關節鏡下治療脛骨平臺骨折的臨床研究

楊化群 楊永峰

關節鏡下治療脛骨平臺骨折的臨床研究

楊化群①楊永峰②

目的：探討關節鏡下治療脛骨平臺骨折的臨床意義。方法：選取2009年11月-2013年8月在本院行手術治療的60例脛骨平臺骨折患者，按照手術方式不同分為關節鏡輔助復位內固定（ARIF）組和切開復位內固定（ORIF）組各30例，ARIF組采用膝關節鏡輔助手術治療，ORIF組采用切開復位內固定術治療，比較兩組患者術中和術后指標，并對其進行長期隨訪，按照Rasmussen和HSS系統，比較兩組患者膝關節功能的恢復情況。結果：ARIF組的患者切口長度、住院時間及傷口愈合時間均明顯少于ORIF組，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后1年，兩組患者Rasmussen和HSS評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：ARIF技術治療脛骨平臺骨折具有良好的效果，值得臨床推廣應用。

關節鏡； 手術； 脛骨平臺； 骨折

由于交通運輸行業、工農業和建筑業的興盛發展，以及全球范圍內的人口老齡化，引起的意外事故呈上升趨勢，因高空墜落及車禍等意外造成的脛骨平臺骨折發生率明顯增多。由于脛骨平臺骨折附近解剖結構相對復雜，復位及內固定難度大，如處理不當，容易引起嚴重的膝關節功能障礙，導致一系列的并發癥，如創傷性關節炎、膝關節不穩等問題的發生[1-2]。因此，脛骨平臺骨折類型和術后并發癥是影響手術效果的主要因素。采用鋼板和螺絲釘進行切開復位內固定術（open reduction internal fixation，ORIF）是脛骨平臺骨折的傳統治療方式，但其因軟組織及半月板損傷等術后并發癥發生率較高，而有一定局限性。隨著微創治療時代的到來，關節鏡輔助復位內固定（arthroscopic assisted reduction internal fixation，ARIF）治療技術，因其深部感染和復雜嚴重的組織損傷發生率較低，逐漸引起臨床骨科醫師的青睞。本文通過回顧性病例對照研究的方法，旨在對比ARIF與ORIF的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年11月-2013年8月在本院行手術治療的60例脛骨平臺骨折患者作為研究對象，其中男35例，女25例，年齡14～73歲，平均（40.3±5.8）歲；按照Schatzker標準[3]可以分為，包括Ⅰ型13例、Ⅱ型11例、Ⅲ型29例、Ⅳ型7例；所有患者均經膝關節X線或CT明確診斷并分型。排除標準：開放性骨折、病理性骨折、嚴重的退行性骨關節病、嚴重的全身性疾病（如冠心病、心功能不全、肝腎功能不全及癌癥等）和精神性疾病。38例患者因交通事故受傷，14例運動相關脛骨平臺骨折，8例為日常生活中摔倒所致，有13例患者合并其他部位骨折。按照手術方式不同將所有患者分為ARIF組和ORIF組各30例，兩組患者在性別、年齡及骨折類型等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 所有脛骨平臺骨折患者入院后首先接受患肢固定，進行根骨牽引；給予閉合性骨折患者止痛治療，對開放性骨折患者及時清創處理、消腫及止痛治療。ARIF組和ORIF組患者均采用全身麻醉或腰硬聯合麻醉的方法。

1.2.1 ORIF組 患者取仰臥位，取膝關節前內或前外側行倒“L”型手術切口，顯示出脛骨平臺后打開半月板下方的關節囊，在直視的情況下對骨折斷端復位，使用鋼板和螺絲進行固定，必要時修復損傷的半月板和韌帶，最后無菌生理鹽水沖洗關節腔閉合手術切口。

1.2.2 ARIF組 患者同樣采取仰臥位，以膝關節內外膝眼做關節鏡入路小切口，緩慢推進膝關節鏡，常規對滑膜、滑膜皺襞、髕上囊、髕股關節、內外側間室及髁間窩進行逐步探查，檢查是否存在半月板、交叉韌帶及關節軟骨的損傷，明確骨塊凹陷和錯位情況，了解關節囊是否發生破裂出血，在膝關節鏡的指導下對損傷進行處理；完成上述步驟后，可進一步清除關節腔內游離的骨片和半月板碎片，明確顯露出脛骨平臺骨折部位，在膝關節鏡的指引下采用牽引、撬撥和擠壓的方法，對骨折部位進行復位并使用克氏針臨時固定；最后可根據骨折的類型，選用鋼板和螺釘進行固定；在手術全程中，使用C型臂X線機透視觀察手術復位及固定情況。術后治療：囑患者抬高手術肢體并保持伸直位；常規給予止血、預防感染及防治深靜脈血栓等對癥治療；術后1 d內開始進行股四頭肌的功能鍛煉，4～6周后拆除長腿固定石膏，3個月后行X線拍片檢查證實骨折愈合后可下地負重。

