探索有效的醫院醫保管理模式

劉海蓉郝玉春孫超偉

1.青島市腫瘤醫院財務科，山東青島266042；2.青島市中心醫院財務科，山東青島266042

探索有效的醫院醫保管理模式

劉海蓉1郝玉春2孫超偉1

1.青島市腫瘤醫院財務科，山東青島266042；2.青島市中心醫院財務科，山東青島266042

全民醫保給醫院帶來了巨大的挑戰，面對競爭激烈的醫療市場、醫療保險經辦機構的嚴格監管，醫院醫保管理的難度加大。如何將各項醫保政策貫徹落實，正確的傳遞給參保患者，規范醫院醫保管理，提高醫療質量，保證醫療安全，做到既為參保患者提供良好的醫療服務，又兼顧“醫、保、患”三方的共同利益，通過對新環境的分析，探索一條適合醫院發展的醫保管理新模式，以達到全面提升醫院醫保管理的目的。

醫保管理模式；有效；提升管理水平

1998年，我國政府頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，開始在全國建立城鎮職工基本醫療保險制度。基本醫療保險制度是社會保障制度的重要組成部分，是一項民生工程，涉及到廣大群眾的切身利益，關系到社會和諧發展和穩定。隨著醫保覆蓋面的不斷擴大，基本醫療保障制度已全面覆蓋城鄉居民，據人力資源和社會保障部統計，截至2012年底，我國參加城鎮基本醫療保險人數為53641萬人；新農合制度自2003年開始試點，到2008年實現了全面覆蓋，參合人口數從試點初期的0.8億逐年穩步增長至2012年末近9億。醫院作為醫療服務提供方，在全民醫保進程中扮演著十分重要的角色，承擔著重大的歷史使命。如何將各項醫保政策貫徹落實，正確的傳遞給參保患者，如何規范醫院醫保管理，提高醫療質量，保證醫療安全，做到既要為參保患者提供良好的醫療服務，又要兼顧“醫、保、患”三方的共同利益，成為醫院面臨的重要課題。面對新的挑戰，醫院應從面臨的醫保管理新環境分析，探索一條適合醫院發展的醫保管理新模式。

1 醫保給醫院帶來的諸多影響

1.1 競爭更加激烈

①全民醫保的情況下，醫療市場需求增大，2012年職工基本醫療保險享受醫療服務總人次達12.3億人次，城鎮居民基本醫療保險享受醫療服務總人次達2.3億人次，巨大的發展空間，包括民營醫療企業的醫療單位也都參與到激烈的醫療市場競爭中來。截至2012年底，全國定點醫療機構達12.1萬家，比上年末增加2.4萬家；定點零售藥店15.2萬家，比上年末增加1.6萬家。

②人們的擇醫行為改變。公費醫療時代，實行指定定點醫療機構就醫的辦法，醫療機構無需擔憂病源問題，不出門就有患者上門就醫，而實行醫保以后，將選擇權交給了參保人自身，參保人員可自由選擇定點醫療機構，所以醫療機構的醫療質量、服務質量等直接決定了醫療機構的就診數量，迫使醫院加強自身管理，提高市場占有額。

1.2 監管嚴格，控費難度大

①醫保費用成為醫院收入的主要來源，來自社會各方的監督控制也更加嚴格，管理機構的行政壟斷，對醫院的醫療行為起到了制約的作用，也加大了醫院的管理難度和管理成本。

②2012年我國職工基本醫療保險住院醫療費用中統籌基金次均支付6522元，比上年增長6.7%，政策范圍內住院醫療費用基金支付比例為81%；城鎮居民基本醫療保險住院醫療費用中基金次均支付3081元，比上年增長6.6%，政策范圍內住院醫療費用基金支付比例為64%，醫療保險基金的支付比例逐年增長，要求醫療保險經辦機構不斷加大對醫療機構的監管力度，醫院面臨著巨大的挑戰。醫療保險經辦機構日常不定時抽查、定期督查、半年及年度綜合檢查，發現違法違規行為，對醫院進行幾倍甚至數十倍的處罰，雖然遏制了醫療費用的過快增長，但超定額部分的費用全部由醫院來承擔。

③醫保中心、參保患者和醫療機構組成了三個互相關聯的利益主體。參保患者追求醫療服務的最優化，醫療機構追求獲得利益的最大化。醫保基金也因此存在著不斷增長的支出風險。參保患者和醫院套取醫保基金、醫務人員獲得藥品回扣、誘導患者過度醫療消費等違法現象也時有發生。

1.3 醫保管理難度加大

①全民醫保，所有的就醫者都是參保人員，由于參保人員身份的不同，醫院就要面對不同的經辦機構，給醫院執行醫保政策帶來一定的困難。參保的城鎮職工，有關基本醫療保險問題的經辦機構是當地醫療保險機構，執行統一的醫保政策，而新農合參保人員的經辦機構是各區市新農合管理辦公室，其政策規定也是各區市執行各區市的，各自都有針對各自地區的政策，造成各區市醫保病種、報銷比例都存在差異。

②在一定時期，一定歷史階段，醫療保險是適應時代要求的，而當社會進步與經濟發展進入另一個更高層次時，原有的、傳統的醫療保險便已不再符合社會經濟發展要求了，表現出其自身的滯后性，這種滯后性弄不好就可能成為社會經濟發展的阻力。所以，隨著經濟的發展，政府也在不斷嘗試著進行醫療制度的改革與創新，使得醫保新政策不斷出臺，醫院不但要不斷的研究細化，還要消化吸收落實到工作中，從而加大了醫保管理工作的工作量和管理成本。

