重癥腸道病毒71型感染早期誤診的臨床分析

蘭秀聰，鄭桂愛，李慧竹，樊慧蘇

手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病，重癥患者多由腸道病毒71型(EV71)感染引起，病情兇險，病死率高[1]。當EV71感染并發腦干腦炎，引起神經源性肺水腫及循環、心肺功能衰竭時，臨床可表現為呼吸急促、口唇紫紺、咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續血壓降低或升高，休克、頻繁抽搐、嚴重意識障礙等癥狀，與重癥肺炎合并中毒性腦病及感染性休克均有相似之處，易混淆診斷，延誤治療。我科近兩年來共收治重癥EV71感染所致腦干腦炎12例，其中6例患兒曾于外院或本院首次誤診為重癥肺炎合并中毒性腦病、感染性休克，現回顧性分析這6例患兒的臨床表現及診治過程，以減少誤診，提高搶救成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011—2012年在縣級醫院或我院早期誤診為重癥肺炎并發中毒性腦病、感染性休克后1 d內轉到我科ICU病房救治的住院患兒6例，其中男4例，女2例；月齡5個月者2例，6個月者1例，7個月者2例，12個月者1例，平均7個月。發病季節均在冬春季。1例有密切接觸史。6例均為重癥EV71感染確診患兒，診斷標準符合2010年版EV71感染重癥病例臨床救治專家共識[1]。排除支氣管、肺發育不良或畸形，先天性心臟病及先天性腦發育不良等疾病。

1.2 方法 回顧性分析6例重癥EV71感染早期誤診為重癥肺炎并發中毒性腦病、感染性休克患兒的臨床表現，實驗室檢查結果，影像學結果，搶救經過及治療轉歸。咽拭子EV71病毒特異性核酸檢測采用EV71病毒核酸熒光定量測定試劑盒(上海之江生物科技股份有限公司生產)。

2 結果

2.1 臨床表現 6例患兒入院時及入院后始終未出現手足臀部皰疹，2例患兒3 d后出現口腔潰瘍。6例患兒均有發熱，體溫>39 ℃，常規藥物降溫效果欠佳，改用冰帽、溫水擦浴等物理降溫有效；均有心率加快、血壓升高的表現，心率為180～220次/min，血壓為140～150/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；均有呼吸困難，呼吸頻率40～60次/min，其中1例出現點頭樣呼吸，2例咳粉紅色泡沫痰。4例患兒頻繁抽搐、昏迷，并伴有面色蒼白、口唇紫紺。2例患兒有出汗、四肢發涼、皮膚花紋、毛細血管再充盈時間延長(>2 s)。所有患兒肝脾肋下未及明顯腫大。

2.2 實驗室檢查結果 6例患兒咽拭子EV71病毒特異性核酸檢測陽性，血常規提示白細胞計數>15×109/L〔(15.3～28.9)×109/L〕。4例患兒以淋巴細胞增高為主，2例患兒以中性粒細胞增高為主。6例患兒入院時血糖>15 mmol/L，其中2例>20 mmol/L。4例患兒行腰椎穿刺腦脊液檢查：壓力升高為200～230 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa)，為無色澄清液體，白細胞數(30～500)×106/L個，其中以淋巴細胞為主。蛋白質、氯化物、葡萄糖均正常，2例因家屬放棄治療未查。動脈血氣分析：6例患兒表現為不同程度的Ⅱ型呼吸衰竭。全部患兒心肌肌鈣蛋白升高，為0.14～1.60 μg/L(參考范圍<0.10 μg/L)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)68～365 U/L。肝腎功能輕～中度損害。

2.3 影像學檢查 6例患兒行顱腦及頸椎MRI檢查，延髓區、頸段及上胸段脊髓內可見長T1、長T2高信號影，兩側額顳部蛛網膜下腔增寬；其中1例雙側乳突區內見長T2高信號影，同時頸2～5水平頸髓中央管擴大。6例患兒的胸片均提示不同程度斑片狀高密度影，其中4例肺部出現不同程度的滲出改變，2例行氣管插管證實肺水腫及肺出血。

