64排螺旋CT在診斷成人冠狀動脈-肺動脈瘺中的應用價值

朱紅偉

保定市第二醫院 CT室， 河北 保定071051

冠狀動脈－肺動脈瘺是一種少見的先天性血管畸形，指冠狀動脈與肺動脈之間存在的異常瘺道[1]。冠狀動脈－肺動脈瘺發病早期多無典型癥狀，血流動力學監測也多無異常，但疾病若進展至晚期，可導致心功能障礙及心肌缺血，對患者生命造成威脅[2]。因此，冠狀動脈-肺動脈瘺的早期診斷具有重要意義，有利于盡早對疾病實施干預與治療，預防晚期心肌缺血，減少并發癥，提高預后[3]。本文回顧性分析2011年1月～2013年12月我院28例成人冠狀動脈-肺動脈瘺患者的64排螺旋CT圖像，旨在探討64排螺旋CT對成人冠狀動脈-肺動脈瘺的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院經64排螺旋CT冠狀動脈血管成像確診的28例冠狀動脈-肺動脈瘺患者。男性14例，女性14例，年齡42~72歲，平均（53.2±9.8）歲。患者無臨床癥狀，僅部分表現出胸悶、胸痛、氣短、心悸、心前區不適、易疲勞等不良癥狀。5例患者心臟聽診可聞及胸骨旁2、3肋間有心臟雜音；2例患者經心率檢查，發現心率＞70次/min。

1.2 儀器與方法

心率＞70次/min者給予舌下含服倍他樂克，將心率控制在70次/min以內。檢查前指導患者進行屏氣，單次屏氣時間＞10 s，以避免呼吸偽影對圖像質量產生影響。患者舌下含化0.5～1 mg的硝酸甘油，進行CT掃查。

儀器采用飛利浦64排螺旋CT。參數設置：管電壓600~800 mAs，管電流120 kV，重建層厚0.75 mm，層間距0.4 mm，旋轉時間330 ms。靜脈注射濃度為370 mg/mL的優維顯70 mL。掃描范圍自氣管分叉處至心臟下緣。重建預覽增強掃描的橫斷面圖像，將清晰滿意的圖像及參數輸入工作站，處理方式包括：最大密度投影（Maximum Intensity Projection）、多平面重組（Multiplanar Reconstruction，MIP）、容積再現（Volume Rendering，VR）等。選取2名經驗豐富的放射科醫師進行圖像處理、閱片和診斷，評價患者冠狀動脈-肺動脈瘺的起始、走行和終止情況。

2 結果

在28例確診的冠狀動脈-肺動脈瘺患者中，單側分支血管參與者10例（35.71%），雙側分支血管參與者18例（64.29%），即參與病變的分支血管共46支。圖1為單側分支動脈瘺參與的冠狀動脈-肺動脈瘺重建圖像，圖2為雙側分支動脈瘺參與的冠狀動脈-肺動脈瘺重建圖像。

圖1 單側分支動脈瘺參與的冠狀動脈-肺動脈瘺重建圖像

圖2 雙側分支動脈瘺參與的冠狀動脈-肺動脈瘺重建圖像

46支參與病變的分支血管中，包含左前降支參與26例（56.52%，病灶發出部位為前降支近端，走行終點為肺動脈血管），右冠狀動脈分支參與12例（26.09%，病灶發出部位為右冠狀動脈起始部，走行終點為肺動脈血管），主動脈右竇發出副冠狀動脈參與8例（17.39%，均為左前降支單獨參與）。

28例病例中，動脈瘺血管直徑較起始冠狀動脈直徑小的患者有24例，占85.71%；動脈瘺血管直徑較起始冠狀動脈直徑大的患者有4例，占14.29%。動脈瘺血管直徑為1~4 mm，平均（2.0±0.8）mm，但所有病例中起始冠狀動脈的直徑未見增大，說明多數冠狀動脈-肺動脈瘺的分流量相對較小。影像學特征方面，其中有5例患者可見動脈粥樣硬化征，但管腔未發現狹窄；3例患者可見前降支肌橋。

3 討論

冠狀動脈-肺動脈瘺在臨床上比較少見，是一種較難早期診斷、易致心肌缺血而危及生命的心臟冠狀動脈異常性疾病[4]。統計顯示，該病在先天性心臟病中發病比例約為0.25%~0.4%，其中右側發病占50%~60%，左側發病占30%~40%，雙側同時發病占2%~10%[5-6]。大多數冠狀動脈-肺動脈瘺為先天性心臟發育畸形，早在胚胎時期，心肌組織間的內皮細胞竇間的間隙就已出現，且隨著人體的生長發育持續存在，少數患者可能同時伴發有其他類型的先天性畸形[7]。極少數冠狀動脈-肺動脈瘺為后天形成，主要誘發原因為感染、外傷、手術等[8]。冠狀動脈-肺動脈瘺一般在早期無顯著的特異性臨床表現，易被誤診和漏診，也易被患者自身所忽視，當患者處于情緒激動、劇烈運動等情況時，易出現心臟負荷加大而引起胸痛、胸悶、氣短、心悸、心前區不適、易疲勞等癥狀；但一旦進展至晚期，易引發心肌缺血、竊血等嚴重不良現象，對患者有致命危險。

