導航式服務在社區腦卒中患者中的應用

張亞奇，張振香，林蓓蕾，梅永霞，董瑞霞，謝俊房

腦卒中是危害人類健康和導致殘障的常見疾病之一，全球每年約有1 500萬新發腦卒中患者[1]，美國每年的腦卒中新發病例約為80萬[2]，我國的腦卒中發病率為36/10萬～441/10萬[3]，其造成的后遺癥會給患者帶來心理、生理上的障礙[4]，據統計，腦卒中患者中有75%遺留功能障礙，其中40%為重度殘障[5]。腦卒中致殘率高、死亡率高及復發率高的特點，決定了對腦卒中患者健康行為的引導是一項長期的任務[6]。由于經濟條件及醫療資源的限制，大約80%的腦卒中患者需要出院后在家完成后續的康復和護理工作[7]，而患者對疾病知識的了解不足[8]，使其對長期康復的獲取存在一定障礙。社區衛生服務中心作為腦卒中患者就診距離較近的醫療點，可幫助患者解決障礙，使其獲得長期衛生服務。導航式服務作為一種新的照護干預模式，能夠有效解決患者障礙，從而成為越來越多的專家研究的熱點。為了能夠更好地提供理論依據，使導航式服務能夠在我國推廣，現將其綜述如下。

1 導航式服務概述

1.1 導航式服務的起源 1989年美國癌癥協會針對低收入人群舉行了聽證會，發現貧困人群的癌癥護理需求因存在明顯障礙而無法得到滿足，這些障礙包括：(1)普遍存在的財政困難；(2)后勤方面的障礙；(3)社會與文化方面的障礙。據此，Freeman等[9-10]1990年在紐約哈林區實施了第一個導航式服務項目。此項目的應用使乳腺癌患者的5年生存率由39%上升至70%。自此以后，導航式服務項目在美國廣泛開展，并得到了政府、基金會和社區組織的支持。

1.2 導航式服務的定義 導航式服務最早應用于癌癥護理，最初是一種同伴引導模型，由志愿者幫助社交及經濟方面弱勢群體克服癌癥照護過程中所遇到的障礙[11]。2004年，Freeman[9]提出，導航式服務的重要功能在于使具有癌癥可疑癥狀的患者得到及時的診斷和治療。其提供的是一種助人型的支持系統，在醫療衛生系統不健全的情況下，減輕患者在尋求醫療照護過程中的負擔。2011年Freeman等[12]將導航式服務由癌癥推廣至慢性病范疇，提出導航式服務為癌癥患者以及慢性病患者提供照護策略，通過消除阻礙患者早期診斷和治療中的障礙，提高弱勢群體的疾病結局。導航式服務是一種以患者為中心的醫療交付模式，并作為一種向導，促進患者在照護系統中能夠被及時周轉[13]，服務的實施可從發現異常檢測結果開始，直至疾病的結局(康復、生存或生命結束)。

提供導航式服務的人員被稱為導航員(navigator)，不同地區及項目中導航員的身份有所差別，包括執業護士或護士、社工、健康教育者、診所工作人員、研究輔助人員等[14-17]。而在加拿大，導航員一般為具有一定臨床經驗的護士[18]。

導航式服務的重點在于解決障礙，服務的具體內容依賴于其發現的患者障礙及能夠采取的策略[19]。Freeman將導航式服務所解決的障礙歸結為5個方面，包括：(1)資金方面，多為醫療保險問題；(2)溝通方面，包括語言不通，文化差異及理解方面的問題；(3)醫療系統障礙，包括服務機構聯系不緊密，患者失約等；(4)心理方面的障礙，包括恐懼心理和對醫療人員的不信任心理；(5)其他方面，包括交通等后勤問題[20]。

1.3 導航員的工作內容 Parker等[21]將導航員提供的服務分為5類：(1)導航：包括解釋各項檢查的時間、地點和過程；詢問履行醫療預約的障礙，發現患者關心的問題；傾聽患者對治療的恐懼；討論下次預約時所需問的問題以及如何進行詢問。(2)促進：包括確定現有患者的確切位置并保證他們會履行醫療預約；協調溝通；整合信息；尋求合作。(3)維持：包括鑒別潛在需要導航服務的患者；構建工作網和轉診程序；評估患者障礙解決情況。(4)記錄及評估：包括記錄導航員在提供導航式服務時的行為。(5)其他非導航式服務工作內容。

