臨床信息系統(tǒng)的優(yōu)化與應(yīng)用

李桃，張漢雄，曹斌，柯磊

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院東院計(jì)算機(jī)中心，上海 201306

臨床信息系統(tǒng)的優(yōu)化與應(yīng)用

李桃，張漢雄，曹斌，柯磊

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院東院計(jì)算機(jī)中心，上海 201306

本文闡述我院從專業(yè)化、規(guī)范化、智能化、體系化4個(gè)方面對(duì)臨床信息系統(tǒng)（CIS）進(jìn)行了優(yōu)化，分析了優(yōu)化后的實(shí)施效果。實(shí)踐證明，全面整合臨床路徑、電子病歷、護(hù)理病歷、電子申請(qǐng)單、抗生素管理與控制、醫(yī)院感染管理等多個(gè)臨床子系統(tǒng)，對(duì)于優(yōu)化系統(tǒng)功能和體系架構(gòu)，簡(jiǎn)化操作流程和統(tǒng)計(jì)分析等效果明顯，進(jìn)一步提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平。

臨床信息系統(tǒng)；臨床路徑；電子病歷；信息整合；醫(yī)院信息系統(tǒng)

0 前言

臨床信息系統(tǒng)（Clinical Information System，CIS）是利用計(jì)算機(jī)軟硬件技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)對(duì)病人信息進(jìn)行采集、存儲(chǔ)、傳輸、處理、展現(xiàn)，以提高醫(yī)療質(zhì)量為目的的信息系統(tǒng)。其作用是支持臨床活動(dòng)、規(guī)范臨床診療流程、采集和處理臨床診療信息，并支持臨床咨詢、臨床輔助決策等，從而提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)[1]。

從醫(yī)院管理的內(nèi)涵來(lái)看，CIS是本質(zhì)和核心，醫(yī)院管理的根本是圍繞病人的診療過(guò)程展開(kāi)的，醫(yī)院的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益主要來(lái)自于這個(gè)過(guò)程。與醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）相比，CIS定位于面向臨床醫(yī)療管理，以病人為中心，以基于醫(yī)學(xué)知識(shí)的醫(yī)療過(guò)程處理為基本管理單元，以醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員為服務(wù)對(duì)象，以提高醫(yī)療質(zhì)量、實(shí)現(xiàn)醫(yī)院最大效益為目的。

1 背景

隨著國(guó)家醫(yī)改政策的逐步推進(jìn)，醫(yī)院信息化建設(shè)的重點(diǎn)正在從管理業(yè)務(wù)不斷地向臨床業(yè)務(wù)方向轉(zhuǎn)移。特別是最近幾年，國(guó)家相關(guān)政策及標(biāo)準(zhǔn)陸續(xù)出臺(tái)，從2009年的架構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)到2010年的電子病歷（EMR）功能規(guī)范，到2011年的EMR應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)，再到2012年的基于EMR的醫(yī)院信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范，都對(duì)CIS的建設(shè)提出了更高要求，同時(shí)也為醫(yī)院的臨床信息化建設(shè)指出了方向。

在優(yōu)化醫(yī)院CIS的探索中發(fā)現(xiàn)，基于國(guó)家政策及醫(yī)院管理需求逐漸建設(shè)起來(lái)的臨床系統(tǒng)各模塊，多以子系統(tǒng)為單位分散實(shí)施，如臨床路徑、住院醫(yī)生站、EMR、電子申請(qǐng)單等都是單獨(dú)的數(shù)據(jù)庫(kù)和程序，各模塊之間多以接口的方式集成，給臨床使用者帶來(lái)諸多不便。同時(shí)系統(tǒng)之間的大量接口，使任一子系統(tǒng)改造升級(jí)的成本較高、周期較長(zhǎng)，在缺乏統(tǒng)一的監(jiān)控機(jī)制的框架下，系統(tǒng)整體的安全性和穩(wěn)定性也難以預(yù)測(cè)和控制，不易于管理[2]。

2 優(yōu)化與應(yīng)用

針對(duì)上述問(wèn)題，結(jié)合我院臨床專家的反饋意見(jiàn)和信息化項(xiàng)目的具體實(shí)施情況，從以下4個(gè)方面對(duì)CIS進(jìn)行優(yōu)化。

