老年患者腹部非胃手術(shù)后胃癱的診治分析

魏健體

神火集團(tuán)職工總醫(yī)院普外科，河南永城 476600

術(shù)后胃癱綜合癥(Postsurgical Gastroparesis Syndrome，簡(jiǎn)稱為：PGS)，是一種以患者在手術(shù)治療之后胃部出現(xiàn)非機(jī)械性梗阻情況以及胃部出現(xiàn)功能性排空延遲等癥狀為主要特點(diǎn)的胃部功能紊亂。它是消化道手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，又稱為胃排空延遲癥(functional delayed gastric emptying，F(xiàn)DGE)。PGS常發(fā)生于胃部手術(shù)后，根據(jù)國內(nèi)外報(bào)道，其發(fā)生率為5%～13%[1]，但在最近幾年來，時(shí)常會(huì)出現(xiàn)行腹部非胃手術(shù)治療的患者，其在術(shù)后亦出現(xiàn)胃癱的報(bào)道。目前，關(guān)于這方面胃癱的發(fā)病機(jī)制與病因，臨床上尚未得出明確結(jié)論。老年患者上腹部疾患常伴有營養(yǎng)不良等多種疾病，術(shù)后較易發(fā)生胃癱。在2012年1月—2013年10月期間，我科老年患者行上腹部非胃手術(shù)治療后共有12例患者患有胃癱癥，相關(guān)資料如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

12例術(shù)后發(fā)生胃癱癥的老年患者當(dāng)中，共有男性胃癱患者8例，女性胃癱4例；年齡60～76歲，平均年齡68歲。所行上腹部手術(shù)為：膽囊切除、膽道探查T管引流術(shù)4例（其中2例為術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)行第二次膽道探查、T管引流術(shù),1例為急性梗阻性化膿性膽管炎老年患者），膽囊癌根治術(shù)1例，賁門周圍血管離斷術(shù)及脾切除術(shù)患者共3例，此外，1例患者行胰腺膿腫引流手術(shù)，1例患者行肝門膽管癌切除手術(shù)，以及行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)患者2例。其中術(shù)前合并糖尿病3例，低蛋白血癥4例，電解質(zhì)紊亂3例，貧血2例；上述合并癥均于術(shù)前予以糾治，術(shù)后繼續(xù)防治。

1.2 相關(guān)臨床癥狀

12例行腹部非胃手術(shù)治療的患者，其在手術(shù)治療術(shù)后的6～10 d進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)或者是由進(jìn)食流質(zhì)食物改為進(jìn)食半流質(zhì)食物時(shí)發(fā)生腹部飽脹、胃部不適、并且伴有一定程度的嘔吐現(xiàn)象，且嘔吐次數(shù)較為頻繁，此外，在患者嘔吐物的殘漬中留有部分宿食，另外，還有部分患者的嘔吐殘漬中含有大量的膽汁成分。這些患者在嘔吐結(jié)束后，其腹部飽脹感得到一定緩解與減輕。查體可見：上腹部飽脹，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，上腹部輕壓痛，胃部叩診呈鼓音，振水音陽性，聽診腸鳴音減弱。胃腸減壓引流量每日820～2100 mL。其中4例患者行37%泛影葡胺上消化道造影檢查，見胃擴(kuò)張無力，造影劑滯留于胃內(nèi)，僅有少量造影劑能緩慢通過幽門，提示胃脹滿，無蠕動(dòng)波，造影劑排空遲緩。8例患者行胃鏡檢查示胃少或無蠕動(dòng)波，幽門水腫，但胃鏡可通過幽門，提示胃潴留，胃蠕動(dòng)消失。

1.3 診斷依據(jù)

以復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院提出的胃癱診斷標(biāo)準(zhǔn)作為診斷依據(jù)[2]：① 進(jìn)食后出現(xiàn)頻繁的惡心、嘔吐，胃鏡或消化道造影檢查提示有胃潴留，但無明顯胃流出道機(jī)械性梗阻；② 胃管引流量＞800 mL/d，并且持續(xù)時(shí)間＞10 d；③ 無明顯水、電解質(zhì)、酸堿失衡；④ 無引起胃動(dòng)力障礙的基礎(chǔ)疾病，如甲狀腺功能減退等；⑤無使用影響平滑肌收縮的藥物史，如嗎啡、阿托品、654-2等。