③隨著醫療改革的深入，作為參保人員費用意識明顯增強，醫療費用糾紛也隨之增加，投訴率上升。作為醫生則因醫保要求

的框框又太多，在用藥、檢查時都受到制約，同時由于參保患者的反感、抵觸情緒帶來的糾紛等造成醫生對參保患者產生回避、怠倦情緒，甚至出現醫生不愿接診參保患者的現象。

1.4 對醫保政策的熟知程度偏低

①醫院領導對醫保工作的重視程度不夠，只關心醫保基金的支付情況，而沒有建立有效的管理機制，缺乏對醫護人員的約束，還有一些醫院認為只要將將醫保宣傳手冊發到醫護人員手中，就算完成了任務，而不是把政府指定的醫保政策宣傳到每一個職工，這樣直接造成醫護人員對醫保政策了解滯后，不夠透徹，不能從思想深處重視醫保工作，普遍感覺醫療保險手續繁雜，態度消極、工作應付，有抵觸情緒，給醫保政策的宣傳帶來負面影響。

②參保人員認為有了醫保，所有費用就都可以報銷了，加之缺乏醫學知識，往往提出一些不合理要求，在診過程中，對醫生指手畫腳，例如要求做與病情無關的檢查、開與病情無關的藥品等，不僅干擾了醫生的正常工作，還會增加醫療基金的不合理支出和一些不必要的投訴。

2 有效醫院醫保管理模式的探索

2.1 轉變觀念，高度重視，建立強有力的組織保障

①認清形勢，轉變經營理念，深入學習研究，加強內部管理，強化制度建設，深入落實到每一個科室，每一名職工，改變過去醫務人員原先只管看病的觀念，讓醫務人員從主觀上明白自己作為醫保制度的主體方所應承擔的責任和義務，提高參與醫保管理的意識和主人翁意識，改善服務態度，規范醫療行為，使之適應醫療保險制度改革的要求，促進工作穩步運行。

②醫保工作是一項政策性強、操作性強的工作，建立院領導—職能部門—各臨床科室“三位一體”管理體系，實行層層管理，狠抓制度落實。制度是管理的基礎，有了完善的管理制度，還要嚴格執行，只有嚴格執行醫保政策，履行醫保服務協議規范醫保管理，才能提高醫保患者的滿意度、醫院的信譽度，進而增強競爭實力，保證醫保工作高效率運轉，使醫院在新的醫療衛生改革的環境下不斷發展。

2.2 加強對醫保政策的宣傳培訓工作

①加強對醫務人員的政策培訓，制定學習計劃，組織職工參加培訓班，將有關政策匯編成冊，做到人手一冊，科室早會、院周會等多種形式的培訓。通過采取一系列積極有效的方法，使醫務人員準確掌握醫保政策，培養醫務人員在新形勢下既要會看病，還要樹立保險意識，費用觀念。強化服務意識，只有醫務人員熟悉、掌握、貫徹好醫保政策，了解醫保動態，掌握政策要求，才能避免因對醫保政策的不了解而造成拒付，盡最大能力降低醫院的經濟損失，確保醫療保險工作的正常進行。

②對參保患者的宣傳。采取多種形式：利用宣傳欄，設立專門窗口由專人解答，印制宣傳單等，讓參保患者全面了解醫保政策，優化患者的就醫流程，實行“一站式管理”減少患者的跑路，加強醫患溝通，減少醫患矛盾，更好的服務于患者。

2.3 建立規章制度，實行目標管理

①建立健全醫院醫保管理規定，使醫保工作有章可循，有據可依，保證醫保政策的落實，使有限的醫保資金用在刀刃上。發揮管理小組作用，全面落實醫保政策，找出問題和薄弱環節，將醫保管理提升到戰略高度。

②分科指標管理，月考核，季度平衡，充分調動科室積極性，建立和完善內部管理制度與考核考評制度，做到有法可依，有章可循。實行崗位目標責任制管理，從上到下引起重視，從完善醫療質量管理體系、規范醫療行為入手，加大日常監督，審核力度，避免多收、漏收費用。建立獎懲制度，規范醫務人員醫療行為，充分調動工作積極性。

2.4 完善醫院信息化管理系統

①信息化程度偏低，不便于患者順暢就醫。醫保管理對醫院信息系統提出更高的要求，要不斷調整、改造、完善，實現全方位查詢，為決策和管理提供數據支持。

②不斷提高醫護人員信息化操作水平，促進醫護人員規范醫療服務行為，提高醫療服務質量。建立月評和滿意度的調查，拉近醫患距離，

③建立醫療成本核算體系，重點對醫保高額醫療費比例進行監管，加強對高值耗材的管理，減少衛生資源的浪費。

2.5 多項舉措，合理控制醫療費用增長

①增加醫保收費的透明度，做好醫保費用公示制度，每月公布各科室醫保費用情況，并及時將存在問題反饋臨床科室，使參保人員真正得到合理、有效、優質的醫療衛生服務，從根本上讓參保患者得到實惠，實現明明白白消費。

②與醫療保險經辦機構保持溝通與聯系，建立相互信任和支持的關系，主動加強溝通，以便迅速知曉醫保政策的動態和重點，及時調整醫院措施，協商解決，獲得支持，維護雙方的利益。既節省病人的費用，又能減輕醫院的壓力。

醫保給醫院帶來了機遇和挑戰，面對沖擊與影響，醫院采取積極的對策和措施，挖掘內部潛力，深化內部改革，提升醫院管理水平，“內強素質，外樹形象”，狠下功夫，提高自己的競爭力，在激烈競爭的醫療市場上獲得更多的市場份額，以達到全面提升醫院醫保管理的目的。

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1672-5654（2014）09（b）-0057-02

2014-07-21）

劉海蓉（1972－），女，山東青島人，本科，高級會計師，主要從事財務管理、財務分析工作。