根本原因分析在呼吸機故障分析中的應用

劉新平，劉敏，王征

河北省人民醫院 醫療設備科，河北 石家莊 050011

根本原因分析在呼吸機故障分析中的應用

劉新平，劉敏，王征

河北省人民醫院 醫療設備科，河北 石家莊 050011

我院使用根本原因分析法（RCA）搜集呼吸機相關資料，找出近端原因，最終確定呼吸機故障的根本原因為設備管理制度不健全、維護保養不到位。制定了呼吸機質量控制管理方案，明確了設備管理責任人及全面管理方法，保障了呼吸機的正常運行。

根本原因分析法；呼吸機；故障分析

呼吸機作為急救醫療設備，能為病人提供生命支持，廣泛應用于重癥監護病房、急救復蘇和手術麻醉等領域，在現代醫院設備中占有重要地位[1]。如果呼吸機在重癥病人使用過程中突然出現故障停用的狀況，將會給病人生命帶來重大安全威脅。本文使用根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA），探究呼吸機頻發故障的根本原因，從而保障呼吸機的安全運行，充分發揮其急救效用。

1 RCA

RCA是以系統、設備、人因失效的根本原因分析為目的，充分利用實際客觀證據,通過系統化、邏輯化、規范化的分析方法對事件進行全面系統的分析，準確查找出事件的根本原因并制訂合理糾正措施的過程[2]。該方法的分析重點在整個系統過程的改善方面，而非個人執行的檢討，是提升患者安全的重要方法之一[3]。

1.1 RCA 團隊組成與資料收集

RCA小組成員通常由3～4人組成，當中應包括事件發生流程中的一線人員，其主要負責人具有RCA訓練經驗，具有與事件相關的專業知識并能主導團隊運作。如調查事件為一般或輕微傷害事件，可以考慮由質量管理人員單人進行，但該人要具有獨立調查能力，并有一定的分析技巧。如小組成員中缺乏本事件中所涉及的專業人員，則根據具體情況邀請相關專業的資深人員參與分析討論。

資料收集包括訪談人員、設備調查、書面記錄、發生地點和方法流程等內容。首先要詳細地敘述事件的發生始末(包括人、時、地、如何發生)，事件經過的內容盡可能詳細、具體，特別是事件發生過程中的細節，同時利用“敘事時間表”“時間表”“時間序列表”等工具來確認事件發生的先后順序。利用“腦力激蕩法”“差異分析”等工具來確認要討論的問題[4]。

1.2 找出近端原因

此步驟工作的主要內容是對系統運行過程中的差錯或事件發生的背景、人員、地點、時間等進行系統的、詳細的分析和歸納，以找出直接原因并將其列出[5]，如設備、環境、操作方法、培訓、人員等，用“魚骨圖”“原因樹”和“推移圖”等工具來找出近端原因[6]。

1.3 確認根本原因

此步驟在于更深層次的探索和挖掘以確認根本問題。利用“因果圖”法及“腦力激蕩法”發散思維將問題逐漸引向深入，通過反復問為什么，如：當此原因不存在時，問題還會發生嗎？如果答案是“否”，則該問題為根本原因。根本原因不存在時，不良事件不會發生，根本原因被矯正或被排除時不會再有類似不良事件發生[7]。

1.4 設計并執行改善行動計劃

找到根本原因，制訂具體并有可操作性的改善計劃和行動規劃并貫徹實施，以防止下一次事件的再次發生。在設計解決方案時需要考慮該措施的有效性、可行性和實施風險，盡可能減少對記憶和注意力的依賴，減少疲勞，同時要簡單化、標準化、具有可持續性。方案執行要結合PDCA循環原則進行[8-9]，注意對執行過程進行動態跟蹤，收集執行前后數據，對比分析評估方案實施效果。在確認該設備故障不再發生或者發生概率降低時,對解決方案進行標準化和系統化從而推廣應用，并可列入檢修規程，形成技術文本供相關人員學習，當問題再次發生時可根據系統化技術規程迅速解決。

