誘發電位監測下經椎弓根截骨短節段固定治療創傷后脊柱后凸畸形

李廣海 肖莉

誘發電位監測下經椎弓根截骨短節段固定治療創傷后脊柱后凸畸形

李廣海①肖莉①

目的：探討誘發電位監測下經椎弓根截骨短節段固定治療創傷后脊柱后凸畸形的療效。方法：筆者2005年3月-2013年7月在采用誘發電位監測下，單純后路經椎弓根+椎間盤截骨路徑，切除后凸頂點（包括傷椎后上角和傷椎上方椎間盤），截骨矯正手術前、后進行系統影像學檢查，測量胸腰段Cobb角的變化，治療11例胸腰椎創傷后凸畸形。結果：術后全部后突畸形均明顯矯正，隨訪無明顯加重。隨訪時間為4～72個月，平均28個月，所有患者疼痛消失，恢復正常的生活和工作，植骨融合時間為4～6個月。結論：誘發電位監測下經椎弓根+椎間盤截骨治療陳舊性胸腰段脊柱骨折后凸畸形安全、可靠，是一種有效的治療手段。

創傷后脊柱后凸畸形； 脊柱截骨； 短節段固定； SSEP； 術中監測

胸腰段脊柱處于相對固定的胸椎和活動度較大的腰椎之間的移行區，是后凸胸曲和前凸腰曲的銜接點，軀干活動及負重的應力集中于此處，這種解剖特點使其成為具有重要臨床意義的脊柱節段[1]。脊柱創傷后脊柱后凸畸形通常繼發于胸腰椎骨折的非手術治療和不恰當的手術治療，由于脊柱不穩從而引起局部疼痛、畸形、和神經功能障礙，后凸畸形的手術治療對骨科醫師來說是一個比較棘手的問題。近年來推出的，經椎弓根截骨治療創傷后脊柱后凸畸形因減壓徹底、矯形效果好、固定確切、術后融合可靠，取得了令人鼓舞的效果。筆者從2005年3月-2013年7月在誘發電位（SSEP）監測下經椎弓根截骨短節段固定治療創傷后脊柱后凸畸形11例，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者2005年3月-2013年7月在誘發電位（SSEP）監測下經椎弓根截骨短節段固定治療創傷后脊柱后凸畸形11例，其中男9例，女2例，年齡22～64歲，平均43歲，病史4～72個月，平均24個月。病變節段：T12有3例，L1有4例，L2有3例，L3有1例。神經功能障礙Frankel分級：C級1例，D級3例。所有病例皆有腰背部疼痛、后凸畸形。X線片：后凸畸形（28°～43°）。4例有脊髓受壓，其中1例L2后凸畸形36°，脊髓明顯受壓（圖1～2），術后畸形矯正，植骨融合（圖3～4 ），神經功能恢復從C→D級。

1.2 治療方法

圖1 術前片

圖2 術前CT片

圖4 術后10個月后復查X線片

圖3 術后4周復查X線片

1.2.1 術前準備 （1）術前均行胸腰段MRI或CT檢查并攝脊柱正側位X片及Bending位片評估創傷后脊柱后凸畸形及總體平衡，決定手術方案。（2）本組病例中皆使用體感誘發電位（SSEP）運用于術中監測。采用全靜脈復合麻醉，避免使用異氟醚等，以最大限度地減少麻醉劑對SSEP的影響。體感誘發電位（SSEP）連接：腦部體感誘發電位采用表面電極在頭皮上之“足”區，亦即腦電圖（EEK）國際10-20系統C‘z。（即C‘z正中后2 cm）記錄。參考電極位Fpz：在內踝后2～3 cm，置于雙極電極，刺激脛后神經（恒流方波脈沖，波寬0.2 ms，波頻1.9 Hz，強度為10～15 mA，以確定足趾輕度跖屈為準）。在SSEP監測過程中，患者麻醉深度、血壓、體溫、氧飽和度均維持平穩，對脊柱不做任何操作。由于穩定SSEP、不受意識狀態影響以及神經發生源明確，刺激下肢所得到的N32、P40、N55、波作為術中監測的主要指標。