1.4 導航式服務的內容結構

1.4.1 確定服務對象 導航式服務的實施一般針對的是患有單一疾病的患者[22]，并在該疾病的診斷、治療、康復等過程中有醫療方面的障礙。在確定服務對象時，可根據研究的納入標準，在患者同意的基礎上確定[23]，也可由醫師決定需要提供導航服務的患者類型[24]。

1.4.2 評估患者障礙 在進行干預前，導航者先跟患者進行接觸，確定患者在獲取衛生服務方面的障礙。導航者可通過面對面或者電話的形式對患者進行訪問[25]，訪問時間根據評估內容而定，約為30 min[26]，訪問可通過半結構化訪談的方式進行[27]。

1.4.3 確定干預措施 訪談后對患者描述的障礙進行分類[28]或對障礙程度進行分級[25]，醫師可根據患者情況向導航員提出自己的意見[24]。導航員根據患者障礙情況和本地資源，整合能夠解決患者障礙的資源與信息，制定導航措施，并確定干預的頻率和方式。

1.4.4 實施導航 導航措施制定后主要由導航員實施，也可與醫師及護士協作進行患者教育[28]等活動，在實施時指導患者與其配合，協同消除障礙。

2 社區腦卒中患者的導航式服務

導航式服務作為一項新穎而有效的消除患者獲取衛生服務障礙的方法在美國及加拿大等地掀起了極大的研究熱潮和資金投入。

Parker等[21]的研究顯示，長期在社區居住的腦卒中患者，很難單靠自己克服融入社區環境的障礙，患者自己出院后也很少有機會了解社區活動，只是以居家看電視等被動方式排遣無聊和孤獨，提示需要對社區腦卒中患者提供社區活動的信息途徑，并幫助患者參加活動，融入社區。

在加拿大的一項研究中，Egan等[29]將導航式服務應用于社區腦卒中患者及部分照顧者。在這項研究中，導航員為1名注冊職業治療師，其與每個患者和出席的照顧者進行1次以開放式提問為主導的訪談，探討他們近期最關心的健康保健問題。導航員將所得到的訪談信息進行整合，并制定出行動計劃。該計劃包括案例協調，為照顧者提供心理支持和健康咨詢支持，及時教育，輔導與陪伴。在這項研究中，共有35例腦卒中患者和26例照顧者，干預時間為4個月，導航員在干預時間內給患者提供1～8次的服務，并通過電話隨時掌握干預對象的新近醫療障礙。本次干預的結果表明，社區導航式服務能夠使患者更好地重返社會。

美國研究者Claiborne[30]對腦卒中患者進行了為期3個月的綜合協調干預，干預由1名具有碩士學位的社會工作者提供，其提供的服務包括：(1)心理健康評估和危機干預，1～2次簡單的咨詢服務和相關建議；(2)心理社會評估，教育，幫助和建議；(3)服務需求評估，服務協調，幫助和服務倡導；(4)對患者自我護理活動依從性的回顧、修訂、加強，問題解決及咨詢；(5)監控患者護理過程；(6)針對患者的問題向照顧者進行健康教育，提供簡單的患者/照顧者咨詢，對于照顧者所需要的支持進行評估和咨詢，并提供建議。這項研究共有33名腦卒中患者參加，在出院時被隨機分為干預組和對照組，兩組都接受常規后續治療，而干預組還另外接受綜合協調干預。這項研究中的綜合協調干預過程與導航式服務內容相符，并在Manderson等[31]對于導航者角色的系統綜述中作為一項導航式服務研究被納入。該研究結果發現，腦卒中患者的醫療利用率得到了提高，并能夠節省花費。