1.4 治療方法

全部患者均采用非手術(shù)綜合治療。具體措施包括：①給予患者心理干預(yù)、疏導(dǎo)，消除患者的緊張、恐懼情緒，放松心情，適當(dāng)活動(dòng)；②嚴(yán)格禁食、持續(xù)胃腸減壓、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，監(jiān)測(cè)、控制血糖水平；③3%～5%溫鹽水加少量激素洗胃，2次/d，每次約300 mL，胃內(nèi)保留時(shí)間約30 min，然后經(jīng)胃管抽出；④加強(qiáng)營養(yǎng)支持，給予腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療提高患者營養(yǎng)狀況，必要時(shí)適量輸血、血漿或人血白蛋白糾正貧血、低蛋白血癥；⑤應(yīng)用促胃動(dòng)力藥物，如胃復(fù)安、多潘立酮或西沙比利、中藥四磨湯等，應(yīng)用小劑量紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物促進(jìn)胃排空，減輕胃潴留癥的發(fā)生機(jī)率。

1.5 緩解、恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)

患者饑餓感明顯、進(jìn)食欲望增強(qiáng)，胃腸減壓引流量明顯減少，每天少于100 mL，夾閉胃管或拔除胃管后無上腹飽脹、惡心、嘔吐；有肛門多次排氣或排便，腸鳴音恢復(fù)正常；進(jìn)流質(zhì)、半流質(zhì)或由流質(zhì)飲食改為半流質(zhì)飲食后上述胃癱表現(xiàn)不再復(fù)發(fā)，胃鏡及上消化道造影見胃蠕動(dòng)、幽門活動(dòng)正常，胃壁粘膜水腫消失。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0系統(tǒng)對(duì)本次研究中所獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用χ2對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

1.7 結(jié)果

12例患者均經(jīng)營養(yǎng)支持、藥物應(yīng)用等綜合保守治療后痊愈，均未進(jìn)行外科干預(yù)，治愈率100.0%；治愈時(shí)間：4例2～3周恢復(fù)，4例3～5周恢復(fù)，3例5～6周恢復(fù),1例6周以上恢復(fù)，平均恢復(fù)時(shí)間3～4周。

2 討論

2.1 導(dǎo)致胃癱的因素

我們通過對(duì)本組12例胃癱患者的診療，認(rèn)為腹部非胃手術(shù)后胃癱的發(fā)生與多因素或多系統(tǒng)參與胃腸動(dòng)力的調(diào)節(jié)和反饋有關(guān)，主要有以下因素。

①患者心理素質(zhì)差，精神過度緊張或?qū)κ中g(shù)過度恐懼等。由于患者醫(yī)學(xué)知識(shí)的相對(duì)缺乏，對(duì)手術(shù)及預(yù)后會(huì)思慮過多，致精神處于高度緊張狀態(tài)，或因?yàn)樾g(shù)后疼痛、腹脹等不良刺激，產(chǎn)生較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，從而引起患者的植物神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致胃腸排空延遲，引發(fā)胃癱[3]。

②基礎(chǔ)疾病：通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，本組12例老年患者多由于病程長、醫(yī)療環(huán)境差、治療不及時(shí)或治療方法不當(dāng)?shù)戎T多原因，絕大部分患者術(shù)前常合并有一種或多種并發(fā)癥，如營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂及糖尿病等。我們?cè)谂R床治療過程中發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重營養(yǎng)不良、低鈉/低鉀血癥、低蛋白血癥可致胃腸道水腫、鈉水儲(chǔ)留、低鉀性腸麻痹、腹水形成等，影響胃腸道的正常功能從而導(dǎo)致PGS；有文獻(xiàn)報(bào)道[4]血糖水平可以影響胃動(dòng)素的分泌和釋放，對(duì)胃蠕動(dòng)有抑制作用，并且與其升高的程度呈正相關(guān)。我們通過對(duì)合并糖尿病患者的術(shù)后血糖水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)空腹血糖＞12 mmol/L時(shí)可以導(dǎo)致胃電節(jié)律失常以及胃內(nèi)壓降低，使得胃排空明顯延遲；另外，我們認(rèn)為老年患者長期患有糖尿病可致內(nèi)臟自主神經(jīng)病變，從而使胃張力減弱，蠕動(dòng)減慢。因此，營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂及糖尿病等這些合并癥均可視為老年患者術(shù)后胃癱發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。