1.3 觀察指標 比較ARIF組和ORIF組患者手術時間、切口長度、住院時間及傷口愈合時間；對所有患者進行長期跟蹤隨訪，每月1次，共隨訪1年。

1.4 療效判定標準 按照Rasmussen和HSS系統進行膝關節功能評價；Rasmussen評分如下：差為0～9分，可為10～19分，良為20～26分，優為27～30分；HSS評分如下：優>85分，良為70～84分，中為60～69分，差<59分[4-5]。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中及術后指標的比較 ARIF組的患者切口長度、住院時間及傷口愈合時間均明顯少于ORIF組，差異均有統計學意義（P<0.05），兩組患者手術時間比較差異無統計學差異（P>0.05），見表2。

表2 兩組術中及術后指標比較（）

表2 兩組術中及術后指標比較（）

組別 手術時間（min） 切口長度（cm） 住院時間（d） 傷口愈合時間（d）ARIF 組（n=30） 140.37±50.26 4.29±1.57 13.22±1.89 12.83±3.28 ORIF 組（n=30） 142.55±49.59 9.63±3.01 17.54±3.24 18.17±4.53 t值 0.109 -2.335 -2.049 -2.135 P 值 0.913 0.023 0.045 0.037

2.2 兩組膝關節功能評價 本組研究對患者進行隨訪至術后1年，其中ORIF組1例患者失訪，失訪率為1.67%（1/60）；術后1年后按照Rasmussen和HSS系統，評價患者膝關節功能；術后1年，兩組患者Rasmussen和HSS評分比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.3 兩組并發癥情況 ARIF組1例患者術后出現患肢深靜脈血栓形成，經介入溶栓后好轉；ORIF組1例患者在手術過程中損傷腓總神經，經4個月對癥治療后康復，兩組患者均未出現骨筋膜室綜合征。

表3 兩組膝關節功能評價（） 分

表3 兩組膝關節功能評價（） 分

ARIF 組（n=30） 27.59±2.64 76.58±14.23 ORIF 組（n=29） 26.75±2.77 74.63±14.51 t值 0.138 0.619 P 值 0.891 0.538

3 討論

脛骨平臺是膝關節的重要組成部分，其周圍結構相當復雜，而脛骨平臺骨折在臨床工作中較為常見，通常多由高處墜落、交通意外、建筑工傷或暴力毆打引起，一般為高能量損傷。因此，對脛骨平臺骨折的治療難度較大，如治療不當則非常容易導致創傷性關節炎、關節僵硬以及關節不穩等不良后果，嚴重影響患者脛骨的功能恢復[6]。脛骨平臺發生骨折后，其后關節面出現凹陷缺損，單位面積內受力欠均勻，受損骨折再生修復不及時，以及局部畸形和周圍韌帶損傷可最終導致創傷性骨關節炎[7-9]。目前普遍認為，當脛骨平臺骨折導致塌陷或移位>1 cm時，均需手術進行治療[10]。采用何種手術方式治療脛骨平臺骨折，使骨折部位科學地解剖復位是治療的關鍵。切開復位內固定術是脛骨平臺骨折的主要治療手段，但近年來隨著微創技術的廣泛應用于臨床，膝關節鏡輔助下經皮內固定術成為治療脛骨平臺骨折的另一重要措施。相關研究顯示，ORIF治療脛骨平臺骨折的有效率不足80%，而ARIF的有效率達到90%左右[11-12]。本科于2009年底開展膝關節鏡下輔助復位內固定治療脛骨平臺骨折的業務，已積累30余例患者的治療經驗，采用回顧性研究的方式，比較了ARIF和ORIF在治療脛骨平臺骨折方面的優缺點。

ORIF技術可通過直接切開膝關節的關節囊，從而獲取更多的手術視野，但通常對膝關節周圍的軟組織、神經以及骨膜產生較大的損傷，術后易發生骨筋膜室綜合征，為患者術后二次打擊。本組研究中，ORIF組1例患者在手術過程中腓總神經受到損傷，而ARIF組患者無此類并發癥出現。除手術所需時間相差無幾外，ARIF技術在切口長度、患者住院時間及傷口愈合時間等方面明顯優于ORIF技術。因此，ARIF技術治療脛骨平臺骨折具有如下優點：（1）膝關節鏡輔助治療為微創手段，在充分暴露手術視野的同時，減少對患肢周圍組織的損傷；（2）手術切口小可有效降低創面炎癥反應，從而使腔內感染的風險減??；（3）與X線輔助下手術治療比較，ARIF技術可通過動態三維探查關節腔內情況；（4）ARIF技術明顯降低骨折部位血管和神經的二次損傷，在保全神經功能的情況下使局部創傷血供豐富，有利于骨折愈合所需營養物質的供應，促進了患者的術后恢復。術后1年，按照Rasmussen和HSS系統，評價患者膝關節功能，ARIF組患者膝關節功能的恢復狀況不亞于ORIF組，說明ARIF技術治療脛骨平臺骨折方面，既保證了骨折部位斷面的解剖復位，真正實現了微創技術使患者傷后膝關節功能得到了有效恢復，同時縮短了手術時間、減少了手術創面并降低了術后并發癥的發生率。ARIF技術通過較小的手術切口、在不損傷關節的情況下，可全面見識關節腔內的損傷變化，無須分離半月板-脛骨的關節囊連接即可完全顯露關節內骨折的塌陷移位情況，減少軟組織的剝離，保護骨折端的血運，保持皮膚的完整性和美觀性，減少組織壞死、感染及骨折不愈合的可能性，避免因周圍軟組織破壞而致的關節不穩、粘連、攣縮，并對關節腔內的損傷及時診斷和處理[6，13-15]。綜上所述，ARIF技術治療脛骨平臺骨折具有良好的效果，值得臨床推廣應用。