2.1 專業(yè)化優(yōu)化

一方面全面完善CIS的功能，使CIS成為臨床工作人員的應(yīng)用工具。對(duì)臨床路徑、EMR、護(hù)理病歷、電子申請(qǐng)單、抗生素管理與控制、醫(yī)院感染管理等多個(gè)臨床子系統(tǒng)進(jìn)行全面整合，使其成為一個(gè)有機(jī)整體。具體應(yīng)用包括界面整合和數(shù)據(jù)整合。界面整合是在不改變?cè)凶酉到y(tǒng)工作模式的前提下，將用戶的各子系統(tǒng)界面整合在一起，單擊登錄，用戶只需要輸入1次用戶名和密碼，即可在同一界面里進(jìn)行操作，并且界面統(tǒng)一采用Office風(fēng)格，易于切換和操作。數(shù)據(jù)整合是以EMR和臨床路徑知識(shí)庫(kù)為核心，對(duì)全部臨床數(shù)據(jù)后臺(tái)進(jìn)行整合，使得CIS內(nèi)的任何1個(gè)子系統(tǒng)完全開(kāi)放，并可以調(diào)用其他子系統(tǒng)的數(shù)據(jù)。

另一方面是使CIS的整個(gè)操作流程通暢，應(yīng)用更加人性化。例如醫(yī)囑是電子的，那么會(huì)診也相應(yīng)采用電子流轉(zhuǎn)，這樣整個(gè)流程就是通暢和人性化的。盡可能將復(fù)雜的流程簡(jiǎn)化，具體應(yīng)用采取強(qiáng)大的模糊查詢匹配功能，藥品商品名、通用名任意檢索。操作流程上將科室可用臨床路徑、診療方案預(yù)定義好，無(wú)明確診療方案的可選擇常規(guī)治療模式。

通過(guò)實(shí)踐，我院原有的多個(gè)臨床子系統(tǒng)逐個(gè)登錄大約需要19 s，優(yōu)化整合后登錄只需要12 s，縮短了37%；數(shù)據(jù)調(diào)閱的響應(yīng)時(shí)間由原來(lái)2 s縮短到即時(shí)響應(yīng)。實(shí)踐證明，這種專業(yè)化優(yōu)化十分有效，臨床醫(yī)生的大量工作在CIS中完成，更符合醫(yī)生的思維和工作習(xí)慣，錄入檢驗(yàn)、檢查申請(qǐng)單后可以自動(dòng)生成相關(guān)的醫(yī)囑信息，明顯提高了醫(yī)生的工作效率、減少了錄入差錯(cuò)。

2.2 規(guī)范化優(yōu)化

讓醫(yī)院管理者及醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、院感、病案等工作人員以CIS為臨床管理工具，實(shí)現(xiàn)臨床質(zhì)量、臨床規(guī)范信息化管理，從而提高效率，簡(jiǎn)化診療流程。具體應(yīng)用包含臨床路徑管理、抗菌藥物管理、醫(yī)院感染管理、單病種管理、病歷質(zhì)控管理等。事前管理人員制定模板、設(shè)置規(guī)則，臨床醫(yī)生獲得任務(wù)提醒、時(shí)限控制；事中管理人員實(shí)時(shí)監(jiān)控、建立問(wèn)題登記和反饋，臨床醫(yī)生進(jìn)行規(guī)則校驗(yàn)、問(wèn)題答復(fù)，并在使用過(guò)程中實(shí)時(shí)受控；事后管理人員進(jìn)行質(zhì)控評(píng)分、統(tǒng)計(jì)報(bào)表，臨床醫(yī)生可不斷改進(jìn)和提升。同時(shí)，在容易出錯(cuò)的環(huán)節(jié)增加邏輯校驗(yàn)、預(yù)判提醒，例如病歷內(nèi)容可根據(jù)性別設(shè)定，抗菌藥物用藥等級(jí)的控制、圍手術(shù)期的用藥推薦、病史書(shū)寫的規(guī)范性提醒，院內(nèi)感染和傳染病報(bào)告卡的填寫提醒以及病歷評(píng)分、自動(dòng)評(píng)級(jí)、時(shí)限提醒等。

