學倫理學所要求的“以病人為中心”的倫理原則。在醫學倫理學中有兩個基本原則，即尊重與知情同意。［5］這也正是臨床路徑所履行的。臨床路徑要求醫患共同協作，攜手抵御疾病，讓患者明確診療模式中的項目，尊重患者的意見、決策等，在其中貫穿醫學倫理學原則，從而緩和醫患關系，化解醫療糾紛，使臨床路徑診療模式更好地服務于臨床。臨床路徑綜合運用醫學、倫理學、心理學等多學科交融的知識體系，探索出尊重、協作的醫學服務模式，貫穿醫學倫理原則，真正體現“以病人為中心”的服務理念，為醫療環境提供了良好的服務平臺。但是臨床路徑的產生有一定的局限性，比如病種的單一、有限、實施有一定的誤差。但綜合起來講，臨床路徑作為一種全新的醫學模式展現出來，有其良好的發展前景和空間，而醫學倫理原則深深的融合在其中，二者的融合將極大地改善醫療環境，并為臨床工作引入一個嶄新的服務模式，而這種服務模式將給臨床工作帶來積極的影響。

［1］ 曹永福，楊同衛，王云嶺.“臨床路徑”服務模式的醫學倫理學價值［J］.中國醫學倫理學，2005，18 (5)：56-57.

［2］ 袁劍云，英立平.臨床路徑實施手冊［M］.北京：北京醫科大學出版社，2002：8.

［3］ 方立珍.臨床路徑全新的臨床服務模式［M］.長沙：湖南科學技術出版社，2002：5.

［4］ 楊萱，楊旭，王蓮花.知情不同意［J］.醫學與哲學，2005，26(1)：46-47.

［5］ 林青，劉志勇，羅瑾.等.醫學倫理學在研究生培養中的教學探討［J］.醫學教育探索，2006，5(12)：1111-1112.

〔修回日期2014-01-09〕

〔編 輯 吉鵬程〕

M edical Ethics Value of Clinical Pathway Diagnosis and Treatm ent M ode

CHEN Bing-xiong1，2，ZHANC Yong-ying2，CHEN Bing-hu2，SUN Liu-ping2，CHEN Ru-wei2，WANC Jun-xia3，SONCMin1
（1 School of Clinical TCM，Cansu College of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China；2 Department of Orthopedic Surgery，People's Hospital of Lintao Country in Cansu Province，Lintao 730500，China；3 Department of Surgery，Balipu Town Health Center of Lintao Country in Cansu Province，Dingxi730515，China）

Clinical pathway diagnosis and treatmentmode contain the＂Patient-Centered＂principle ofmedical ethics，embodies the principle of clinical rational drug use，also reflected the doctor-patient cooperation principle. This paper discussed themedical ethics value of clinical pathway diagnosis and treatmentmode，excavated the connotation of clinical pathway，make the clinical pathway under the norms ofmedical ethics so as to show the new service mode，and make the clinical pathway developed，perfect，better serve the patients，improve the quality ofmedical treatment.

Clinical Pathway；Diagnosis and TreatmentMode；Medical Ethics；Patient-Centered；Doctor-patient Cooperation

R-052

A

1001-8565（2014）01-0129-02

2013-11-19〕

* 通訊作者