3 導航式服務的優點

3.1 以患者為中心 導航式服務是以患者為中心[11]的一種新的服務模式，導航的目的是使患者能夠從復雜的衛生保健系統中及時轉入下一步診治。在這個服務過程中以個體患者為服務對象，考慮每一位患者的醫療障礙并有針對性地給予解決措施。

3.2 促進醫患溝通 導航員的角色之一是陪同患者出席預約，輔導患者就其所關心的醫療問題進行詢問，及教育患者如何進行詢問，從而使患者在其他醫療工作者面前明確自己的問題[29]；有時導航員代替患者進行詢問，使患者能夠更便捷地得到自己想要的信息，也使醫患溝通更加有效。

3.3 促成患者健康行為 在導航式服務中，健康教育也是一個重要方面。導航員會根據患者目前所處的健康狀況，對患者進行針對性的教育及輔導，使患者能夠采取健康行為，避開危險因素，維持健康。

3.4 整合衛生保健系統 為了避免患者得不到連續的照護，導航式服務在衛生保健系統中起到提供無縫連接[11]的作用，把分散的衛生保健機構聯系起來，通過指引作用促進患者及時得到進一步照護，確保患者的照護過程能夠連續進行下去。

4 導航式服務在我國的應用啟示

導航式服務由美國發展而來，目前國內還沒有在這一方面進行研究，而社區腦卒中患者因認知、肢體、語言等方面的后遺癥，急需導航員為患者在社區康復時期給予引導，使患者出院后能夠及時進行社區康復，持續促進患者健康。但就我國的社區體系而言，導航式服務的引入需要在以下方面進行本土化改進。

4.1 導航員的角色可由社區護士承擔 我國社區護士的角色主要以二級預防角色為主，其中家訪是工作內容之一[32-33]。家訪過程中，社區護士能夠及時了解本社區患者的情況，且社區護士熟悉本地醫療系統和相關資源，具備醫療知識和技能，能夠為社區腦卒中患者提供導航式服務。但導航式服務是一種新的模式，需要對社區護士進行導航員的職責和工作內容的相關培訓。

4.2 將導航式服務融入連續護理中 導航式服務為患者解除醫療障礙，讓患者能夠及時接受醫療服務，可將其融入連續護理程序中。連續護理的目的在于讓患者能夠得到不間斷的護理，而導航式服務也以醫療無縫隙為目的，以導航式服務為引導進行連續護理，讓患者能夠在醫院、社區、家庭之間及時轉換，獲得不間斷無延遲的服務，且導航式服務能夠拓寬服務范圍，顧及患者生理、心理、社會等各個方面，讓患者更好地獲得醫療服務。

1 Mackay J，Mensah G.WHO publishes definitive atlas on global heart disease and stroke epidemic[J].Indian J Med Sci，2004，58(9)：405-406.

2 Brereton L，Carroll C，Barnston S.Interventions for adult family carers of people who have fad a stroke：a systematic review[J].Clin Rehabil，2007，21(10)，867-884.

3 方向華，王淳秀，梅利平.腦卒中流行病學研究進展[J].中華流行病學雜，2011，32(9)：847-853.

4 Roberts SE，Go Ldacre MJ.Case fatality rates after admission to hospital with stroke：linked database study[J].BMJ，2003，326(7382)：193-194.

5 孟娜，周艷，段雙，等.康復期腦血栓患者社區護理的研究現狀[J].護理研究，2011，25(5)：1317-1318.

6 張海燕，李鐵軍，林秀芝，等.我國社區卒中護理工作現狀[J].護理實踐與研究，2011，8(19)：115-117.

7 Anderson C，Linto J，Stewart-Wynne EG.A population based assessment of the impact and burden of catering for long-term stroke survivors[J].Stroke，1995，26(2)：843-849.

8 段思羽.腦卒中健康教育研究進展[J].全科護理，2010，8(8C)：2219-2221.

9 Freeman HP.A model patient navigator program[J].Oncology Issues，2004，19：44-46.

10 Freeman HP，Chu KC.Determinants of cancer disparities：barriers to cancer screening，diagnosis，and treatment[J].Surg Oncol Clin N Am，2005，14(4)：655-669.