③麻醉、手術(shù)因素：本組患者手術(shù)時(shí)多采用氣管插管全麻的方式，麻醉時(shí)可導(dǎo)致胃內(nèi)吸入過多的空氣或氧氣，使胃過度膨脹、胃壁肌肉麻痹，致使胃動(dòng)力減弱或消失，同時(shí)一些麻醉藥物對(duì)胃腸道功能存在一定的直接抑制作用，這可能是導(dǎo)致PGS的發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一；此外，在治療過程中我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后應(yīng)用自控式鎮(zhèn)痛泵的患者胃腸道功能的恢復(fù)時(shí)間較沒有應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵的患者為短，其中一例老年患者對(duì)術(shù)后疼痛比較敏感，持續(xù)應(yīng)用了2次鎮(zhèn)痛泵（自控式鎮(zhèn)痛泵每次持續(xù)時(shí)間可達(dá)72 h），致術(shù)后一周胃腸道功能都沒有完全恢復(fù)（臨床表現(xiàn)為腹脹、無肛門排氣或少量排氣、排便、腸蠕動(dòng)差、腸鳴音弱等），因此，我們認(rèn)為術(shù)后應(yīng)用自控式鎮(zhèn)痛泵也可能是導(dǎo)致胃癱發(fā)生的原因之一；這與有關(guān)研究的文獻(xiàn)報(bào)道相一致[5]。在本研究中我們還發(fā)現(xiàn)，本組所有患者均為上腹部非胃手術(shù)后出現(xiàn)胃癱，回顧手術(shù)操作過程，我們認(rèn)為這可能與上腹部手術(shù)中的操作（反復(fù)的牽拉、擠壓、部分血管結(jié)扎、切斷等）易造成胃壁損傷及水腫，特別是肝、膽、胰臟器的手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長、術(shù)野被外漏的膽汁、十二指腸液等消化液污染引起的化學(xué)炎癥反應(yīng)有密切關(guān)系；另外，我們分析，手術(shù)中部分迷走神經(jīng)分支的切斷，使得胃腸動(dòng)力激素分泌減少，致使胃周期性移動(dòng)性肌電綜合波Ⅲ相不易觸發(fā)，同樣可使胃腸道的排空延遲，從而引起PGS的發(fā)生。

④飲食因素及胃腸類激素分泌及功能的改變：通過研究我們發(fā)現(xiàn)，本組12例患者多在術(shù)后6～10 d進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)或由流質(zhì)改為半流質(zhì)飲食后出現(xiàn)胃癱的臨床表現(xiàn)，分析原因可能為突：患者由于長期食用流質(zhì)或半流質(zhì)食物，致使腸胃在突然間接觸到半流質(zhì)或是油脂類食物時(shí)產(chǎn)生較為激烈的刺激反應(yīng)，患者的胃腸道在此刺激下會(huì)產(chǎn)生大量組胺，進(jìn)而使得患者的胃腸平滑肌以及血管內(nèi)皮出現(xiàn)水腫、炎性滲出等情況，最終使得胃動(dòng)力受到嚴(yán)重影響；進(jìn)食早期即給予一些滲透壓過高的飲食如高脂、高糖飲食等可通過“胃腸反射”引起胃排空減慢；另外，術(shù)后促進(jìn)胃動(dòng)力的一些肽類激素胃泌素、胃動(dòng)素等分泌水平降低；抑制性胃腸類激素如膽囊收縮素、胰泌素等具有抑制胃排空的功效[6]，這些因素使得患者的腸胃道平滑肌出現(xiàn)功能性障礙，即收縮功能受到影響，從而使得患者小腸功能以及胃排空功能出現(xiàn)紊亂，因此這些因素也是引起術(shù)后胃癱發(fā)生的因素之一。

2.2 胃癱的治療

上腹部非胃手術(shù)后胃癱是一種功能性改變，經(jīng)非手術(shù)綜合治療一般可治愈。其具體措施如下。

（1）一般治療：①給予患者心理疏導(dǎo)、安慰，消除患者緊張、焦慮情緒，放松心情（如聽音樂、聊天等），適當(dāng)戶外活動(dòng)；同時(shí)對(duì)這類患者多講解一些治療成功的案例以增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣；必要時(shí)可予以抗焦慮、抑郁藥物應(yīng)用如多慮平、安定、西酞普蘭等。有研究表明，抗抑郁藥西酞普蘭能使患者焦慮、抑郁癥狀緩解的同時(shí)改善胃癱癥狀，它可能是通過影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)而發(fā)揮改善胃癱癥狀的治療作用，也可能作用于邊緣系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，間接加速胃排空[7]。②禁食、持續(xù)胃腸減壓，糾正貧血、低蛋白血癥及水電解質(zhì)、酸堿紊亂，有效的控制高血糖，減輕胃壁的水腫。我們通過觀察對(duì)本組12例患者的療效發(fā)現(xiàn)，保持胃管引流通暢，經(jīng)胃管灌注入3%～5%溫鹽水加地塞米松5 mg洗胃，2次/d，每次約 300 mL，胃內(nèi)保留時(shí)間約 30 min，然后經(jīng)胃管抽出，可以有效地減輕胃壁水腫，有利于早期胃功能的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。也有作者研究[8]表明經(jīng)胃管灌注76%泛影葡胺亦可以減輕胃壁水腫，如果定期在灌注76%泛影葡胺后同時(shí)透視觀察，還可動(dòng)態(tài)了解胃動(dòng)力恢復(fù)過程。