[1]趙快平，熊波，成明華.脛骨平臺骨折與膝關節功能關系的研究[J].臨床骨科雜志，2011，14（5）：550-552.

[2]毛玉江.脛骨平臺骨折的診治進展[J].中華創傷骨科雜志，2013，15（4）：345-348.

[3] Schatzker J，McBroom R，Bruce D.The tibial plateau fracture：the Toronto experience 1968-1975[J].Clin Orthop Relat Res，1979（138）：94-104.

[4] Dall’Oca C，Maluta T，Lavini F，et al.Tibial plateau fractures：compared outcomes between ARIF and ORIF[J].Strategies Trauma Limb Reconstr，2012，7（3）：163-175.

[5] Kim Y H，Choi Y，Kim J S.Range of motion of standard and highflexion posterior cruciate-retaining total knee prostheses：a prospective randomized study[J].J Bone Joint Surg Am，2009，91（8）：1874-1881.

[6]楊評山，潘光杰，陳學武.淺析關節鏡輔助下經皮內固定和切開復位內固定治療脛骨平臺骨折的應用價值[J].中國醫師進修雜志，2012，3（35）：15-17.

[7] Blakey C M，Rennison M，Stephen G P，et al.A biomechanical study comparing two fixation methods in depression fractures of the lateral tibial plateau in porcine bone[J].BMC Sports Sci Med Rehabil，2013，5（1）：1-5.

[8]賈宏嶺.鎖定鋼板與雙切口雙鋼板治療脛骨平臺骨折的對比分析[J].中國醫學創新，2013，10（19）：131-132.

[9] Kini S G，Sathappan S S.Role of navigated total knee arthroplasty for acute tibial fractures in the elderly[J].Arch Orthop Trauma Surg，2013，133（8）：1149-1154.

[10]高禮層，秦濤，麻文謙.62例脛骨平臺骨折手術療效影響相關因素分析[J].中國醫師雜志，2013，15（1）：70-72.

[11] Chiu C H，Cheng C Y，Tsai M C，et al.Arthroscopy-assisted reduction of posteromedial tibial plateau fractures with buttress plate and cannulated screw construct[J].Arthroscopy，2013，29（8）：1346-1354.

[12]李建，樊劉偉，謝翼，等.脛骨平臺骨折的微創治療探究[J].中國醫學創新，2012，9（27）：116-117.

[13]索紅軍.關節鏡下微創經皮鋼板固定與改良鋼板固定治療脛骨平臺骨折的比較研究[J].中國醫療器械雜志，2013，37（5）：389-390.

[14]翟云雷，于海洋，崔西龍，等.關節鏡下治療脛骨平臺骨折的體會[J].臨床骨科雜志，2013，16（4）：433-434.

[15] Siegler J，Galissier B，Marcheix P S，et al.Percutaneous fixation of tibial plateau fractures under arthroscopy：a medium term perspective[J].Orthop Traumatol Surg Res，2011，97（1）：44-50.

Objective:To investigate the clinical significance of treatment of tibial plateau fractures under arthroscopy.Method:60 cases of tibial plateau fractures underwent surgical treatment were selected in our hospital from November 2009 to August 2013，they were divided into the arthroscopically assisted fixation group （ARIF） and open reduction and internal fixation group（ORIF）according to the different operation mode，30 cases in each group.The ARIF group was treated with arthroscopy assisted surgery，and the ORIF group was treated with open reduction and internal fixation，the intraoperative and postoperative indicators between the two groups were compared.All patients were followed up，the recovery of patients knee function were compared according to Rasmussen and HSS systems.Result:ARIF patients incision length，length of stay and wound healing time were significantly less than the ORIF group，the differences were statistically significant（P<0.05），after 1 year，the two groups had no statistically significant difference between patients with Rasmussen and HSS score（P>0.05）.Conclusion:ARIF treatment of tibial plateau fractures has well results，worthy of clinical application.

Arthroscopy； Surgery； Tibial Plateau； Fracture

The First People’s Hospital of Kashgar Prefecture，Kashgar 844000，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.10.016

①新疆喀什地區第一人民醫院 新疆 喀什 844000

②哈爾濱雙城市骨傷科醫院

楊化群

2014-01-20） （本文編輯：歐麗）