為了使高層的領(lǐng)導(dǎo)和決策者可以及時(shí)、快速地瀏覽各類數(shù)據(jù)信息，做出準(zhǔn)確、有效的決策，我院還優(yōu)化了院長(zhǎng)決策支持系統(tǒng)和科主任查詢系統(tǒng)，對(duì)HIS中的數(shù)據(jù)進(jìn)行更高層次的利用，不僅從HIS中獲取費(fèi)用相關(guān)的數(shù)據(jù)，還將CIS系統(tǒng)中較為關(guān)注的臨床數(shù)據(jù)合并進(jìn)來(lái)，轉(zhuǎn)化為具有潛在效用并易于理解的信息，產(chǎn)生預(yù)測(cè)性結(jié)果報(bào)告，達(dá)到輔助決策的目的。另外，優(yōu)化后的系統(tǒng)細(xì)化了業(yè)務(wù)分析、收入分析、醫(yī)保分析、藥品分析、手術(shù)分析等統(tǒng)計(jì)功能，通過(guò)多種數(shù)據(jù)圖形式更加直觀地顯示統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

通過(guò)實(shí)踐，臨床工作人員的差錯(cuò)率大大減少，輔助決策的效果十分明顯，決策的科學(xué)性提高，醫(yī)院管理者做出決策所需的時(shí)間減少。

2.3 智能化優(yōu)化

使CIS成為臨床科研人員的科研工具，輔助開(kāi)展臨床專科專病、臨床輔助診斷等方面的研究。具體應(yīng)用主要是臨床路徑知識(shí)庫(kù)、抗菌藥物規(guī)則知識(shí)庫(kù)以及電子病歷中鑒別診斷和輔助診斷的應(yīng)用。CIS以臨床數(shù)據(jù)應(yīng)用庫(kù)和臨床知識(shí)庫(kù)為核心，通過(guò)規(guī)則定義、規(guī)則引擎的觸發(fā)，形成智能規(guī)則知識(shí)庫(kù)，并通過(guò)數(shù)據(jù)采集與過(guò)濾、業(yè)務(wù)處理、知識(shí)庫(kù)過(guò)濾，形成臨床行為規(guī)范監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)庫(kù)，便于統(tǒng)計(jì)分析和監(jiān)控管理。將積累的臨床數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)提煉和總結(jié)后轉(zhuǎn)化成有價(jià)值的知識(shí)庫(kù)，這是CIS未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)[3-5]。

通過(guò)實(shí)踐，我院利用總院現(xiàn)有的臨床路徑電子化數(shù)據(jù)，參照總院108個(gè)病種的臨床路徑知識(shí)庫(kù)，導(dǎo)入相關(guān)規(guī)則，進(jìn)行了內(nèi)容抽取，建立了一個(gè)初步的臨床路徑知識(shí)庫(kù)模型，并將該模型與CIS集成。現(xiàn)我院臨床路徑的完成率已增長(zhǎng)到97%，增長(zhǎng)了3%。

2.4 體系化優(yōu)化

這一優(yōu)化是圍繞醫(yī)院信息化管理展開(kāi)的，體現(xiàn)在遵循行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、搭建優(yōu)良架構(gòu)、優(yōu)化CIS體系、支持信息化可持續(xù)發(fā)展。考慮到國(guó)家政策的逐步發(fā)展和完善，CIS必然會(huì)向區(qū)域性新系統(tǒng)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)數(shù)據(jù)共享[6-8]。然而區(qū)域性的系統(tǒng)是一項(xiàng)非常復(fù)雜的工程，因此CIS必須在系統(tǒng)的兼容性、可擴(kuò)展性、數(shù)據(jù)字典和數(shù)據(jù)傳輸接口的標(biāo)準(zhǔn)化方面進(jìn)行優(yōu)化，滿足體系架構(gòu)優(yōu)良、可持續(xù)發(fā)展的要求。