2 RCA在呼吸機故障分析中的應用

2.1 一般資料

2012年1月至2013年12月，我院共發生呼吸機故障48例，其中，技術維修27例，包括呼吸機參數設置調整、校準、內部清潔維護等；配件維修21例，其中更換主板3例、渦輪1例、其他配件損壞更換17例。

2.2 RCA團隊組成及事件調查

呼吸機故障RCA調查小組成員包括維修管理組組長，呼吸機使用頻率較高的科室護士長2名，專業工程師1名。

RCA小組通過呼吸機故障處理記錄分析及對故障時值班護士的訪談了解了大部分呼吸機故障發生時的現場情況，并通過分析“呼吸機故障處理記錄表”確定問題為“呼吸機突發故障”。

2.3 確定近端原因

小組進而找到了呼吸機故障的近端原因為：① 內部配件磨損老化；② 操作人員使用有誤；③ 氣源不穩定；④電源問題；⑤ 機器過熱；⑥ 病人因素；⑦ 呼吸機管路漏氣。

2.4 確認根本原因

小組通過“腦力激蕩法”畫出魚骨圖，見圖1。利用因果分析找到導致呼吸機故障的根本原因：① 使用人員操作不夠熟練，儀器操作培訓不到位，科室內部沒有做好呼吸機使用的再培訓工作；② 科室日常維護保養不到位，沒有做好過濾器的日常清潔，導致機器過熱發生故障；③ 用前檢查執行不到位，包括功能檢測及外部環境、電源、氣源等的檢查；④ 呼吸機專業維護不到位導致機器內部零件的磨損未能及時發現，從而發生在使用過程中突發故障的現象；⑤ 科室醫學裝備管理人未能為每臺設備的責任管理人明確其設備管理責任；⑥ 相關部門的監管措施落實不到位。小組最終確定導致呼吸機頻繁故障的根本原因為沒有建立完善的呼吸機運行期質量控制制度。

2.5 設計并執行改善行動計劃

通過根本原因的確定，發現導致呼吸機頻繁故障的根本原因并不是單純機器本身的問題，而是在醫療儀器管理中存在著許多漏洞和不足。于是小組成員共同擬定了呼吸機運行期質控制度：① 科室明確每臺呼吸機管理責任人，責任人需熟悉呼吸機的原理性能，熟練掌握呼吸機的操作保養，嚴格執行呼吸機的日常維護和用前檢查工作，及早發現安全隱患，及時報修并做好各項工作記錄；② 科室推選1位醫學裝備管理人，負責本科室醫學裝備的各項管理工作，每月對各臺呼吸機管理責任人的工作進行監督檢查；③ 設備處每半年對科室醫學裝備管理人及呼吸機管理責任人進行呼吸機正確操作維護再培訓，內容包括呼吸機正確操作使用、日常維護保養、消毒、簡單故障排除方法、其他使用注意事項等，未參加培訓的需由科室自行組織再培訓，否則不得對呼吸機進行操作保養；④ 組織廠家工程師對呼吸機進行深度維護保養，包括電氣功能測試、內部清潔潤滑、易損件更換、精度和技術參數校準、隱患排除等，頻率為每年2次；⑤ 設備運行管理組成員每年2次對呼吸機的使用及維護情況進行巡檢督察，檢查內容包括在用呼吸機是否完好待用、操作是否規范、是否定期進行日常維護、廠家維護是否到位、操作維護再培訓是否落實，檢查中發現問題立即提出，現場不能及時解決的下發“醫學裝備質控管理缺陷整改通知單”，限期整改并于1周之內復核完畢；⑥ 增加了醫學裝備管理績效考核項目，發現由于保養管理不善而導致呼吸機未處于完好待用狀態的以及未參加培訓的人員對呼吸機進行操作保養的情況給予扣分處理。

