關于阻生牙拔除的幾點體會

張濤

關于阻生牙拔除的幾點體會

張濤

本文總結多年臨床工作經驗, 對阻生牙拔除提出自己的一點體會, 供拔除阻生牙時參考。即患者年齡、患者的開口度和患牙位置、牙周膜狀況、牙根的形態、長短和數目、患牙其它的周邊阻力、患者的心理素質及與患者良好的溝通。

阻生牙；牙周膜；牙根數目和形態；阻力

阻生牙指由于各種原因(骨或軟組織障礙等)只能部分萌出或完全不能萌出且以后也不能萌出的牙齒［1］。阻生牙發病率很高, 常引起智齒冠周炎、臨牙齲壞、牙列擁擠及頜骨囊腫等并發癥, 影響患者的健康和美觀。預防性拔除阻生齒可保護其他健康牙齒病變。但是阻生牙拔除一般比較困難：患者心理負擔重, 其影響手術中的配合。患牙位置靠后, 與鄰近組織結構連接緊密, 阻力大, 手術器械不易操作, 而且操作中出血多, 容易影響術者視野。術后反應大, 患者疼痛明顯［2］。因此拔除阻生牙要格外謹慎。手術前仔細研究病例,充分設計手術方案(從三維立體角度設計), 手術中操作平穩、輕柔, 待患牙松動再取出。切勿盲目操作和暴力。手術后適當用藥, 利于創面恢復。

阻生牙拔除術是難度最高的拔牙術之一(此處忽略麻醉方法及阻生牙拔除術適應證和禁忌證), 其包括諸多細節。作者通過多年臨床工作總結拔除智齒時要考慮以下幾點要素。

①患者的開口度和患牙的位置 口張大者, 利于手術器械入口操作；否則, 會增加器械操作難度。阻生牙位置傾斜,提供手術器械操作便利角度；若位置垂直或者倒立, 進一步增加拔除患牙的難度。

②患者的年齡 年輕者, 醫患容易交流溝通, 利于配合。患牙的牙周膜纖維新鮮, 牙周間隙可讓性大, 當外力大于牙周膜纖維承受力時, 牙齒容易松動、移位。年輕患者免疫力強,術后創面容易恢復。年長者, 體弱多病, 不利于配合。患牙多形成骨粘連, 根部阻力增加, 拔除較困難。術后創面疼痛明顯, 反應較重, 恢復時間較長［2］。

③牙根的形態、長短及數目 單根牙, 根短小, 選擇刃寬窄合適的牙鋌, 在頰側牙槽突處選準支點適當用力, 牙根與牙鋌逐漸反方向運動、移位。多根牙, 牙根長且根尖彎曲者, 拔除時應注意。若選擇支點不當, 施力過大、過猛, 會引起斷根。掏取斷根(尖)往往困難。斷根(尖)大多處于創面深處, 視野模糊, 操作困難, 術后患者痛苦明顯。若多個牙根連在一起, 相互制約, 不易整體拔除。術者應先將多根牙分解成幾個單根, 再按上述方法逐一松動牙根, 依次拔除。牙根尖彎曲者, 先用牙齦分離器解除周邊軟組織阻力, 再用刃窄的牙鋌順牙根彎曲方向適當用力；若牙根未松動, 可逆根尖方向及四周輕微用力, 逐漸增隙, 最后順根尖方向用力,反復如此, 直至牙根松動、移位。為防止拔除患牙時斷根,尤其阻生牙拔除時, 術前應清晰地拍攝根尖牙片, 仔細閱片,留心牙根尖形態, 操作謹慎, 充分解除牙根周圍阻力, 待牙根明顯松動再取之。

④牙周膜狀況 正常牙齒堅固地生長在牙槽窩里, 是由于牙槽窩中諸多牙周膜纖維將其緊緊地捆綁在牙槽窩中［3］。拔牙的本質是將牙齒與其周圍的牙槽骨分離。其中, 撕裂牙周膜纖維是一個重要環節。對于年輕人, 包圍阻生牙的牙周膜纖維新鮮, 質韌。牙根周骨組織較疏松, 牙周間隙可讓性大,拔除時阻力較小。當施加外力超過牙周膜纖維承受范圍時,牙周膜纖維斷裂, 患牙松動、移位。牙髓已長期壞死的患牙無營養來源, 牙質變軟。包圍患牙的牙周膜纖維已經變性,吸收, 牙根與牙槽窩牢牢地融合在一起(即牙固連)。此時牙槽骨疏松, 拔牙時會發生骨折或拔除患牙時連帶少許牙槽骨等現象。若死髓牙質軟, 操作施力稍大, 牙齒會折斷。術者必須先降低患牙周圍牙槽嵴高度, 減少患牙周圍骨阻力, 待外露牙質堅硬, 再下器械增加間隙, 逐漸挺松、拔除患牙。

⑤患牙周圍其他阻力分析 阻生牙拔除的難易常與患牙位置的高低、牙體長軸的方向、牙根形態、鄰牙關系及鄰近組織解剖情況相關。阻生牙解剖形態復雜, 變異較多。手術前一定結合根尖片或CT, 根據阻生牙分類進行阻力分析, 并確定接觸阻力的辦法。避免盲目拔牙及各種并發癥發生。拔牙時除考慮上述因素外, 綜合考慮阻生牙其它阻力。阻力多存在于冠部、根部和鄰牙。冠部阻力可分為軟組織和骨組織阻力。若軟組織阻力明顯, 需要切開軟組織分解阻力。根部阻力為骨組織阻力。根據牙位及骨覆蓋程度來判斷阻力大小及手術中去除地骨量。鄰牙阻力則會直接阻礙阻生齒移位、脫落。因此分解阻生牙為幾段有利于化解鄰牙阻力［4］。

⑥患者的心理素質和醫患良好的溝通 拔牙手術是一個醫患雙方相互配合, 共同努力的復雜過程。手術前, 醫師應同患者進行充分的溝通, 讓患者充分了解拔除阻生齒的必要性、意義和可能發生的并發癥。大多數人對拔牙有本能的恐懼感。術前進行恰當的醫患交流, 可以增加患者的信心, 減少患者對拔牙手術的恐懼和緊張, 使之信任醫生, 愿意積極配合醫生順利完成手術。溝通可以使醫患雙方可以從心理、行為兩方面密切配合, 減少主觀因素在拔牙手術中的障礙。

阻生牙拔除術是一個滲透醫生知識, 技能和智慧的復雜過程。通過十年臨床工作, 作者總結出拔除阻生齒時要注意的六點要素。上述六點要素是將拔牙全過程分六個層次論述的。拔除阻生牙過程是將諸多要素綜合靈活應用。建議醫師拔牙前參考本文論述的六點要素, 根據實際病例, 結合影像系統等輔助手段, 充分設計操作方案(三維立體角度設計),操作平穩輕柔、謹慎靈活, 從容應對臨床常見阻生牙拔除病例。

［1］ 張震康.口腔頜面外科學.第6版.北京:人民衛生出版社, 2009: 64-65.

［2］ 劉磊.阻生牙拔除術.北京:人民衛生出版社, 2009:32-33.

［3］ 孟煥.牙周病學.第3版.北京:人民衛生出版社, 2008:6-19.

［4］ Korbendau J M, Korbendau X.Clinical Success in Impacted Third Molar Extraction PEOPLE’ MILITARY MEDICAL PRESS, 2006: 47-101.

030001 太原, 山西醫科大學