具體應(yīng)用采用支持多種國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，將單數(shù)據(jù)庫(kù)、單服務(wù)器模式擴(kuò)展為支持多數(shù)據(jù)庫(kù)、多服務(wù)器模式。這種優(yōu)化極大地降低了各環(huán)節(jié)的工作難度和復(fù)雜度，可以直接擴(kuò)展其他功能模塊，系統(tǒng)響應(yīng)快、可靠性高、安全隱患較低。通過(guò)實(shí)踐，我院優(yōu)化后的CIS從準(zhǔn)備到上線歷時(shí)約2個(gè)月，與分散上線相比，縮短了至少半個(gè)月的時(shí)間。

3 總結(jié)

在醫(yī)院注重臨床業(yè)務(wù)水平提高的同時(shí)，CIS的改善迫在眉睫。通過(guò)對(duì)我院CIS的優(yōu)化，臨床子系統(tǒng)的登錄時(shí)間縮短了37%，數(shù)據(jù)調(diào)閱即時(shí)響應(yīng)，臨床路徑的完成率增長(zhǎng)了3%。優(yōu)化后的CIS建立起以病人為中心的醫(yī)療信息整合平臺(tái)，為醫(yī)務(wù)人員提供了統(tǒng)一方便的信息訪問(wèn)環(huán)境，達(dá)到了信息資源共享，促進(jìn)了醫(yī)院內(nèi)部信息流的通暢，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及管理水平。

[1] 賀建軍,陳衍,韓晟,等．醫(yī)院信息化建設(shè)中的幾個(gè)問(wèn)題[J]．中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2012,27(5):76-78．

[2] 石德光,王景明,李永申,等．電子病歷在數(shù)字化醫(yī)院中的應(yīng)用[J]．解放軍醫(yī)院管理雜志,2010,(2):140-141．

[3] 鄭西川,于廣軍,譚申生,等．臨床路徑電子化與臨床知識(shí)庫(kù)建設(shè)實(shí)踐[J]．中國(guó)醫(yī)院,2012,16(2):29-31．

[4] 孫鐵,李偉揚(yáng),林鴻,等．實(shí)施臨床路徑管理的影響因素分析及干預(yù)對(duì)策的思考[J]．中國(guó)醫(yī)院,2012,(4):48-49．

[5] 吳允真,鄭西川,胡艷峰,等．面向知識(shí)管理的信息集成與臨床路徑軟件應(yīng)用實(shí)踐[J]．中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué),2011,6(4):67-70．

[6] 鄭西川,于廣軍,吳剛,等．面向區(qū)域醫(yī)療協(xié)同的臨床路徑診療決策知識(shí)庫(kù)平臺(tái)模型[J]．中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué),2009,4(5):23-26．

[7] 楊霜英,于京杰,吳艷君,等．醫(yī)院移動(dòng)臨床信息系統(tǒng)的研究及應(yīng)用[J]．中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2011,26(10):44-45,50．

[8] 陳金雄．"臨床信息系統(tǒng)"的應(yīng)用與發(fā)展[J]．中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué),2007, 2(2):36-38．

Optimization and Application of Clinical Information System

LI Tao, ZHANG Han-xiong, CAO Bin, KE Lei
Computer Center, Shanghai Sixth People's Hospital East Campus Affiliated to Shanghai Jiaotong University, Shanghai 201306, China

The East Campus of Shanghai sixth People's Hospital is exemplified in this paper to demonstrate the hospital's successful optimization of CIS (Clinical Information System) fromthe perspectives of professionalization, standardization, intelligentization and systematization. Through analysis of the achievements resulting fromCIS optimization, the practice proves that the all-round integration of multiple clinical sub-systems (clinical pathway, electronic medical records, nursing care records, electronic application form, antibiotic management & control and hospital infection management included) contributes greatly to optimizing the function and structure of CIS and simplifying the operation procedures. As a consequence, quality of medical service has been further enhanced and the management gets promoted into a high level.

clinical information system; clinical pathway; electronic medical records; information integration; hospital information system

R197.324

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.01.026

1674-1633(2014)01-0085-02

2013-05-02

上海市2011信息化發(fā)展專項(xiàng)基金項(xiàng)目（20110047）。

作者郵箱：70588073@qq.com