肝硬化合并上消化道出血45例的急救護理

孟現華

鄒城市中醫院內三科,山東鄒城 273500

肝硬化合并消化道出血是急性上消化道出血中最嚴重最危急的病癥，極容易導致患者死亡。因此，良好的臨床護理對于此類患者生命的搶救、疾病的恢復有著極大的臨床意義[1]，對于減輕病癥、最大限度地降低出血頻次、延長出血周期有著有非常積極地作用。2010年1月—2014年6月期間，在我院消化科收住的肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者共45例，采取積極有效的急救護理、嚴密檢測病情、合理的飲食指導及心理護理，縮短了止血時間，搶救成功率得到了很大提升。具體總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月—2014年6月期間，患者范圍為我院消化科收住的45例肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，包括29例男性，16例女性，年齡最小的患者42歲，最大為76歲，平均年齡為（55.6±7.8）歲。經過胃鏡或鋇餐檢查顯示:患有重度食道胃底靜脈曲張的有11例患者，中度曲張的有25例患者，輕度曲張的有9例患者，合并有門靜脈主干癌栓的3例。病程：有27例5年以上肝硬化病史者，18例5年以下病史者；出血次數：有28例是1次，2次出血有11例，3次出血有2例、4次出血有3例、1例發生5次出血。出血量：27例患者的出血量為50～70 mL，13例患者的出血量為250～300 mL，5例患者的出血量為500～1000 mL。

1.2 方法

對45例肝硬化合并食道胃底靜脈曲張破裂出血患者采取包括飲食護理、急救護理、新技術的護理應用、心理護理等護理措施。

1.3 統計學方法

2 結果

45例肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者中有25例（55.6%）患者經過入院治療護理3 d，14例（31.1%）患者入院治療護理1周，5例 （11.1%）患者入院治療護理10 d止住出血，1例（2.2%）患者死于多發器官功能衰竭，患者對護理滿意度為97.78%（44/45）。

3 護理措施

3.1 心理護理

患者多因長期疾病纏身對心理造成了消極影響，突然大量嘔血、便血，患者很容易產生恐懼、焦慮、絕望情緒等各種負面情緒[2]。在進行心理護理時，護士應選擇陪伴左右，心理疏導、闡述正面情緒對病情的助益。盡量避免讓患者看到血跡的頻次，以降低惡性刺激，向患者家屬講述病癥及護理的細節，讓家屬關心陪伴在患者身邊，通過語言和非語言溝通安慰患者，避免其緊張，保持情緒穩定[3]，增加患者的安全心理感。肝硬化病人的治療周期偏長，醫療費用負擔沉重，會加重病人的心理壓力，影響病情的恢復。所以，護士應將心理護理貫穿于患者整個住院期間，使患者以樂觀的心態面對疾病，積極配合治療，盡快恢復健康。

3.2 急救護理措施

3.2.1 建立靜脈通道，擴容防休克 急救時以最快的速度打通靜脈通道，并實施輸血或輸液，促使血容量得到擴充，確保身體臟器系統地的血流流通，使得臟器系統正常運轉，杜絕休克，防止臟器功能衰竭的現象。出血量較少的患者可以首先打通1組靜脈通道，出血量較多的患者可建立2組或3組靜脈通道，對于出血量大，血壓不穩，血管充盈度差等情況，會帶給靜脈穿刺很大的難度，有的患者因休克產生躁動，致使肢體血管靜脈穿刺針不能固定。可以實施鎖骨下靜脈穿刺，從而快速打開靜脈通道，使其保持順暢，從而使得血容量得到有效補充，血壓得到控制。大量的患者案例證明，保持順暢的靜脈通道是應對食道靜脈曲張破裂出血的最有效的途徑，但輸液過快使血壓升高引起再出血竭，所以輸血及輸液速度要根據血壓、脈搏、尿量等進行調節，使血壓恢復至稍低于正常水平即可[4]，同時注意因庫血過高的含氨量可能誘導肝性腦病的發生，故在輸血輸液過程中注意觀察患者病情，及時與醫師溝通，調整治療方案。

3.2.2 止血藥的服用 要根據醫囑盡快給患者服用雷尼替丁、洛賽克、止血芳酸、奧美拉唑、立止血、垂體后葉素等止血藥。同時，根據這些藥物的屬性，杜絕不良反應，根據實際需要，正確調整輸液速度，使得止血藥效發揮最佳效果。