2.4 搶救經過 6例患兒入院后給予大劑量丙種球蛋白2.0 g/kg，分2 d靜脈滴注；甲潑尼龍1～2 mg·kg-1·d-1，20%甘露醇0.5～1.0 g·kg-1·次-1，1次/8 h；呋塞米1 mg·kg-1·次-1，靜脈推注，1次/8 h;米力農注射液：50～75 μg/kg，維持量為 0.25～0.75 μg·kg-1·min-1，靜脈泵入，使用2 d；血壓正常后改用多巴胺5 μg·kg-1·min-1、多巴酚丁胺2.5 μg·kg-1·min-1持續靜脈微泵推注。當血糖>17.0 mmol/L時，普通胰島素0.1 U/kg加入0.5%氯化鈉溶液50 ml中于1 h內靜脈微泵均勻泵入，檢測血糖1次/0.5 h；當血糖12.0～17.0 mmol/L時，胰島素改為0.05 U·kg-1·h-1靜脈泵入，使血糖維持在6.1～8.1 mmol/L。同時應用利巴韋林針10 mg·kg-1·d-1靜脈滴注，分2次應用抗病毒，美羅培南劑量按40 mg·kg-1·8 h-1靜脈泵入抗感染。果糖160 mg·kg-1·d-1營養心肌，神經節苷酯2 ml微泵注射，1次/d，聯合注射用鼠神經因子9 000 μg隔日肌肉注射營養腦細胞、腦神經。4例患兒行呼吸機輔助通氣治療，吸入氧濃度60%～100%，呼氣末正壓(PEEP)6～10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼吸頻率20～40次/min，潮氣量6～8 ml/kg。根據病情變化及時調整呼吸機參數，確保潮氣量穩定。發熱時予物理降溫退熱，驚厥患兒予地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥等抗驚厥，注意營養支持，維持水電解質平衡。同時計24 h尿量，控制液體量60～80 ml·kg-1·d-1。注意消毒隔離，避免交叉感染。

2.5 治療與轉歸 6例患兒中痊愈4例(2例康復，無后遺癥；2例出現神經系統后遺癥，表現為頸部及左上肢運動受限，做康復治療后有所好轉)。剩余2例治療1 d后，因家屬放棄治療后死亡。

3 討論

EV71是一種高度嗜神經性病毒，易侵犯腦干，嚴重時可引起神經源性肺水腫[2]，甚至出現循環、心肺功能衰竭。臨床可表現為呼吸急促、口唇紫紺、咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續血壓降低或升高，休克、頻繁抽搐、嚴重意識障礙等癥狀，與重癥肺炎合并中毒性腦病及感染性休克有相似之處，易混淆診斷，延誤治療。本組6例重癥EV71感染所致腦干腦炎患兒，曾于外院或本院首次誤診為重癥肺炎合并中毒性腦病、感染性休克。回顧6例患兒有以下特點值得注意。

3.1 EV71感染可以始終不出現典型的皮膚黏膜表現。本組6例患兒均未出現手足、臀部皰疹或丘疹，3 d后口腔潰瘍者2例。但6例患兒入院后檢測咽拭子EV71病毒特異性核酸均陽性，得到確診。有文獻報道，EV71感染后有首發肺出血，始終無手足口病表現者[3]。故對<12個月的危重癥患兒，當出現循環、心肺功能衰竭及驚厥或昏迷時，即使未出現口腔皰疹或潰瘍，手足、臀部皰疹或丘疹，否認“手足口病”接觸史，也應警惕EV71感染，反復查咽拭子EV71-DNA或氣管內分泌物、檢測腦脊液EV71病毒特異性核酸及血清EV71病毒抗體，以減少EV71感染的誤診、漏診。同時應做到早診斷、早隔離，防止疾病蔓延擴散、流行。

3.2 EV71感染來勢兇猛，病情危重，病程進展極快。幾個小時或1 d就有血壓升高、心動過速、呼吸節律改變、抽搐甚至昏迷等表現。血氣分析提示不同程度的Ⅱ型呼吸衰竭及胸片斑片狀高密度影，易被誤診為重癥肺炎合并心力衰竭、中毒性腦病。本組6例患兒心率超過180次/min，甚至出現室上性心動過速，血壓升高到140～150/100 mm Hg，均有呼吸困難，呼吸頻率40～60次/min，抽搐甚至昏迷。其實已經出現心肺功能衰竭，是EV71感染第4期的表現。與EV71感染合并腦干腦炎所致神經源性肺水腫、循環功能衰竭有關。患兒出現外周血管收縮、心動過速、高血壓等臨床征象均提示交感神經亢進[4-5]。但因被首診醫師誤診為重癥肺炎合并心力衰竭、中毒性腦病，故并未引起重視，只按一般對癥治療，以致2例患兒來本科ICU治療時，已病情危重，家屬放棄治療后死亡。

3.3 EV71感染第3期出現出冷汗、四肢發涼、皮膚花紋、心率增快、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長等循環功能障礙，特別是肺水腫或肺出血出現臉色蒼白、口唇紫紺等臨床征象，臨床上均極易誤診為感染性休克[6]。本組2例患兒在急診中心被誤診為感染性休克，給予擴容后，疾病迅速惡化，紫紺加重，心率加快，轉ICU后癥狀及時得到改善。