1.2.2 手術方法 患者氣管插管下全身麻醉，俯臥、腹部懸空位。脊柱后正中人路，顯露病椎及其上下各1個正常椎體棘突、椎板及小關節突。分別于上下正常椎體各植入1枚合適椎弓根螺釘。按術前設計：盡量靠近傷椎椎弓根下緣平行下終板打入克氏針，X線透視證實克氏針方向符合術前設計，切除病椎及其上正常椎棘間韌帶，椎板間黃韌帶及上下部分椎板，并潛行擴大。將兩側關節突咬除，顯露椎間盤、椎體上緣及椎弓根上部，用小刮匙延克氏針所開通道方向適當擴大入口，冰水沖洗下磨鉆進行“蛋殼”技術操作，向頭側擴大“蛋殼”開口，同時通過椎弓根向上貫通上終板，直接顯露上位椎間盤，從側方直視下摘除全部椎間盤，去除上位椎體下緣終板軟骨，注意保留終板完整性，也應注意保留椎體前緣骨皮質及前縱韌帶完整性，利用磨鉆由內向外打薄椎體側方的皮質骨外壁并使用咬骨鉗部分去除或向外側壓塌，然后采用磨鉆向打磨椎體越過中線。對側進行同樣操作后兩側交通。實現傷椎后上角部位的360°減壓。再用專用L形骨刀，輕輕將硬膜囊前側骨質鑿除，小心顯露并去除椎管的骨性側壁和前壁，硬膜囊呈現懸空狀態，短棒臨時固定保護，去除脊椎后方棘突和椎板等結構，截骨角度根據術前測量的局部后凸角度（傷椎上位椎體下終板和傷椎下終板的夾角）而定，不超過40°。所有骨質保留備用，碎骨粒植入椎間隙前側，經X線透視確定椎弓根螺釘位置良好，行后路加壓、矯形、使上下椎板逐漸合攏，此過程中，通過監測大腦皮層腦體感誘發電位（SSEP）是否正常，一般以單側或雙側波幅下降不超過50%～60%為界[2]，從而間接判斷是否有脊髓損傷，如SSEP下降超過50%～60%則停止危險手術操作，以降低手術風險。探查硬膜囊無明顯受壓，并將椎板鑿毛，將碎骨質植入。將螺釘固定，安裝橫聯，放置一負壓引流管，手術時間為240～360 min，平均300 min，術中出血600～1600 mL，平均1100 mL。

1.2.3 術后處理 本組11例皆行術后傷口引流，置管后1～3 d，引流量<30 mL/d撥管。術后加強營養，術后4周戴支具保護下床活動，時間可為3～6個月，定期行脊柱X線。如植骨融合，可去支具漸恢復工作。

2 結果

11例患者皆獲隨訪，隨訪時間為4～72個月，平均28個月。術后傷口全部1期愈合，11例X線片復查畸形明顯矯正，隨訪矯形無明顯丟失，螺釘無松動，植骨融合。所有患者疼痛消失，站立時無前傾及疲勞感。植骨融合時間為4～6個月，平均5個月。4例神經功能障礙，Frankel分級6個月后從C級到D級1例，從D級恢復至E級3例，見表1。

3 討論

目前，對于需要矯正的創傷脊柱后凸畸形角度并沒明確的界定，多數文獻認為>20°的后凸畸形應當矯正。葉曉健等[3]認為，胸腰段陳舊骨折繼發后凸畸形患者，若局部有不穩定，或有神經壓迫，或是后凸局部疼痛及腰椎過度前凸致下腰痛，均需手術治療。

創傷后脊柱凸畸形的治療原則：（1）矯正畸形；（2）重建脊柱的穩定；（3）減輕疼痛和改善神經功能。圍繞這一原則，手術方式可分為前方支撐植骨法、后路減壓內固定矯形法、前后路聯合手術治療創傷后脊柱后凸畸形等方法。Parker等[4]認為畸形矯正技術成功與否很大程度取決于手術入路的選擇。創傷性脊柱后凸畸形神經功能缺失主要是脊髓前方受到壓迫，前路可直接切除突入椎管椎體后緣或骨塊，在靠近脊髓的椎體后方開槽進入刮除或用磨鉆去除椎體后部凸入椎管內的骨質，然后進行撐開矯形，支撐植骨，同時行前路內固定達到矯正畸形。但此手術方式只適用于中度后凸畸形。對病史超過半年，后部僵硬患者并不適用。

Pascal-Moussellard等[5]介紹了前后路聯合同時截骨手術。根據載荷分布和張力帶原理，采用前后聯合手術入路來重建前柱和背側加壓截骨，恢復脊柱的正常序列達到牢固融合[6]。手術減壓徹底，矯形效果好，固定確切，適合畸形嚴重（Cobb>40°），脊髓壓迫來自前后方及初次手術后部切除過多導致脊柱不穩的患者。但前后路聯合總的創傷較大，手術時間較長，術中出血多，手術對醫師技術要求很高，手術風險及難度較大，一般不宜采用。Gertzbein等[7]主張經后路切除畸形脊椎的棘突、椎板，橫突，經椎弓根楔形截骨矯形。目前，較為公認的治療理念是通過對脊柱實施短縮和矯直來達到矯正畸形、解除神經壓迫、穩定脊柱、減輕局部疼痛和改善神經功能的治療目的[8]。