11 Fillion L，Cook S，Veillette AM.Professional navigation framework：elaboration and validation in a Canadian context oncol [J].Nurs Forum，2012，39(1)：58-69.

12 Freeman HP，Rodriguez RL.History and principles of patient navigation[J].Cancer，2011，117(15 Suppl)：3539-3542.

13 Freeman HP.The origin，evolution，and principles of patient navigation[J].Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，2012，21(10)：1614-1617.

14 Ell K，Vourlekis B，Xie B，et al.Cancer treatment adherence among low-income women with breast or gynecologic cancer：a randomized controlled trial of patient navigation[J].Cancer，2009，115(19)：4606-4615.

15 Rahm AK，Sukhanova A，Ellis J，et al.Increasing utilization of cancer genetic counseling services using a patient navigation model[J].J Genet Couns，2007，16(2)：171-177.

16 Ferrante JM，Chen PH，Kim S.The effect of patient navigation on time to diagnosis，anxiety，and satisfaction in urban minority women with abnormal mammograms：a randomized controlled trial[J].J Urban Health，2008，85(1)：114-124.

17 Schwaderer KA，Itano JK.Bridging the healthcare divide with patient navigation：development of a research program to address disparities[J].Clin J Oncol Nurs，2007，11(5)：633-639.

18 Walkinshaw E.Patient navigators becoming the norm in Canada[J].CMAJ，2011，183(15)：1109-1110.

19 Dohan D，Schrag D.Using navigators to improve care of underserved patients：current practices and approaches[J].Cancer，2005，104(4)：848-855.

20 Harold P.Freeman Patient Navigation Institute[EB/OL].http：//www.hpfreemanpni.org/.

21 Parker VA，Clark JA，Leyson J，et al.Patient navigation：development of a protocol for describing what navigators do[J].Health Serv Res，2010，45(2)：514-531.

22 Battaglia TA，McCloskey L，Caron SE，et al.Feasibility of chronic disease patient navigation in an urban primary care practice[J].J Ambul Care Manage，2012，35(1)：38-49.

23 Christie J，Itzkowitz S，Lihau-Nkanza I，et al.A randomized controlled trial using patient navigation to increase colonoscopy screening among low-income minorities[J].J Natl Med Assoc，2008，100(3)：278-284.

24 Ferrante JM，Cohen DJ，Crosson JC.Translating the patient navigator approach to meet the needs of primary care[J].J Am Board Fam Med，2010，23(6)：736-744.

25 Guadagnolo BA，Boylan A，Sargent M，et al.Patient navigation for American Indians undergoing cancer treatment：utilization and impact on care delivery in a regional health care center[J].Cancer，2011，117(12)：2754-2761.

26 Ell K，Vourlekis B，Lee PJ，et al.Patient navigation and case management following an abnormal mammogram:a randomized clinical trial[J].Prev Med，2007，44(1)：26-33.

27 Hendren S，Griggs JJ，Epstein RM，et al.Study protocol：a randomized controlled trial of patient navigation-activation to reduce cancer health disparities[J].BMC Cancer，2010，10：551.

28 Petereit DG，Molloy K，Reiner ML，et al.Establishing a patient navigator program to reduce cancer disparities in the American Indian communities of Western South Dakota：initial observations and results[J].Cancer Control，2008，15(3)：254-259.

29 Egan M，Anderson S，McTaggart J.Community navigation for stroke survivors and their care partners：description and evaluation[J].Top Stroke Rehabil，2010，17(3)：183-190.

30 Claiborne N.Efficiency of a care coordination model：a randomized study with stroke patients[J].Research on Social Work Practice，2006，16(1)：57-66.

31 Manderson B，McMurray J，Piraino E，et al.Navigation roles support chronically ill older adults through healthcare transitions： a systematic review of the literature[J].Health Soc Care Community，2012，20(2)：113-127.

32 李春玉，金勝姬.國內外社區護理的現狀及其發展方向[J].中華護理雜志，2004，39(6)：475- 477.

33 彭歆，安力彬，李文濤.城市社區護理績效評價指標體系的構建研究[J].中國全科醫學，2013，16(1)：18-21.