髂筋膜腔隙阻滯在髕骨手術術后鎮痛的應用

張 娟 王培松 胡弘毅 馬 挺 浙江省中醫院麻醉科 杭州310006

髂筋膜腔隙阻滯在髕骨手術術后鎮痛的應用

張 娟 王培松 胡弘毅 馬 挺 浙江省中醫院麻醉科 杭州310006

髕骨手術；術后鎮痛；髂筋膜腔隙阻滯；舒芬太尼；羅哌卡因

髂筋膜腔隙阻滯（fascia iliaca compartment block，FICB）最早由Dalens[1]報道作為替代3合1神經阻滯的方法，它能有效阻滯股外側皮神經和股神經，現作為下肢神經阻滯主要方法之一，廣泛用于下肢手術術后患者的鎮痛。舒芬太尼作為芬太尼的衍生物，是一種μ阿片受體高選擇性激動藥，鎮痛效價為芬太尼的10倍，臨床已用于術后硬膜外和靜脈鎮痛，但用于患者靜脈自控鎮痛（patient-controlled analgesia，PCA）中不設置背景劑量，文獻少見報道[2]。本文觀察髂筋膜腔隙阻滯以及舒芬太尼在髕骨手術術后鎮痛中的作用。

1 臨床資料

所有參與實驗者經醫院倫理委員會同意，并簽署知情同意書后進入研究。選擇髕骨手術ASAⅠ～Ⅱ級患者20例，既往無酰胺類局麻藥和阿片類藥物過敏史，未長期服用鎮痛藥物，接受術后鎮痛方案，排除有神經阻滯禁忌癥者。隨機雙盲分為兩組，各10例，術后先予FICB并給予靜脈舒芬太尼鎮痛者為F組，男7例，女3例，平均年齡（35.2±7.1）歲，平均體質量（58.3±10.6）kg；術后僅予舒芬太尼鎮痛者為S組，男8例，女2例，平均年齡（36.1±6.4）歲，平均體質量（56.2±7.3）kg。兩組年齡和體質量差異無統計學意義（P＞0.05）。

2 方 法

所有患者入手術室開放靜脈通道，給予咪唑安定1mg鎮靜，全程監測心電圖、無創血壓和氧飽和度。L3-4蛛網膜下腔阻滯麻醉，麻醉藥物：0.75%羅哌卡因15mg。手術結束后，兩組均給予PCA，舒芬太尼200μg＋生理鹽水至100mL，負荷劑量2mL，單次劑量（Bolus）1mL，鎖定時間5min，4h最大劑量20mL，兩組給予負荷劑量并固定后回病房。

F組患者手術后先進行FICB操作[3]。取平臥位在髂前上棘和恥骨外角之間作一連線將其三等分，中外1/3交界處遠端旁開2cm左右即為進針點，利多卡因局部麻醉后，以18號硬膜外穿刺針垂直進針，可感覺到2個“突破感（pop）”，即突破了闊筋膜和髂筋膜，回抽無血后固定穿刺針，注入0.375%羅哌卡因30mL，見圖1[4]。

圖1 FICB操作圖示

觀察指標：術中記錄兩組心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）；術后6、12、24和48h對所有患者進行視覺模擬評分（VAS），并記錄PCA內舒芬太尼用量，以及患者惡心和嘔吐等并發癥。

統計學方法：應用SPSS15.0統計軟件進行數據處理，正態分布計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布計量資料以中位數（四分位數）[M（Q）]表示，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

兩組術中HR、MAP、SpO2比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。術后各時間段內F組舒芬太尼PCA用量及兩天PCA總量少于S組（P＜0.01），見表2。兩組術后各時間段VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。F組術后無惡心嘔吐，S組術后惡心嘔吐2例。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

組別F組S組n/例10 10 HR/（次/min）75.2±5.3 77.2±6.6 MAP/mmHg 89.4±10.5 86.5±8.2 SpO2/% 98.1±2.0 99.2±1.3

表2 兩組各時間段舒芬太尼PCA用量及PCA總量比較 μg

表3 兩組術后VAS評分比較[M（Q）]分

4 討論

近年來，周圍神經阻滯作為術后多模式鎮痛策略的一個組成部分，日益受到關注。髂筋膜腔隙是前以骼筋膜（為闊筋膜所覆蓋）為界，后以髂腰肌為界的一個潛在腔隙，股神經在一定程度與股外側皮神經、閉孔神經和生殖股神經一起行走于髂筋膜后。通過在髂筋膜腔隙內給藥，能有效地阻滯股神經、股外側皮神經和閉孔神經，此阻滯不需要神經刺激儀和患者的異感主訴，進針點遠離股神經和股靜脈，有操作安全和簡便等優點。

研究[5]發現，和3合1神經阻滯比較，FICB有更長的術后阻滯時間。Singelyn等[6]在髖關節置換術術后鎮痛研究中發現，髂筋膜腔隙阻滯和術后使用嗎啡持續鎮痛比較，具有更少的尿潴留和惡心嘔吐等并發癥。本組結果顯示，F組術后第1天和2天PCA總量顯著低于S組（P＜0.01），術后惡心嘔吐少于S組，但差異無統計學意義（P＞0.05），證明良好的神經阻滯可減少舒芬太尼的使用量。

牛曉娟等[7]觀察舒芬太尼和芬太尼用于脊柱外科術后PCIA的效果及安全性，研究顯示等效劑量舒芬太尼與芬太尼均可獲得滿意的鎮痛效果，并提示舒芬太尼組術后鎮痛更加舒適，滿足患者術后肢體活動的需求。本研究發現，舒芬太尼不設背景劑量可安全用于患者術后鎮痛，但和設背景劑量的模式相比，PCA的總量和藥物副作用是否有區別，還有待于進一步的研究。

綜上所述，在髕骨手術術后鎮痛中，給予0.375%羅哌卡因行FICB具有安全，效果確切，操作簡便等優點，并減少舒芬太尼的PCA用量，該阻滯方法適合在下肢手術中推廣應用，特別是在適合于基層無神經刺激儀的醫療單位和主訴困難的患者使用。

［1］Dalens B，Vanneuville G，Tanguy A.Comparison of the fascia iliaca compartment block with the 3-in-1 block in children［J］.Anesth Analg，1989，69：705-713.

［2］張瑞芹，方先海，崔曉光.舒芬太尼術后靜脈自控鎮痛的量效關系［J］.哈爾濱醫科大學學報，2006，40（5）：409-411.

［3］Yun MJ，Kim YH，Han MK，et al.Analgesia before a spinal block for femoral neck fracture:fascia iliaca compartment block［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2009，53（10）：1282-1287.

［4］Liu SS，Salinas FV.Continuous plexus and peripheral nerve blocks for postoperative analgesia［J］.Anesth Analg，2003，96（1）：263-272.

［5］Wallace JB，Andrade JA，Christensen JP，et al.Comparison of fascia iliaca compartment block and 3-in-1 block in adults undergoing knee arthroscopy and meniscal repair［J］. AANA J，2012，80（4 Suppl）：S37-44.

［6］Singelyn FJ，Ferrant T，Malisse MF，et al.Effects of intra－venous patient-controlled analgesia with morphine,continuous epidural analgesia,and continuous femoral nerve sheath block on rehabilitation after unilateral total-hip arthroplasty［J］.Reg Anesth Pain Med，2005，30:452-457.

［7］牛曉娟，劉煒.舒芬太尼用于脊柱外科術后自控靜脈鎮痛的臨床研究［J］中國藥房，2009，20（32）：2525-2526.

2013-05-23

2013-08-14