選擇合適的椎板敞開的范圍，在經椎弓根+椎間盤截骨后可以實現截骨部位上下方的椎板的準確閉合。在前柱實現松質骨和上位骨性終板的骨性接觸，應注意保留椎體前緣骨皮質及前縱韌帶完整性，以利前柱穩定，同時后方還可以進行標準的椎板上及橫突間植骨，以保證較好的骨性融合效果。盡管經椎弓根截骨短縮了脊柱，脊髓風險相對較少，但要防止合攏時椎板的卡壓及脊髓皺折、迂曲對脊髓的損傷。有研究表明[9]，增加椎板切除范圍可有效改善脊髓迂曲，避免術中脊髓皺縮造成的脊髓損傷。術中至少咬除傷椎及上下椎大部分椎板，充分椎板減壓保護脊髓。一般來說，手術適用于后凸畸形<40°不伴神經損傷的后凸畸形患者為宜。當矯形角度超過30°時，則需要超過椎弓根上下緣進行擴大經椎弓根截骨，通常能夠完成50°以內的截骨矯形[10]。經椎弓根楔形截骨矯形手術是在脊髓周圍操作，手術有一定的風險性。但經椎間隙截骨加壓合攏會減少椎間孔面積，增加神經卡壓風險，因此合攏后一定要探查雙側神經根[11]。后路經椎弓根（或椎間隙）椎體截骨術則對后凸畸形則有較好的療效，但其減壓則相較下不充分[12]。所以，對骨塊來自前方、有嚴重神經受壓者，筆者建議還是前后入路手術較宜。

20世紀70年代，日本Tamaki等[13]提出了直接刺激脊髓獲得誘發電位的監測方法以來，隨后，誘發電位（SSEP）監測在脊柱矯形手術應用愈來愈廣泛，它可以對患者的脊髓傳導功能進行動態觀察，以便及時發現神經狀態的異常，這對于減少術中醫源性神經損傷發揮了重要的作用，避免一些不必要脊髓功能損傷。SEP對于脊柱矯形手術的脊髓功能監測有一定的作用，其敏感性較高，但存在假陽性結果，同時受多種因素干擾，這要求操作人員能夠正確分析各種干擾因素并予以解決[14]。

所以，只要術前準備充分，本手術仍是一種有效、經濟、安全的治療手段。但必須注意的是，手術為短節段固定，以減少對胸腰椎活動的不良影響和醫源性神經損傷的發生率，所以椎弓根釘置入必須準確，必須平行于固定椎體的終板。另外，對于年齡較大骨質疏松者應固定上下二個節段為宜。術后一定要戴支具保護下床活動，時間可為3～6個月。定期行脊柱X線。如植骨融合，可去支具漸恢復工作。總之，胸腰段陳舊性骨折伴后凸畸形經后路椎弓根（椎體或椎間隙）截骨可以有效矯正后凸畸形，相對其他截骨方式矯形效果好、手術簡單、創傷較小。

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Objective:To evaluate the curative effect of somatosensory evoked potential monitoring in transpedicular spinal osteotomy and short-segment fixation for correction of post-traumatic kyphosis.Method:From March 2005 to July 2013，a total of 11 patients with post-traumatic thoracolumbar kyphosis

transpedicular wedge osteotomy and transdisc osteotomy by using evoked potential monitoring，after removal of convex vertex，the system of imaging was examinated in the osteotomy for correction before and after operation，and the change of Cobb angle before and after operation were observed by X-ray examination.Result:Cobb angle markedly improved after operation in all case，without any deterioration in the later visit.All cases were followed up for 4-72 months，average 28 months.The pain of all the patients were disappeared，and resumed work and normal life.Bone graft fusion time was 4-6 months.Conclusion:Somatosensory evoked potential monitoring in transpedicular spinal osteotomy and short-segment fixation for correction of post-traumatic kyphosis is safe and reliable，and is proved to be an ideal treatment.

Post-traumatic kyphosis； Spinal osteotomy； Short-segment fixation； Somatosensory evoked potential； Intraoperative monitoring

Ping Mine General Hospital，Pingxiang 337000，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.10.011①江西省萍鄉市萍礦總醫院 江西 萍鄉 337000

李廣海

2013-12-25） （本文編輯：歐麗）