3.4 持續高熱，體溫超過39 ℃，常規藥物退熱效果不佳，應用冰帽、溫水擦浴等物理降溫有效。考慮與EV71感染引起腦干損傷，致體溫調節中樞功能異常有關。

3.5 應激性血糖升高。本組6例患兒血糖均>15.0 mmol/L，其中2例>20.0 mmol/L，臨床表現為全身濕冷、休克，類似低血糖休克、昏迷或感染性休克。本組患兒均存在應激性高血糖及混合性酸中毒，故在搶救同時應酌情減少葡萄糖輸入量，控制輸液速度，及時糾正酸中毒。應激性高血糖時，除了反饋調節激素分泌增多、靶細胞受體缺陷致使胰島素抵抗外，危重患兒胰島素分泌也受到抑制。因此，必要時應酌情應用胰島素，控制血糖在參考范圍。應激性高血糖對危重癥患兒的預后不利，且血糖水平越高，對預后越不利[7]。給予胰島素治療將血糖持續控制在6.1～8.1 mmol/L，能有效改善危重癥患兒病情，促進疾病恢復，減少并發癥，降低病死率[8]。

3.6 早插管、早通氣是搶救的重要手段之一。選擇恰當的插管時機是提高搶救成功率和降低病死率的關鍵[9]。早期癥狀無特異性且惡化迅速，選擇適當的插管時機并給予合理輔助通氣有助于幫助患兒度過肺水腫極期[10]。對肺水腫和肺出血同時出現呼吸抑制患兒，及時插管、機械通氣，隨時正確調整潮氣量及PEEP等參數，可以保證呼吸，贏得搶救時間，減少病死率[11-12]。

3.7 本組6例患兒經顱腦及頸椎MRI檢查，提示延髓區、頸段及上胸段脊髓內可見長T1、長T2高信號影。2例患兒早期單用神經節苷酯，出現頸部及左上肢運動受限，生長發育較同齡兒落后等神經系統后遺癥。2例患兒早期聯合應用神經節苷酯和注射用鼠神經生長因子2個月，出院及隨訪至今未出現神經系統后遺癥。對顱腦及頸椎MRI有長T1、長T2高信號影的患兒應早期聯合應用神經節苷酯和注射用鼠神經生長因子營養腦細胞、腦神經，有可能會減少神經系統后遺癥的發生[13]。神經節苷酯及鼠神經生長因子兩者機制不同，可聯用[14]。

綜上所述，提高對重癥EV71感染的認識，詳細詢問病史和體格檢查，對臨床出現高熱不退、心動過速、血壓過高、高血糖等表現的危重患兒，應及早做咽拭子EV71病毒抗體檢測，減少誤診、漏診；正確診斷，迅速對高熱、心動過速、高血壓、高血糖等危重癥狀進行處理，盡早使用機械通氣是搶救成功的關鍵。

1 衛生部.腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(2010及2011年版)[S].2010，2011.

2 董曉楠，應劍，陳應華.1970～2004全球腸道病毒71型分離株的分子流行病學分析[J].科學通報，2007，52(9)：1021-1027.

3 Lum LC，Wong KT，Lam SK，et al.Fatal enterovirus 71 encephalomyelitis[J].J Pediatr，1998，133(6)：795-798.

4 Chang LY，Lin TY，Hsu KH，et al.Clinical features end risk factors of pulmonary oedema after enterovirus 71-related hand，foot，and mouth disease[J].Lancet，1999，354(9191)：1982-1686.

5 Prager P，Nolan M，Andrews IP，et al.Neurogenic pulmonary edema in enterovirus 71 encephalitis is not uniformly fatal but causes severe morbidity is survivors[J].Pediatr Crit Care Med，2003，4(3)：377-381.

6 何時軍，陳棟，鄭曉群，等，腸道病毒71感染首發肺水腫與肺出血三例報告[J].中華兒科雜志，2012，46(7)：513-516.

7 鄧素貞.應激性高血糖對危重癥預后的影響[J].中國醫藥指南，2010，8(20)：39.

8 王健，王曉暉，邸墅，等.血糖控制與合并應激性高血糖危重癥患者預后的關系探討[J].臨床合理用藥，2012，5(6)：19-20.

9 隨素敏，都鵬飛.機械通氣治療重癥手足口病合并急性肺水腫19例臨床分析[J].安徽醫學，2009，30(3)：260- 261.

10 成怡冰，金志鵬，王琪，等.手足口病并神經源性肺水腫38例機械通氣治療分析[J].中國誤診學雜志，2010，10(24)：5985.

11 李國英，李潤青，張曉慧，等.腸道病毒71型和柯薩奇病毒A 組致手足口病臨床特點分析[J].中國全科醫學， 2012，15(4)：1271.

12 張水路.重癥手足口病并發神經源性肺水腫高危因素研究[J].中國全科醫學，2012，15(5)：1687.

13 李保強.手足口病的藥物治療進展[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19(6)：1064.

14 施志超，吳明東，丁汀，等.1例重癥手足口病合并病毒性腦炎患兒的藥學監護[J].中國藥師，2012，15(4)：546-547.