改善方案由RCA領導小組組織落實，首先召開了醫學裝備管理會議，會上明確了呼吸機管理的執行方案，確定了各科室醫學裝備管理人員和每臺呼吸機的管理責任人。會后，設備處組織了呼吸機的操作保養培訓大會，會中請3個品牌的呼吸機廠商詳細講解了呼吸機的正確操作及維護保養事項，并確定了科室呼吸機日常維護項目表，包括用前氣源檢查、部件的正確連接、電池檢查、開機自檢、漏氣檢測、濕化器檢查，使用后消毒清潔、除水器的及時排空、風扇及進氣口的除塵、電池的維護等。各科醫學裝備管理人員及呼吸機責任人均參加了本次會議并作培訓記錄，未參加培訓的醫務人員如需操作保養呼吸機需在本科室醫學裝備管理人的組織下進行再培訓。

會后2周RCA小組組織設備運行管理組對臨床呼吸機管理新制度的落實情況進行了督導檢查，共檢查有呼吸機的科室19個，呼吸機109臺，每臺呼吸機都指定了專人維護保養并記錄，發現責任人存在保養不及時情況13例，由未參加培訓的人員進行保養的情況1例。檢查小組現場指導醫學裝備管理人進行操作保養再培訓，督促教育呼吸機責任人及時進行設備保養維護，糾正了設備管理錯誤。1周后復查，科室均按照規定進行了維護保養。

3 分析討論

本例RCA小組通過規范化的分析過程,找到呼吸機故障的根本原因，并從管理制度上、流程上將呼吸機管理規范和工作方法貫徹到日常設備維護保養工作中。通過主管部門監管，科室人員也形成了比較科學、嚴謹的工作方式。自呼吸機管理方案執行后4個月內，共發生呼吸機故障8例，其中技術維修2例、配件維修3例、易損件更換3例，故障率同比降低約50%，未曾發生由于設備操作問題而導致的呼吸機故障。

RCA根本原因分析以規范化的流程作為保障，有嚴謹的數據搜集與統計方式，開展RCA活動能夠科學地查找導致故障發生的根本原因并針對事件中存在的技術和人因問題制定措施，消除潛在隱患，避免根本原因的重復發生，從而提升設備運行管理水平。

[1] 張亮.呼吸機的日常保養及常見故障維修[J].實用醫技雜志,2014,21(2):204-205.

[2] 金琳,許陽子,牛麗卿,等.根本原因分析法在腫瘤患者PICC非計劃拔管中的應用[J].護理學報,2012,19(11A):33-34.

[3] 羅珊.根因分析法在急診護理不良事件分析中的應用效果觀察[J].山西職工醫學院學報,2013,23(6):50-51.

[4] Haimen.Roots analysis for injury prevention and control[J]. America Navy,1987,(34):431-445.

[5] 鄭小偉,王泠.根本原因分析在護理安全管理中的應用[J].中國護理管理,2009,9(6):66,6.

[6] Eagle C J,Davies J M,Reason J.Accident analysis of large-scale technological disasters applied to an anaesthetic complication[J]. Can J Anaesth,1992,39(2):118-122.

[7] 曾月英.根本原因分析法在提高消毒供應中心工作質量中的應用[J].中國護理管理,2011,11(1):19-21.

[8] 許良春,鄭志遠,習湧平,等.應用PDCA循環法管理醫院醫療器械不良事件[J].中國醫療設備,2013,28(5):81-83.

[9] 顧丹鳳,任堅.FOCUS-PDCA程序在胸心外科服藥到口管理中的應用[J].齊魯護理志,2011,17(6):42-43.

Application of Root Cause Analysis in Failure Analysis of Ventilator

LIU Xin-ping, LIU Min, WANG Zheng
Department of Equipment, Hebei People's Hospital, Shijiazhuang Hebei 050011, China

In order to explore the causes of ventilators failure in our hospital, this paper uses root cause analysis (RCA) to collect related data, and fi nally fi nds the root causes: equipment management system is unsound and maintenance is imperfect. To solve above problems, we formulate quality control management program and def i ne the responsibility, so as to ensure the normal operation of ventilators.

root cause analysis; ventilators; failure analysis

R197.39；R47

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.11.033

1674-1633(2014)11-0102-03

2014-06-11

2014-07-22

作者郵箱：anti67@yeah.net