目前，冠狀動脈造影（Coronary Angiography，CAG）仍是臨床診斷冠狀動脈-肺動脈瘺的金標準[9]，其影像學特征為冠狀動脈異常征和冠狀動脈分支迂曲、增粗，部分病情較重的病例可見有瘤樣擴張。CAG檢查冠狀動脈-肺動脈瘺時，可見造影劑通過異常的瘺道分流至肺動脈或心臟房室等血管，表現出較好的檢測效果。但CAG具有有創性，隨著人類對醫療技術水平的要求越來越高，患者對無創檢測的呼聲也越來越高。因而，CT掃描逐漸進入醫療工作者的視線，CT技術具有無創、操作簡單、掃描效果好、診斷明確等特點，在心臟類疾病的診斷中具有一定的應用價值。

CT掃描是目前臨床上診斷冠狀動脈血管病變的有效方法，采用冠狀動脈成像（Computed Tomography Coronary Angiography，CTCA）技術，并通過三維及橫斷面技術對冠狀動脈血管進行結構性重建，從而更加直觀地顯示冠狀動脈發出的動脈血管分支的具體走行和終止特征，并明確動脈血管分支在肺動脈壁上的網狀、蔓狀分布情況；利用高亮對比劑，可更加明確地顯示冠狀動脈血管內分流、狹窄、增粗等情況，提高診斷率。行CT掃描時，冠狀動脈分流呈高密度影，為使其清晰地顯現，需使肺動脈內呈現低密度。因此，在注射對比劑時，應注意劑量不可過多，同時在對比劑注射完成后，還須注射一定量的生理鹽水，以促進肺動脈內對比劑的稀釋，避免殘留高濃度對比劑對檢測結果產生影響。尤其是動脈瘺分流量相對較小的病例，如注射對比劑劑量較大，則很難在肺動脈內見濃染現象，從而造成誤診或漏診。

本研究回顧性分析了28例冠狀動脈-肺動脈瘺患者的影像學特征。結果顯示，單側分支血管參與者10例（35.71%），雙側分支血管參與者18例（64.29%），大多數患者均存在雙側病變。而在46支參與病變的分支血管中，所參與的血管分支包括左前降支、右冠狀動脈分支和主動脈右竇發出副冠狀動脈。據吳學勝等[10]的報道，還包含回旋支分支血管，所占比例約為4.35%，本組研究中未發現該類病例。少數患者合并有動脈粥樣硬化征和前降支肌橋。

冠狀動脈-肺動脈瘺在血液動力學方面與左向右分流先心病的動脈導管未閉類似，一般當動脈血管瘺的直徑相對較小時，自左向右分流量也較少。本組中對動脈血管瘺直徑情況的研究結果顯示，絕大多數患者動脈血管瘺直徑均小于起始冠狀動脈的直徑，28例患者中約占85.71%，但所有病例的起始冠狀動脈的直徑未見增大，表明多數冠狀動脈-肺動脈瘺的分流量相對較小，尚未引發左心負荷的增加。

由此可見，64排螺旋CT對成人冠狀動脈-肺動脈瘺的診斷具有重要的臨床價值，不僅有利于病變的確診，還可快速判斷受累血管的起源、走行和終止等情況。

[1]孫宏亮,任安,于洪偉,等.256層螺旋CT對成人冠狀動脈起源異常的診斷價值[J].中華全科醫學,2011,9(10):1622-1624.

[2]李惠民,虞凌崴,丁茗,等.冠狀動脈-肺動脈瘺的雙源CT血管造影診斷[J].中國醫學計算機成像雜志,2010,16(3):201-205.

[3]周帆,寇海燕,陶丹丹.先天性冠狀動脈-肺動脈瘺的臨床超聲診斷[J].心肺血管病雜志,2012,31(2):214-215.

[4]葉禮新.冠狀動脈-肺動脈瘺的CT血管成像表現[J].中國醫學影像學雜志,2013,(11):841-842.

[5]王軍娜,楊家虎,張建軍,等.64層螺旋CT對成人冠狀動脈-肺動脈瘺的診斷價值[J].心腦血管病防治,2013,13(5):385-387.

[6]崔慶周,陳鵬,崔紅領.64排螺旋CT診斷冠狀動脈病變68例分析[J].當代醫學,2013,19(34):69.

[7]蕭植豐.64排螺旋CT冠狀動脈成像對心肌橋及壁冠狀動脈的診斷價值[J].臨床醫學工程,2013,20(3):278-279.

[8]句紅萍,張偉,井曉潔,等.64排螺旋CT冠狀動脈血管成像對女性患者冠狀動脈疾病的診斷價值[J].現代醫藥衛生,2011,27(14):2176-2177.

[9]胡斌,徐文堅,陳海松.多排螺旋CT在冠狀動脈成像技術中的現狀與進展[J].中國醫療設備,2012,27(3):57-60.

[10]吳學勝,應援寧,董智,等.CT冠狀動脈肺血管成像對冠狀動脈-肺動脈瘺的診斷價值[J].放射學實踐,2011,26(1):34-36.