3.2.3 急救、胃鏡檢查物品的準備 盡快做好雙氣囊三腔止血管、吸引用物、鈦夾、硬化劑、結扎環、注射針等急救、胃鏡物品的準備，為急診創造良好的環境。及時地對病人實施吸氧，可以有效地預防食道靜脈曲張破裂出血的病人發生因缺氧而導致的肝性腦病的發生。

3.3 觀察與監測病情變化

3.3.1 對病情進行實時監測 通過監護儀對患者的血壓、脈搏、呼吸不間斷的進行監測，對患者精神和意識狀態、嘔吐物、大便進行觀察，并認真記錄在案；對患者的出血量進行動態估量，出血量5 mL以上的患者大便隱血試驗呈陽性，出血量在50～70 mL之間的患者顯示黑便；出現嘔血，提示患者胃內出血量已經達到250～300 mL；大便呈現柏油樣同時出現血壓下降、心悸不已、頭暈目眩等，說明出血量達到500～1000 mL；如果患者出現了躁動、四肢冰涼、暈厥等癥狀，說明出血量已經達到1200 mL以上。當患者出現不間斷嘔血、黑便，或者暗紅色漿糊狀大便伴有腸鳴音亢進，說明存在持續性出血，失血性休克的危險性增加；如果出現神情呆滯、性格突變等神志不清的病癥，提示已經出現肝昏迷。

3.3.2 對尿量和血壓進行實時監測 患者的尿量變化可以反應組織灌注情況，尿量每小時少于30 mL以下的的患者，會出現收縮壓降低（低于80 mmHg）、脈快、四肢冰冷、面無血色、出虛汗、呼吸急促、神志不清、甚至發生低血容量休克。發現上述反應，應該實施去枕平臥位的姿勢、及時吸入氧氣并注意身體保暖，第一時間告知主治醫生。按照遺屬及時進行新鮮血液的輸入，盡量避免使用含氨量高的庫存血，以免引發肝性腦病等病癥。靜脈輸液應使用大號針頭或者靜脈留置針，從而確保患者在大出血的情況下血容量能夠得到保障。輸液應該是開始快，隨后按照患者中心靜脈壓的情況調整滴速。

3.3.3 對氣味的觀察 觀察患者口腔是否有氨臭或嚴重的異味，定期對口腔實施護理，從而防止呼吸道感染或壓瘡。

3.3.4 止血藥物療效監測 采用施他寧、善得定、奧曲肽等生長抑素及衍生物，是應對此類病癥的療效確切的方法。這種藥品的半衰期極短，應采取持續靜點的方式以確保血藥濃度，同時控制輸液泵速度，實現止血的目的；在給沖擊量的時候不能采用莫非氏滴管內滴入，要混合10%的葡萄糖液或者50 mL生理鹽水進行輸液，同時注意時間控制在10～15 min；有的患者存在頭暈、惡心、血糖過低、面部充血、拉肚子、小腹脹痛等癥狀，過度依賴此類藥物可能導致膽結石，要特別留意。對于服用了垂體后葉素藥物的患者，要觀察是否會出現肚子痛或者嘔吐現象；這類藥物會有血壓升高的藥物反應，要注意錯將失血休克當成血壓升高。對于本身患有肺源性心臟病、冠心病、高血壓等的病人不能服用；發生藥液外滲要及時使用50%硫酸鎂濕敷，防止局部組織出現壞死現象；要注意根據病情反映調節輸液泵速度；對大便頻次進行觀察，避免出現藥物不良反應。服用凝血酶等藥物不能在肌肉、血管、皮下注射，應按照出血量的大小分階段進行口服，注射可能會引起組織局部壞死或形成血栓等；若采用酸堿、加溫、重金屬鹽類等配制，會導致凝血酶活力迅速消失；服從此藥加水分量控制在10～100u/mL為宜，要進行緩慢的吞咽。如果選擇胃管注入的方式，應注意避免發生堵管的現象，注射完畢要使用生理鹽水進行沖管清洗。

3.4 加強基礎護理

3.4.1 保持適宜的體位及呼吸道通暢 對于急性出血患者應該采取平臥位的姿勢臥床靜養，同時腿部稍稍抬高，頭部保持側向，以避免誤吸嘔吐物導致窒息的現象，一旦發生可以采用吸引器將堵塞物吸出，從而確保呼吸順暢。2個星期內患者絕對禁止下床活動，以免發生腹內壓激增引發出血；需要進水的患者可以采用棉簽濕潤口唇的方式，不能咳嗽或使勁排便，避免腹壓升高帶來的結扎環脫落或重新出血。通常情況下，結扎環的脫落周期為7～8 d，在脫落周期內要盡量避免上述情況的發生。

