新型農村合作醫療住院費用補助實施總額預付的成效

陸興華

如皋市新農合辦公室，江蘇 如皋 226500

新型農村合作醫療住院費用補助實施總額預付的成效

陸興華

如皋市新農合辦公室，江蘇 如皋 226500

目的探索新型農村合作醫療住院費用支付方式改革。方法由后付制轉為預付制。結果住院人次和住院總費用增幅有明顯降低。結論推行住院費用補助總額預付制度能有效遏制醫療消費畸形增長，更大限度地保護參合農民身心健康。

新型農村合作醫療；支付方式改革；總額預付

新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）制度推行十多年來，在很大程度上減輕了參合患者就醫負擔，有效地緩解了參合農民“看病難、看病貴”問題。但日益顯現的是新農合基金的增長幅度趕不上各醫療機構醫療住院補助支付的增長幅度，導致新農合基金一直在高位運行，甚至有出險的可能，這一方面是隨著新農合籌資標準的不斷提高，參合農民住院補助比例在不斷增加，參合農民看病就醫的需求得到較大幅度的釋放；另一方面也是各醫療機構不認真執行醫療服務行為“三合理”而濫檢查、濫治療、濫用藥導致參合人員住院費用過渡增長，以及隨意降低入院標準而把應由門診治療的病人誘導住院而實施過度醫療造成的。從2013年起，結合人力資源社會保障部，財政部，衛生部《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》（人社部【2012】70號），我市就參合患者住院費用補助實施總額預付進行了一些有益的探索。

1 指導思想

積極探索參合患者住院費用補助支付方式改革，在繼續實行參合患者住院按單病種結算和參合患者次均住院費用定額管理的基礎上，推行新農合參合患者住院費用補助總額預付制，加強各定點醫療機構醫療服務行為自我控制和調節，努力控制參合患者住院費用不合理增長，強化住院病人入院指征把握，促進新農合工作持續健康發展。參合患者住院費用補助總額預付支付方式改革的核心是由后付制轉為預付制，實現醫療機構補償機制和激勵機制的轉換［1］。

2 目標原則

2.1 堅持統籌兼顧、利益平衡原則

充分兼顧定點醫療機構利益、參合農民利益和新農合基金使用效益。

2.2 堅持總額控制、收支平衡原則

根據當年新農合統籌基金總量，科學測算年度住院統籌基金預付總額，以收定支，合理控制，防范透支風險［2-3］。

2.3 堅持指標考核、調整完善原則

建立嚴格的考核獎懲機制，適時調整參合患者住院費用補助預付總額，確保定點醫療機構服務質量不下降，促進定點醫療機構持續健康發展。

3 實施辦法及內容

3.1 住院費用補助總額預付標準

根據全市醫療機構近兩年新農合住院費用補償額，自然增長因素，承擔部分重大疾病救治提高保障水平等因素合理確定當年各醫療機構參合患者住院費用補助預付總額，預付總額標準根據籌資水平的變動每年調整一次。

3.2 具體測算公式

住院費用補助年預付總額=（本院前兩年新農合住院費用補償額×30%+本院前年新農合住院費用補償額×70%）×調節系數+重大疾病保障預算額×定點救治醫院重大疾病保障調節系數；

住院費用補助月預付額=住院費用補助年預付總額/12。

3.3 結算辦法

采取首月預付，次月結算。為防止醫療機構實施總額預付制以后達到總額預付指標后推諉拒收病人，降低醫療服務質量，增加病人負擔，我們設計了三個考核調節系數，有效規范醫療機構服務行為，確保參合農民受益。

考核調節系數1：住院人次與上年本醫院同期住院人次相比，每下降1%，則月支付額下降1%；

考核調節系數2：月次均住院費用與上年本醫院次均住院費用相比，每上升1%，則月支付額下降1%；

考核調節系數3：實際補償率與上年同等級醫院平均實際補償率相比，每下降1%，則月支付額下降1%。

4 成效

實施新農合參合患者住院費用補助總額預付一年以來，住院人次增幅由前兩年的28%降為13%，參合患者住院總費用增幅由前兩年的26%降為22%，參合患者住院費用實際補償率剔除政策調增因素增加2.25%，人均住院費用增長3.4%，基本實現了政策預期效果。

［1］張檸，馬騁宇． 新型農村合作醫療住院實際補償比適宜性研究［J］． 中國初級衛生保健，2014（3）：23-24．

［2］趙峰，劉錦林，盧黎歌． 新型農村合作醫療住院補償測算研究—基于陜西省西安市的實證分析［J］． 西安交通大學學報：社會科學版，2013（6）：57-65．

［3］陳曉燕，朱碩，王成，等． 湖北省某縣不合理人院對新型農村合作醫療住院基金使用效率的影響［J］． 醫學與社會，2013（5）：9-11．

The Effect of Implementing the Total Payment in Advance for Subsidizing Hospitalization Expenses of the New Rural Cooperative Medical Treatment

LU Xinghua The Office of the new rural cooperative medical treatment of Rugao City，Rugao Jiangsu 226500，China

ObjectiveExplore new rural medical cooperative hospital expenses payment reform.MethodsAfter paying into the system by the prepaid system.ResultsAnd hospital inpatients had significantly lower total cost increase.ConclusionThe total implementation cost of hospitalization subsidy prepaid system can effectively curb the growth in health care spending deformity，Greater extent health protection participating farmers.

The new rural cooperative medical treatment，The reformation of the mode of the payment，The total payment in advance

R197.1

B

1674-9316（2014）19-0100-03

01,ebook=108

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.19.062