臨床信息系統的優化與應用

李桃，張漢雄，曹斌，柯磊

上海交通大學附屬第六人民醫院東院計算機中心，上海 201306

臨床信息系統的優化與應用

李桃，張漢雄，曹斌，柯磊

上海交通大學附屬第六人民醫院東院計算機中心，上海 201306

本文闡述我院從專業化、規范化、智能化、體系化4個方面對臨床信息系統（CIS）進行了優化，分析了優化后的實施效果。實踐證明，全面整合臨床路徑、電子病歷、護理病歷、電子申請單、抗生素管理與控制、醫院感染管理等多個臨床子系統，對于優化系統功能和體系架構，簡化操作流程和統計分析等效果明顯，進一步提升了醫療服務質量和管理水平。

臨床信息系統；臨床路徑；電子病歷；信息整合；醫院信息系統

0 前言

臨床信息系統（Clinical Information System，CIS）是利用計算機軟硬件技術、網絡通訊技術對病人信息進行采集、存儲、傳輸、處理、展現，以提高醫療質量為目的的信息系統。其作用是支持臨床活動、規范臨床診療流程、采集和處理臨床診療信息，并支持臨床咨詢、臨床輔助決策等，從而提供優質、高效的醫療服務[1]。

從醫院管理的內涵來看，CIS是本質和核心，醫院管理的根本是圍繞病人的診療過程展開的，醫院的社會和經濟效益主要來自于這個過程。與醫院信息系統（Hospital Information System，HIS）相比，CIS定位于面向臨床醫療管理，以病人為中心，以基于醫學知識的醫療過程處理為基本管理單元，以醫院的醫務人員為服務對象，以提高醫療質量、實現醫院最大效益為目的。

1 背景

隨著國家醫改政策的逐步推進，醫院信息化建設的重點正在從管理業務不斷地向臨床業務方向轉移。特別是最近幾年，國家相關政策及標準陸續出臺，從2009年的架構標準到2010年的電子病歷（EMR）功能規范，到2011年的EMR應用水平分級評價，再到2012年的基于EMR的醫院信息平臺技術規范，都對CIS的建設提出了更高要求，同時也為醫院的臨床信息化建設指出了方向。

在優化醫院CIS的探索中發現，基于國家政策及醫院管理需求逐漸建設起來的臨床系統各模塊，多以子系統為單位分散實施，如臨床路徑、住院醫生站、EMR、電子申請單等都是單獨的數據庫和程序，各模塊之間多以接口的方式集成，給臨床使用者帶來諸多不便。同時系統之間的大量接口，使任一子系統改造升級的成本較高、周期較長，在缺乏統一的監控機制的框架下，系統整體的安全性和穩定性也難以預測和控制，不易于管理[2]。

2 優化與應用

針對上述問題，結合我院臨床專家的反饋意見和信息化項目的具體實施情況，從以下4個方面對CIS進行優化。

2.1 專業化優化

一方面全面完善CIS的功能，使CIS成為臨床工作人員的應用工具。對臨床路徑、EMR、護理病歷、電子申請單、抗生素管理與控制、醫院感染管理等多個臨床子系統進行全面整合，使其成為一個有機整體。具體應用包括界面整合和數據整合。界面整合是在不改變原有子系統工作模式的前提下，將用戶的各子系統界面整合在一起，單擊登錄，用戶只需要輸入1次用戶名和密碼，即可在同一界面里進行操作，并且界面統一采用Office風格，易于切換和操作。數據整合是以EMR和臨床路徑知識庫為核心，對全部臨床數據后臺進行整合，使得CIS內的任何1個子系統完全開放，并可以調用其他子系統的數據。

另一方面是使CIS的整個操作流程通暢，應用更加人性化。例如醫囑是電子的，那么會診也相應采用電子流轉，這樣整個流程就是通暢和人性化的。盡可能將復雜的流程簡化，具體應用采取強大的模糊查詢匹配功能，藥品商品名、通用名任意檢索。操作流程上將科室可用臨床路徑、診療方案預定義好，無明確診療方案的可選擇常規治療模式。

通過實踐，我院原有的多個臨床子系統逐個登錄大約需要19 s，優化整合后登錄只需要12 s，縮短了37%；數據調閱的響應時間由原來2 s縮短到即時響應。實踐證明，這種專業化優化十分有效，臨床醫生的大量工作在CIS中完成，更符合醫生的思維和工作習慣，錄入檢驗、檢查申請單后可以自動生成相關的醫囑信息，明顯提高了醫生的工作效率、減少了錄入差錯。

2.2 規范化優化

讓醫院管理者及醫務、質控、院感、病案等工作人員以CIS為臨床管理工具，實現臨床質量、臨床規范信息化管理，從而提高效率，簡化診療流程。具體應用包含臨床路徑管理、抗菌藥物管理、醫院感染管理、單病種管理、病歷質控管理等。事前管理人員制定模板、設置規則，臨床醫生獲得任務提醒、時限控制；事中管理人員實時監控、建立問題登記和反饋，臨床醫生進行規則校驗、問題答復，并在使用過程中實時受控；事后管理人員進行質控評分、統計報表，臨床醫生可不斷改進和提升。同時，在容易出錯的環節增加邏輯校驗、預判提醒，例如病歷內容可根據性別設定，抗菌藥物用藥等級的控制、圍手術期的用藥推薦、病史書寫的規范性提醒，院內感染和傳染病報告卡的填寫提醒以及病歷評分、自動評級、時限提醒等。