（2）營養(yǎng)支持治療：本組12例患者根據(jù)患者病情均酌情予以應(yīng)用TPN或TEN，并根據(jù)患者病情恢復(fù)情況及輔助檢查結(jié)果適量輸注全血、新鮮血漿或人血白蛋白，以糾正貧血、低蛋白血癥等、減輕胃腸道水腫、改善全身營養(yǎng)狀況、增強(qiáng)患者體質(zhì)，收到了良好的治療效果，這表明盡早提供營養(yǎng)支持治療，對(duì)恢復(fù)胃腸道功能、阻斷惡性循環(huán)、促進(jìn)胃癱患者的早日康復(fù)具有顯著效果。同時(shí)，使用鼻--空腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，對(duì)防治長期腸道廢用所致腸粘膜萎縮、菌群移位及減少二重感染機(jī)會(huì)有一定作用，同時(shí)可以提高老年患者的抗病能力。

（3）促胃腸道動(dòng)力藥物應(yīng)用：我們對(duì)本組12例患者常規(guī)應(yīng)用胃復(fù)安30 mg靜脈滴注，qd，同時(shí)應(yīng)用多潘立酮10～20 mg或西沙必利10 mg經(jīng)胃管注入，tid,效果欠佳者還加用紅霉素3～6 mg/Kg+5%葡萄糖液100 mL靜滴，qd,視患者恢復(fù)情況連續(xù)應(yīng)用兩周或以上，通過觀察發(fā)現(xiàn)患者的胃癱癥狀、體征有明顯的改善。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究資料表明，本次研究中所用藥物：多潘立酮與胃復(fù)安對(duì)人體多巴胺的生成具有較好的阻滯作用，其在進(jìn)入人體胃腸道后，能夠自主選擇胃腸道內(nèi)的D型多巴胺受體，從而使其生成速度得到緩滯，而人體胃腸道也能夠在藥物的作用下加快胃腸運(yùn)動(dòng)并能夠?qū)κ改c的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行協(xié)調(diào)，從而促進(jìn)人體胃腸道的排空；西沙比利為5一羥色胺受體激動(dòng)劑，能增加肌間神經(jīng)從節(jié)后神經(jīng)末梢乙酰膽堿生理性釋放，加快胃腸蠕動(dòng)；紅霉素可刺激胃動(dòng)素受體，快速糾正胃電節(jié)律，促進(jìn)胃動(dòng)力，改善胃排空的功能[9]。

（4）中醫(yī)、中藥治療：我們?cè)谖麽t(yī)治療胃癱的同時(shí)還參考相關(guān)文獻(xiàn)[10]并請(qǐng)中醫(yī)科會(huì)診并輔助應(yīng)用針灸、穴位刺激雙側(cè)太沖、合谷、足三里、曲池穴等，同時(shí)配以中藥四磨湯20 mL/次經(jīng)胃管注入，每日三次，或復(fù)方大承氣湯加減內(nèi)服，并根據(jù)患者具體情況適當(dāng)采用大黃水350～400 mL灌腸，每日一次等治療方法，起到顯著效果。

（5）胃鏡檢查不僅對(duì)于診斷PGS有幫助，同時(shí)對(duì)胃壁也是一種適度刺激，從而改善胃動(dòng)力，刺進(jìn)胃排空，并可在胃鏡引導(dǎo)下放入胃腸減壓及空腸營養(yǎng)管[11]。

總之，目前對(duì)胃癱的病因和發(fā)病機(jī)制均不十分清楚，可能是多種因素綜合作用的結(jié)果，圍術(shù)期應(yīng)盡量避免和糾正以上可能病因，以盡可能減少其發(fā)生；上消化道造影及胃鏡檢查是診斷PGS的可靠方法；胃癱的治療方法很多，但目前還沒有一種確切有效的治療方法，因此，綜合保守治療為關(guān)鍵，切忌盲目手術(shù)。

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