3.4.2 嚴格的飲食護理 對于肝硬化合并消化道出血病人來說，飲食護理是綜合治療的主要手段，合理的飲食可以幫助患者縮短止血周期。出血期間要注意禁止飲食，這一點對于進行了結扎術或者食管胃底曲張靜脈硬化手術的患者更加嚴格，要絕對禁食7 d；出血量小或者沒有惡心嘔吐癥狀時，應食用溫涼流質物；同時要注意進食時間，不適宜的進食也會導致出血；止血后，可以使用富含維生素、熱量高、無刺激、容易消化的半流質食物。按照病情的恢復程度調整食物的種類，采取少食多餐的方式，指導患者不要吃帶殼、油炸、堅硬及刺激性食物[5]，同時，盡量選擇低蛋白的食物，以免發生肝昏迷；存在腹腔積液的病人要盡量減少鈉鹽的食用量。

3.4.3 口腔和皮膚的護理 因為病人在病發期間抵抗力嚴重下降，嘔血后會有大量的細菌殘留在口腔中，極易誘發口腔感染。所以，應該嚴格進行口腔護理，避免口腔出現感染現象。對出血期的病人來說，長期的臥床和不間斷的便血，很難保持衣服、被褥的干凈。所以，應該不斷改變體位，對受壓部位進行按摩，經常清洗替換污染衣服和被褥，確保皮膚的干凈；排便后及時溫水擦洗肛門四周，用爽身粉保持其干爽或者使用護墊進行保護；在進行被褥的更換時，要注意動作輕柔，不能用力拖拽，以免拉傷；在坐便器上排便時要注意動作輕柔，禁止使用有破損的便器，避免劃傷皮膚而誘發感染。

3.5 健康知識的宣傳教育和細致的出院指導

在病人入院期間，主動向其及親友對該病癥及轉簡單易懂的闡述，獲得其積極的配合。對食品的材質、飲食的頻次、食量等合理的飲食告訴患者，避免飲食不當帶來的病情惡化等后果；注意靜養，盡量避免浮動較大的震動、心理上的緊張躁動；養成定時排便的習慣，適量運動促進腸蠕動，注意排便的順暢，便秘時適當使用通便藥物；出現嘔吐、呃逆、咳嗽等癥狀時，以手保護腹部，以避免腹內壓突然劇烈升高[6]，以免出血復發；告知患者及其親友辨識病發癥兆和應對方法，出現不適及時就醫。定期進行肝功能的復查。指導患者出院后服用藥物的正確方法，從而提升和鞏固治療效果，適度運動，加強修養，保持積極樂觀的心態，懂得自我控制，摒棄不良習慣。在患者出院后定期采用網絡、微信、微博、電話回訪等多種方式，及時與患者進行交流，掌握和了解病人的身體恢復狀態。

4 結語

上消化道出血是肝硬化中晚期最常見的并發癥，常導致出血性休克或誘發肝性腦病，病死率高[7]，快速建立靜脈通道，補足血容量是搶救成功的關鍵。本文45例肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經過急救護理、飲食護理、口腔護理、心理護理、皮膚護理和新的醫學治療方法的高效配合，其中55.6%患者經過入院治療護理3 d，1.1%例患者入院治療護理1周，11.1%患者入院治療護理10 d止住出血，僅1例（2.2%）患者死于多發器官功能衰竭，患者對護理滿意度達97.78%。顯示優質的護理，特別是快速建立靜脈通道，補足血容量可以縮短出血時間、減輕病痛、改善生存質量，加快機體恢復周期，降低患者的死亡率，使得搶救成功率提升，患者滿意度提高。

[1]姜偉.臨床護理路徑對肝硬化合并消化道出血患者護理的效果觀察[J].齊齊哈爾醫學院學報,2012,33(13):1838.

[2]何智,李雪蓮,黃愛紅,等.鎮痛泵用于三腔二囊管治療上消化道大出血的護理[J].解放軍護理雜志,2011,28(7A):42.

[3]張艷.肝硬化并上消化道出血 59例心理障礙原因分析及對策[J].齊魯護理雜志，2012,18(12):94.

[4]王艷紅.肝硬化并上消化道出血的急救護理體會[J].中國實用神經疾病雜志,2011,14(2):40.

[5]楊華.飲食護理對肝硬化失代償期患者預后的影響[J].實用臨床醫藥雜志,2011,15（16）:75.

[6]邱艷琴.肝硬化合并消化道出血的誘因分析及護理干預[J].臨床護理雜志,2011,10(6):23.

[7]向雪晴.肝硬化患者上消化道出血原因分析[J].實用肝臟病雜志,2011,14(6):463.