為了使高層的領導和決策者可以及時、快速地瀏覽各類數據信息，做出準確、有效的決策，我院還優化了院長決策支持系統和科主任查詢系統，對HIS中的數據進行更高層次的利用，不僅從HIS中獲取費用相關的數據，還將CIS系統中較為關注的臨床數據合并進來，轉化為具有潛在效用并易于理解的信息，產生預測性結果報告，達到輔助決策的目的。另外，優化后的系統細化了業務分析、收入分析、醫保分析、藥品分析、手術分析等統計功能，通過多種數據圖形式更加直觀地顯示統計結果。

通過實踐，臨床工作人員的差錯率大大減少，輔助決策的效果十分明顯，決策的科學性提高，醫院管理者做出決策所需的時間減少。

2.3 智能化優化

使CIS成為臨床科研人員的科研工具，輔助開展臨床專科專病、臨床輔助診斷等方面的研究。具體應用主要是臨床路徑知識庫、抗菌藥物規則知識庫以及電子病歷中鑒別診斷和輔助診斷的應用。CIS以臨床數據應用庫和臨床知識庫為核心，通過規則定義、規則引擎的觸發，形成智能規則知識庫，并通過數據采集與過濾、業務處理、知識庫過濾，形成臨床行為規范監控數據庫，便于統計分析和監控管理。將積累的臨床數據經過提煉和總結后轉化成有價值的知識庫，這是CIS未來的發展趨勢[3-5]。

通過實踐，我院利用總院現有的臨床路徑電子化數據，參照總院108個病種的臨床路徑知識庫，導入相關規則，進行了內容抽取，建立了一個初步的臨床路徑知識庫模型，并將該模型與CIS集成。現我院臨床路徑的完成率已增長到97%，增長了3%。

2.4 體系化優化

這一優化是圍繞醫院信息化管理展開的，體現在遵循行業標準、搭建優良架構、優化CIS體系、支持信息化可持續發展。考慮到國家政策的逐步發展和完善，CIS必然會向區域性新系統發展，實現區域內數據共享[6-8]。然而區域性的系統是一項非常復雜的工程，因此CIS必須在系統的兼容性、可擴展性、數據字典和數據傳輸接口的標準化方面進行優化，滿足體系架構優良、可持續發展的要求。

具體應用采用支持多種國際標準，將單數據庫、單服務器模式擴展為支持多數據庫、多服務器模式。這種優化極大地降低了各環節的工作難度和復雜度，可以直接擴展其他功能模塊，系統響應快、可靠性高、安全隱患較低。通過實踐，我院優化后的CIS從準備到上線歷時約2個月，與分散上線相比，縮短了至少半個月的時間。

3 總結

在醫院注重臨床業務水平提高的同時，CIS的改善迫在眉睫。通過對我院CIS的優化，臨床子系統的登錄時間縮短了37%，數據調閱即時響應，臨床路徑的完成率增長了3%。優化后的CIS建立起以病人為中心的醫療信息整合平臺，為醫務人員提供了統一方便的信息訪問環境，達到了信息資源共享，促進了醫院內部信息流的通暢，提高了醫療服務質量及管理水平。

[1] 賀建軍,陳衍,韓晟,等．醫院信息化建設中的幾個問題[J]．中國醫療設備,2012,27(5):76-78．

[2] 石德光,王景明,李永申,等．電子病歷在數字化醫院中的應用[J]．解放軍醫院管理雜志,2010,(2):140-141．

[3] 鄭西川,于廣軍,譚申生,等．臨床路徑電子化與臨床知識庫建設實踐[J]．中國醫院,2012,16(2):29-31．

[4] 孫鐵,李偉揚,林鴻,等．實施臨床路徑管理的影響因素分析及干預對策的思考[J]．中國醫院,2012,(4):48-49．

[5] 吳允真,鄭西川,胡艷峰,等．面向知識管理的信息集成與臨床路徑軟件應用實踐[J]．中國數字醫學,2011,6(4):67-70．

[6] 鄭西川,于廣軍,吳剛,等．面向區域醫療協同的臨床路徑診療決策知識庫平臺模型[J]．中國數字醫學,2009,4(5):23-26．

[7] 楊霜英,于京杰,吳艷君,等．醫院移動臨床信息系統的研究及應用[J]．中國醫療設備,2011,26(10):44-45,50．

[8] 陳金雄．"臨床信息系統"的應用與發展[J]．中國數字醫學,2007, 2(2):36-38．

Optimization and Application of Clinical Information System

LI Tao, ZHANG Han-xiong, CAO Bin, KE Lei
Computer Center, Shanghai Sixth People's Hospital East Campus Affiliated to Shanghai Jiaotong University, Shanghai 201306, China

The East Campus of Shanghai sixth People's Hospital is exemplified in this paper to demonstrate the hospital's successful optimization of CIS (Clinical Information System) fromthe perspectives of professionalization, standardization, intelligentization and systematization. Through analysis of the achievements resulting fromCIS optimization, the practice proves that the all-round integration of multiple clinical sub-systems (clinical pathway, electronic medical records, nursing care records, electronic application form, antibiotic management & control and hospital infection management included) contributes greatly to optimizing the function and structure of CIS and simplifying the operation procedures. As a consequence, quality of medical service has been further enhanced and the management gets promoted into a high level.

clinical information system; clinical pathway; electronic medical records; information integration; hospital information system

R197.324

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.01.026

1674-1633(2014)01-0085-02

2013-05-02

上海市2011信息化發展專項基金項目（20110047）。

作者郵箱：70588073@qq.com